二甲醫(yī)院評(píng)審核心條款任務(wù)分解

1、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則核心條款職能分工第一章 醫(yī)院功能任務(wù)1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【】 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)（）。 （醫(yī)務(wù)科總責(zé)）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。院辦室醫(yī)務(wù)科1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名單（醫(yī)療、護(hù)理）2、現(xiàn)場(chǎng)查看。3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床位的比例。4、醫(yī)院提供性服務(wù)的制度或規(guī)定、相關(guān)科室排班表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危

2、重癥的診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、b超室【】符合“”，并 1、重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含ct、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、b超室【】符合“”，并 1、重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位5%醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%醫(yī)務(wù)科四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料1.4.

3、3.2【c】 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）（創(chuàng)等辦負(fù)總責(zé)） 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。創(chuàng)等辦1、各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（可并入總預(yù)案或部門預(yù)案）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。創(chuàng)等辦、各職能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 總務(wù)科、各職能科室【b】符合“c”，并 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方

4、便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。創(chuàng)等辦【a】符合“b”，并 應(yīng)急預(yù)案版次定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。創(chuàng)等辦六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1.6.4.1【c】 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（） 1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目

5、標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。醫(yī)務(wù)科2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。 醫(yī)務(wù)科3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 醫(yī)務(wù)科（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生

6、命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅stemi）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)務(wù)科三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.3.4.2【c】對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) ）1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科1、重癥病種急診服務(wù)流程（有流程

7、圖）時(shí)限2、急診服務(wù)體系健全、責(zé)任明確3、現(xiàn)場(chǎng)提問2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥械科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)務(wù)科3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。 醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并1、在c制度中體現(xiàn)2、培訓(xùn)記錄3、監(jiān)管記錄1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并 120開通后救治病人情況危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科六、

8、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2.6.1.1【c】患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科1、保障患者合法權(quán)益的制度（患者評(píng)估制度）2、病歷資料-告知同意書、委托書3、現(xiàn)場(chǎng)提問2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并 1

9、、病歷資料2、督導(dǎo)檢查記錄1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1【c】貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）1

10、.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。醫(yī)務(wù)科1、院長(zhǎng)接待日制度 現(xiàn)場(chǎng)查看2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記錄本3、案例分析記錄、培訓(xùn)考試記錄4、投訴管理制度及處理流程（統(tǒng)一醫(yī)務(wù)科管理）5、見4 投訴處理記錄2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務(wù)科3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)務(wù)科4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。醫(yī)務(wù)科5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并1、首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度2、實(shí)地查看3、督導(dǎo)檢查記錄1.實(shí)行“首訴負(fù)

11、責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。醫(yī)務(wù)科2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。醫(yī)務(wù)科3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并 1、會(huì)議記錄2、前后對(duì)比分析記錄，患者滿意度調(diào)查1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

12、3.1.2.1【c】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（） （ 護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。護(hù)理部1.2、查對(duì)制度及流程3、現(xiàn)場(chǎng)提問查看2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。護(hù)理部3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。護(hù)理部【b】符合“c”，并 在查對(duì)制度中體現(xiàn)有

13、規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 護(hù)理部【a】符合“b”，并監(jiān)管記錄1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。護(hù)理部2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1【c】 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（） （質(zhì)控辦負(fù)責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（流程圖）2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

14、表 （手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評(píng)估并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。質(zhì)控辦（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

15、質(zhì)控辦（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。質(zhì)控辦3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。質(zhì)控辦4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控辦【b】符合“c”，并1、手術(shù)室外核查制度（或在c中體現(xiàn)）2、病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。質(zhì)控辦2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。 質(zhì)控辦【a】符合“b”，并監(jiān)管記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)

16、、反饋，有改進(jìn)措施。質(zhì)控辦四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1【c】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（） （感染辦負(fù)責(zé)）1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。感染辦1、培訓(xùn)記錄2、宣教材料、圖示3、監(jiān)管記錄、自查記錄、實(shí)地查看2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。感染辦3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。感染辦【b】符合“c”，并 1、監(jiān)管記錄（體現(xiàn)洗手正確率）2、現(xiàn)場(chǎng)查看1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改

17、進(jìn)措施。感染辦2.洗手正確率90%。感染辦【a】符合“b”，并 督導(dǎo)改進(jìn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。感染辦六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1【c】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（） （質(zhì)控辦負(fù)責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 質(zhì)控辦1、現(xiàn)場(chǎng)提問，報(bào)告記錄（登記本）2、接獲危急值記錄（登記本）3、接獲危急值記錄及病歷資料2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)

18、師報(bào)告，并做好記錄。質(zhì)控辦3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。質(zhì)控辦【b】符合“c”，并實(shí)地查看信息平臺(tái)信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。信息科、質(zhì)控辦【a】符合“b”，并實(shí)地查看信息平臺(tái)有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。信息科、質(zhì)控辦九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1【c】 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（） （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)）

19、1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程2、醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告3、不良事件上報(bào)登記2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年報(bào)告10件。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【b】符合“c”，并 1、2、見醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程3、醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告4、不良事件報(bào)告登記5、現(xiàn)場(chǎng)提問1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年報(bào)告15件

