糖尿病患者糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查問卷 中國健康教育網(wǎng)

1、問卷編號 糖尿病患者糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查問卷您好！中國健康教育中心正在開展我國6省市城鄉(xiāng)糖尿病患者相關(guān)知識和行 為的現(xiàn)狀調(diào)查，目的是了解我國城鄉(xiāng)糖尿病患者健康知識和技能水平，您被選中參加本次調(diào)查。您的參與對我們非常重要， 回答的內(nèi)容將會被嚴(yán)格保密，不會對 個人產(chǎn)生任何不利影響。調(diào)查結(jié)果是評價我國城鄉(xiāng)糖尿病患者健康素養(yǎng)水平、制 定糖尿病健康教育策略和措施的重要依據(jù)。如果您愿意參加本次調(diào)查，請簽名 ，日期。感謝您的支持與配合！調(diào)查員： 調(diào)查日期：質(zhì)控員： 核查日期：請在橫線上填寫，或在相應(yīng)選項的序號上打“V”一、基本情況1.1年齡：周歲1.2性別：男女1.3身高：厘米1.4體重：斤1.5腰圍：厘米1

2、.6您現(xiàn)在或退休前從事的職業(yè):公務(wù)員教師學(xué)生農(nóng)民其他1.7文化程度：不識字或識字很少高中/職高/中專醫(yī)務(wù)人員工人小學(xué)大專/本科其他事業(yè)單位人員其他企業(yè)人員初中碩士及以上1.8婚姻狀況:未婚已婚離婚/喪偶其他1.9您的家庭年收入： 1萬元1萬-3萬元（包括3萬元）3萬-5萬元（包括5萬元） 5萬-10萬元10萬元目前共同居住的人口數(shù)：人二、疾病信息（請您在相應(yīng)選項的序號上打“V” o ）2.1您被確診患有糖尿病時的年齡：周歲。2.2您所患糖尿病的類型： 1型2型其他2.3您平均每月糖尿病的診治費用是：元其中，需要個人承擔(dān)的費用是： 元2.4您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病嗎？有 無不知道2

3、.5您是否曾被診斷患有以下疾?。浚啥噙x）高血壓冠心病高脂血癥腦卒中 糖尿病足糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變無2.6您是如何發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病的？ 擔(dān)心自己患糖尿病，主動檢測 身體不適來就醫(yī) 常規(guī)體檢 看其他疾病時發(fā)現(xiàn)的 以上都不是如果問題2.6您選，則繼續(xù)回答“2.7;”選、，則跳至“3.12.7您當(dāng)時出現(xiàn)了哪些身體不適？（可多選）吃得多喝得多尿量多 短時間內(nèi)體重明顯減輕皮膚瘙癢 反復(fù)泌尿系感染傷口不容易愈合 其他三、知識3.1您認(rèn)為自己對糖尿病的了解程度是：非常了解 比較了解 了解很少不了解3.2您認(rèn)為糖尿病可以治愈嗎？可以治愈不能治愈不知道3.3 2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目標(biāo)是：

4、3.9-7.2mmol/L 8.0-10.0mmol/L 不知道3.4 2型糖尿病患者理想的餐后 2小時血糖控制目標(biāo)是：v 10.0mmol/L v 12.0mmol/L 不知道3.5 2型糖尿病患者理想的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)是：V 5.0%-7.0% 7.0%-9.0%不知道3.6低血糖的表現(xiàn)：V頭暈饑餓難耐3.7高血糖的表現(xiàn)： V口渴 V視物模糊（可多選）V面色蒼白V全身乏力（可多選）V喝得多不知道V心慌V出冷汗不知道V尿量多V感覺疲憊3.8血糖監(jiān)測的意義在于：（可多選）V幫助調(diào)整飲食方案V幫助調(diào)整運動方式和運動量V幫助調(diào)整藥物V監(jiān)測病情變化不知道3.9糖尿病的常見并發(fā)癥有：（可多選）V糖

5、尿病腎病V視網(wǎng)膜病變V糖尿病足V神經(jīng)病變V心血管病變不知道3.10糖尿病的綜合治療包括：（可多選）V心理治療 V飲食治療V運動治療V藥物治療V健康教育 不知道3.11糖尿病的高危人群包括：（可多選）V年齡 45歲 V高血壓患者肥胖人群有家族史的人V 有巨大兒（出生體重 4kg生產(chǎn)史的女性V靜坐生活方式為主的人不知道3.12關(guān)于血糖控制，以下說法錯誤的是：（可多選）V控制血糖，越低越好。V糖尿病監(jiān)測，只需要檢測血糖就夠了。V血糖已經(jīng)控制在正常范圍內(nèi)，就不需要進(jìn)行血糖監(jiān)測和藥物治療了。不知道3.13關(guān)于糖尿病，以下說法錯誤的是：（可多選）V糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。V得了糖尿病，只要服藥

6、就可以了。V雖然確診為糖尿病，如果沒有感覺不舒服，可以不檢查、不治療。不知道3.14 一個食物交換份產(chǎn)生多少千卡的熱量？45千卡V90千卡 150千卡200千卡 不知道3.15關(guān)于糖尿病飲食，以下說法錯誤的是：（可多選）V有些保健品能夠治愈糖尿病。V糖尿病的飲食治療主要是指控制糖或主食的攝入。V只要多吃點降糖藥，就可以不控制飲食了。不知道3.16糖尿病患者運動時應(yīng)注意：（可多選）V根據(jù)身體狀況選擇合適的運動方式V每天堅持運動半小時左右V飯后一小時開始運動V運動強度不宜過大V隨身攜帶糖塊避免發(fā)生低血糖不知道四、行為4.1您控制血糖的措施是：（可多選）飲食控制口服降糖藥注射胰島素運動鍛煉沒有采取措

7、施 4.2您通常多長時間測量一次糖化血紅蛋白？不測量1年1次 半年1次 V 3個月1次 4.3您是否按醫(yī)生的要求定時測量血糖？V能夠按醫(yī)生要求測量 大多數(shù)情況下按醫(yī)生要求測量 根據(jù)自己的感受來決定是否測量血糖4.4您每周體育鍛煉的次數(shù)：不鍛煉 不足2次 V 每周3 5次 V每天4.5您是否注意飲食控制？V比較注意不太注意沒有控制飲食4.6您會使用食物交換份計算每天的食物總量嗎？沒有聽說過會用且常用會用但很少用，計算太麻煩不會使用4.7您的用藥情況是：V按醫(yī)生要求用藥多數(shù)情況下按醫(yī)生要求用藥 病情控制穩(wěn)定時，就停止用藥 根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，自行增加或減少藥物其他4.8您現(xiàn)在吸煙嗎？吸煙以前吸，但現(xiàn)在不吸從不吸4.9您現(xiàn)在飲酒嗎？經(jīng)常飲酒偶爾飲酒不飲酒五、糖尿病信息獲取與處理5.1您一般通過什么渠道了解糖尿病信息？（可多選，不超過 5個）醫(yī)生家人朋友或同事報刊、書籍廣播電視網(wǎng)絡(luò)手機短信其他5.2您對下列來源的糖尿病信息信任嗎？（請在相應(yīng)的格子內(nèi)劃“”信息來源信任比較信任不信任沒用過該信息來源， 無法判斷1醫(yī)生2家人3朋友或同事4報刊、書籍5廣播6電視7網(wǎng)絡(luò)8手機短信5.3您覺得您的糖尿病知識能滿足自身需要嗎？匚已經(jīng)足夠 還需要一些缺乏很多迫切需要了解 5.4在過去12個月