2016年一季度護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

1、2016年一季度護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)2016年一季度主編：xxxxx人民醫(yī)院護(hù)理部2016 年第1期 2016 年4月印發(fā)2016年全院護(hù)理質(zhì)控體系皮膚安全導(dǎo)管安全7一季度護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果、檢查范圍與內(nèi)容1、本季度共檢查全院9個(gè)護(hù)理單元，由護(hù)理部6個(gè)質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量考核，分別是藥械管理、安全管理、臨床護(hù)理管理、院內(nèi)感染管理、病區(qū)管理和護(hù)理文件書寫。另外針對(duì)2015年存在 的護(hù)理專業(yè)管理欠缺現(xiàn)象今年組建了 3個(gè)專項(xiàng)管理組分別是靜療管理、傷口管理及導(dǎo)管管理 一季度共檢查內(nèi)容分為：急救及常用藥械的管理、護(hù)理書寫管理、安全管理、院內(nèi)感染管理、 臨床護(hù)理管理中的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況、 危重及一級(jí)護(hù)理病人

2、的管理、 病區(qū)管理、人力資源調(diào)配; 護(hù)理部進(jìn)行了分級(jí)護(hù)理（重點(diǎn)查危重/一級(jí)、圍手術(shù)期護(hù)理）、進(jìn)行節(jié)前護(hù)理安全隱患檢查及護(hù) 理核心制度（如患者使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行、護(hù)理不良事件管理）及崗位職責(zé)的抽查及護(hù)士長(zhǎng) 管理等。2、標(biāo)準(zhǔn)：2016年修訂的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果與分析2016年一季度護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任狀考核及各臨床科室及特殊科室護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)匯總室項(xiàng)目急診 科j內(nèi)一 病區(qū)內(nèi)二 病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù) 室供應(yīng) 室門 診護(hù)士96.695.695.893.898.1長(zhǎng)969685-工77337作優(yōu)質(zhì)99.896.397.396.396.1護(hù)96.597.5-理33337護(hù)理文98.497.198

3、.396.1件94.596.598.5-1 1 書3737寫護(hù)理安97.692.896.694.697.196.8全96.1100100管理737773消毒 隔97.697.697.697.696.離98979797管理77775急 救98.898.399.399.699.697.藥98.598.5-械333775管理病 區(qū) 管 理98.19797.2797.6796.7797.7796.83-滿丿意、 度 調(diào) 查98.999.799.799.499.699.599.5100100平均值98.1197.597.1697.059796.1897.4698.7998.52016年科室質(zhì)量管理考核成

4、績(jī)匯總表科室急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病 區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室門診一季度平均值98.1197.5197.1797.0597.0096.1897.4698.7998.77一月份98.2498.3397.8898.1497.4997.6997.6898.598.5二月份97.996.8896.4996.496.4195.0596.9499.1397.8三月份98.1997.3197.1396.6197.1195.897.7698.75100一季度各科護(hù)理質(zhì)量管理考核平均值99.0098.0097.0096.0095.0094.00（二）質(zhì)控組考核結(jié)果分析一、存在問(wèn)題：1、藥械管理： 本季

5、重點(diǎn)檢查、規(guī)范搶救車管理，急救、常用 藥品管理常規(guī)管理檢查2016年一季度藥械管理督查問(wèn)題匯總主要問(wèn)題分類例數(shù)百分比搶救室均未備心臟按壓板2139.62%搶救藥品器械的使用掌握度不理想1426.42%搶救車未放搶救車管理制度。916.98%搶救車內(nèi)的藥品、物品無(wú)示意圖、及分區(qū)標(biāo)示815.09%搶救物品外儲(chǔ)存容器有積灰11.89%一季度急救藥械管理問(wèn)題分類=搶救室均未備心臟按壓板9, 11,2%8, 15%14, 26%搶救藥品器械的使用掌握度不理想21, 40%搶救車未放搶救車管理制度。搶救車內(nèi)的藥品、物品無(wú)示意圖、 及分區(qū)標(biāo)示S搶救物品外儲(chǔ)存容器有積灰25120.00%202198.11%1

6、480.00%1560.00%10-39.62%40.00%520.00%0.00%0灰積有器 容存儲(chǔ)外品物救搶示標(biāo)區(qū)分 及、圖意示無(wú)品物 、品藥的內(nèi)車救搶。度制理管 車救搶放未車救搶想理不度握掌用 使的械器品藥救搶板壓按 臟心備未均室救搶6.04%981II83.02%100.00%100.00%| 一季度例數(shù)I1百分比累計(jì)百分比整改措施：1、按護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)范做好搶救車管理制度、藥品、物 品無(wú)示意圖、及分區(qū)標(biāo)示的完善。2、各病區(qū)寫申請(qǐng)及時(shí)添加心臟按壓板。3、各病區(qū)加強(qiáng)急救藥品、器械結(jié)合臨床病歷的培訓(xùn)與 學(xué)習(xí)拓展廣度與深度，避免會(huì)背但碰到病歷卻不會(huì)用 的現(xiàn)象。4、搶救車內(nèi)的示意圖標(biāo)示位置盡量做