20、。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【a】符合“b”，并 1、信息平臺(tái)2、不良事件上報(bào)登記3、督導(dǎo)改進(jìn)記錄，實(shí)地查看1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.每百張開放床位年報(bào)告20件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1【c】 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)

21、實(shí)行非懲罰制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、2、見醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。 醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并 使用系統(tǒng)報(bào)告；實(shí)地查看激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。信息科、醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。 信息科醫(yī)務(wù)科第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、 醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)

22、行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。 4.3.5.1【】對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 醫(yī)務(wù)科1、實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)管理制度與程序2、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并監(jiān)管分析記錄訪談1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 醫(yī)務(wù)科2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。醫(yī)務(wù)科3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)及更新名單有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)

23、目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 醫(yī)務(wù)科六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.2【c】根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 各手術(shù)科室病歷資料2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。各手術(shù)科室3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。各手術(shù)科室【】符合“”，并監(jiān)管記錄職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

24、醫(yī)務(wù)科【a】符合“b”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 各手術(shù)科室4.6.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.3【c】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） （質(zhì)控辦負(fù)責(zé)）1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 質(zhì)控辦1、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程2、見1及科室自查記錄3、見“醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)”制度4、培訓(xùn)記錄2.將控制“非

25、計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。質(zhì)控辦3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。質(zhì)控辦4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。質(zhì)控辦、護(hù)理部【】符合“”，并監(jiān)管記錄職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。質(zhì)控辦【a】符合“b”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 質(zhì)控辦4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1 【c】 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

26、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（） （icu負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。icu、醫(yī)務(wù)科1、icu規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和技術(shù)規(guī)范2、有icu收住院患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（流程圖）3、評(píng)估表、病歷資料4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程5、培訓(xùn)記錄6、訪談2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。icu、醫(yī)務(wù)科3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。icu、醫(yī)務(wù)科4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。icu、醫(yī)務(wù)科5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 ic

27、u、醫(yī)務(wù)科6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。icu、醫(yī)務(wù)科【b】符合“c”，并 1、2、信息平臺(tái)、病歷資料3、定期自查記錄1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。icu、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。icu、醫(yī)務(wù)科3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綼】符合“b”，并 1、2、質(zhì)控活動(dòng)記錄、信息平臺(tái)、病歷資料2、職能部門監(jiān)管記錄1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。icu、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。 icu、醫(yī)務(wù)科3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。icu、醫(yī)務(wù)科4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技

28、術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1 【】有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）（icu負(fù)責(zé)，感染辦監(jiān)管）1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。icu、感染辦1、實(shí)地查看2、醫(yī)院感染管理規(guī)定3、醫(yī)療廢物管理規(guī)定及措施4、相關(guān)制度及措施5、抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定、病歷資料、專項(xiàng)檢查記錄2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。icu、感染辦3.有醫(yī)療廢物

29、管理相關(guān)規(guī)定及措施。icu、感染辦4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。icu、感染辦5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。icu、醫(yī)務(wù)科、藥械科【】符合“”，并科室自查記錄1.科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。icu、感染辦【】符合“”，并1、監(jiān)管記錄2、對(duì)比分析、改進(jìn)記錄1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。icu、感染辦2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的改進(jìn)成效。icu、感染辦十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗

30、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1【c】抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）（醫(yī)務(wù)科、藥械科負(fù)責(zé)）1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科1、抗菌藥物使用管理組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)（提現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人)，各科室抗菌藥物控制指標(biāo)2、科質(zhì)量管理記錄提現(xiàn)科室控制指標(biāo) （1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。 （3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

31、醫(yī)務(wù)科(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綽】符合“”，并1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制2、簽訂責(zé)任狀 1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 醫(yī)務(wù)科2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)務(wù)科【a】符合“”，并報(bào)送信息登記，可追溯性機(jī)制1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。 醫(yī)務(wù)科2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。醫(yī)務(wù)科4.14.5.7【c】嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）（醫(yī)務(wù)科、藥械科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)

32、師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 醫(yī)務(wù)科、藥械科1、2、見抗菌藥物分細(xì)管理制度3、現(xiàn)場(chǎng)提問2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。醫(yī)務(wù)科、藥械科3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。醫(yī)務(wù)科、藥械科【b】符合“”，并培訓(xùn)考核記錄醫(yī)師、藥師名單權(quán)限1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。 醫(yī)務(wù)科、藥械科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、藥械科3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。醫(yī)務(wù)科、藥械科【a】符合“”，并病歷及處方等資料隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%

33、。 醫(yī)務(wù)科、藥械科十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.16.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1【c】病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（）（病理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管） 1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 病理科1-4、8、病理診斷制度與流程（流程圖）5、會(huì)診制度及記錄6、有記錄7、見報(bào)告記錄單9、會(huì)診制度及記錄10、自查記錄2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)

34、記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。病理科【b】符合“”，并1、c級(jí)相關(guān)記錄，病理報(bào)告單3、監(jiān)管記錄1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 病理科2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。病理科3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科【a】符合“”，并分析與報(bào)告1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。 病理科2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量

35、。病理科十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1【】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（）（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科感染辦監(jiān)管）1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 檢驗(yàn)科1、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度2、血液存放環(huán)境規(guī)定；冰箱溫度、消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看3、三證，現(xiàn)場(chǎng)查看4、血袋保存，銷毀管理制度及記錄5、一次性耗材無害化處理記錄（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記

36、制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。 檢驗(yàn)科（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。檢驗(yàn)科4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗(yàn)科5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。檢驗(yàn)科【b】符合“”，并自查記錄科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。 檢驗(yàn)科【a】符合“”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部

37、門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科4.18.5.2【】對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（）（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血壓，做到準(zhǔn)確無誤。檢驗(yàn)科1、從血庫領(lǐng)出血液時(shí)的核對(duì)制度及流程2、核對(duì)制度（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。(3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。檢驗(yàn)

38、科【b】符合“”，并自查記錄（輸血科、各臨床科室）輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。檢驗(yàn)科【a】符合“”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科4.18.5.5【】有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（） （檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。檢驗(yàn)科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程培訓(xùn)記錄、流程見預(yù)案輸血不良反應(yīng)報(bào)告記錄、病歷資料見預(yù)案及病歷資料輸血科調(diào)查輸血不良反應(yīng)工作記錄加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求病歷資料見現(xiàn)場(chǎng)查看職能部門會(huì)同輸血科評(píng)價(jià)反饋記錄2、不良反應(yīng)調(diào)

39、查記錄3、培訓(xùn)記錄（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如

40、果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。檢驗(yàn)科3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和

41、應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。檢驗(yàn)科4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綽】符合“”，并1、科室自查記錄2、培訓(xùn)記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗(yàn)科【a】符合“”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.2 【】 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿

42、管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）（ 感染辦負(fù)責(zé)）1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 感染辦1、針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃及記錄2、評(píng)估記錄及措施3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)，切口感染率分所來源揚(yáng)中及分析記錄4、對(duì)下呼吸道等部位感染的相關(guān)制度與措施；現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷資料、醫(yī)院感染病例調(diào)查表等2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。感染辦3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。感染辦4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)

43、肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。感染辦5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。感染辦【】符合“”，并 1、自查記錄2、監(jiān)管記錄1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 感染辦2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。感染辦【】符合“”，并 1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位感染控制有效性分析及相關(guān)資料2、信息系統(tǒng)支持1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。感染辦2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、

44、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。感染辦二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類icd-10與手術(shù)操作分類icd-9-cm-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4.23.5.1【c】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分icd-10與手術(shù)操作分icd-9-cm-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）（病案室負(fù)責(zé))1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。病案室1、實(shí)地查看2、編碼人員資質(zhì)證明、操作能力3、培訓(xùn)計(jì)劃2.疾病分類編碼人員

45、有資質(zhì)與技能要求。病案室3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。病案室【b】符合“c”，并 1、培訓(xùn)記錄、實(shí)地查看2、自查記錄1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案室2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 病案室【a】符合“b”，并 1、自查記錄前后對(duì)比2、提問；各專業(yè)常見病和分類與手術(shù)操作分類一覽表3、實(shí)地查看1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。病案室2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。病案室3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。病案室第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)職能分工支撐材料5.

46、3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.1【c】 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）（護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。1、領(lǐng)導(dǎo)小組架構(gòu)圖及職責(zé)2、實(shí)施方案3、培訓(xùn)方案4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)人員、設(shè)備后勤保障服務(wù)制度；見護(hù)理人員績(jī)效考核制度，星級(jí)護(hù)士考評(píng)資料等5、培訓(xùn)記錄2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。 3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。 4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

47、服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%。【b】符合“c”，并 1、責(zé)任制整體護(hù)理模式2、監(jiān)管記錄3、工作記錄、病歷資料4、見績(jī)效考核方案及相關(guān)記錄5、見績(jī)效考核方案及相關(guān)記錄6、提供相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。 3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。 4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。 5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！綼】符合“b”，并 1、效果分析2、滿意度調(diào)查

48、1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理6.1.3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（）。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）【c】1、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1、執(zhí)業(yè)資格證書，相關(guān)規(guī)定2、衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表3、見14、監(jiān)管記錄2、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?/p>

49、，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4、無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【b】符合“c”并1、監(jiān)管記錄2、個(gè)人技術(shù)檔案3、相關(guān)資料1、職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【a】符合“b”并病歷資料、監(jiān)管記錄用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)職能分工

50、支撐材料6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.2【c】 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（） （院辦室負(fù)責(zé)） 1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。院辦室1、“三重一大”文件，院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄，院務(wù)公開相關(guān)資料2、職代會(huì)相關(guān)檔案資料3、相關(guān)文件資料2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中

51、有記載。 院辦室3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。院辦室【b】符合“c”，并 1、實(shí)地查看，公示的方式與渠道，提問2、論證報(bào)告1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。院辦室2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。院辦室【a】符合“b”，并 院務(wù)公開及職代會(huì)相關(guān)資料，征求員工意見資料“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。院辦室6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1【c】 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（） （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)考評(píng)檔案2、崗位職責(zé)匯編3、提問2