7、到各個(gè)病區(qū)統(tǒng)一 規(guī)范。5、各科室對(duì)搶救車物品的清潔、保養(yǎng)要及時(shí)督查。下季度主要檢查重點(diǎn)：高危藥品的管理2、護(hù)理文件書寫： 本季度主查護(hù)理書寫中的醫(yī)囑單項(xiàng)目、交班 本、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、評(píng)估單主要問(wèn)題分類例數(shù)百分比累計(jì)百分比交班本有眉欄填寫不全、記錄不符合要求1123.40%23.40%臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行登記1021.28%44.68%轉(zhuǎn)運(yùn)交接單記錄不符合要求817.02%61.70%治療單皮試無(wú)試驗(yàn)結(jié)果612.77%74.47%各類評(píng)估單評(píng)估與措施不符612.77%87.23%醫(yī)囑打印核對(duì)無(wú)連續(xù)性510.64%97.87%藥物醫(yī)囑用法錯(cuò)誤12.13%100.00%季度護(hù)理文件書寫問(wèn)題分類3%13%8,

8、17%I 交班本有眉欄填與不全 、記錄不符合要求 臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行登記I轉(zhuǎn)運(yùn)交接單記錄不符合 要求I治療單皮試無(wú)試驗(yàn)結(jié)果I-各類評(píng)估單評(píng)估與措施 不符藥物醫(yī)囑用法錯(cuò)誤I醫(yī)囑打印核對(duì)無(wú)連續(xù)性6,8一季度護(hù)理文件書寫問(wèn)題分析120.00%求$一 十耒記、全寫u本交100.00%果結(jié)驗(yàn)試無(wú)試療580.00%60.00%符措TL 誤錯(cuò)用醫(yī)藥連Ik如核打40.00%20.00%0.00%I I例數(shù)百分比累計(jì)百分比13原因分析：1、科室培訓(xùn)不到位，護(hù)理人員未有掌握書寫標(biāo)準(zhǔn)；2、護(hù)理人員查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度不到位；3、個(gè)別護(hù)理人員工作仔細(xì)度不夠，較粗心； 整改措施：1、科室進(jìn)行護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，確保人人掌握

9、；2、加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，嚴(yán)格掌握查對(duì)制度、醫(yī) 囑執(zhí)行制度；3、加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理人員監(jiān)控，增強(qiáng)護(hù)理人員工作仔細(xì)度。4、責(zé)任組長(zhǎng)也要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷的監(jiān)控3、臨床護(hù)理管理：本季度重點(diǎn)檢查、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況， 危重及一級(jí)護(hù)理病人的管理、各類評(píng)估與實(shí)際相符率、健 康教育知曉率、輸血管理問(wèn)題分類例數(shù)累積百分比健康宣教不到位（未行多次指導(dǎo)，病人知曉率低）1818.75%危重病人評(píng)估不全面，未能結(jié)合病情綜合評(píng)估1534.38%責(zé)任護(hù)士對(duì)所管床位的病人九知道掌握不到位1347.92%護(hù)理問(wèn)題的確立與實(shí)際有偏差1260.42%實(shí)際輸液滴速與執(zhí)行單記錄不符1272.92%護(hù)理人員對(duì)實(shí)際輸血操作流程掌握不到位12

10、85.42%危重病人護(hù)理措施落實(shí)與記錄及講述不符1095.83%多重耐藥菌病人管理不到位4100.00%一季度臨床護(hù)理問(wèn)題分類15131212000642O864!2111117.92%*60.8775%120.00%.00%0.00%80.00%60.00%40.00%20.00%例數(shù)累積百分比宓率曉導(dǎo)康W整改措施：1、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，加強(qiáng)術(shù)后病人的飲食指導(dǎo)及危 重病人定時(shí)翻身，杜絕提早簽名現(xiàn)象的發(fā)生。2、更換補(bǔ)液后應(yīng)及時(shí)簽名，正確調(diào)節(jié)滴數(shù)，實(shí)際輸液 滴數(shù)應(yīng)與執(zhí)行單相符，確保輸液安全。3、多重耐藥菌病人應(yīng)安置在單獨(dú)病房，門口放置隔離 衣，出院病人的被服應(yīng)用黃色垃圾袋裝置。4、加強(qiáng)入院宣教的

11、力度，平時(shí)多下病房與病人溝通， 提高病人對(duì)床位醫(yī)生和護(hù)士的知曉率， 責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng) 責(zé)任心，多翻閱病人的病歷，掌握病人的動(dòng)態(tài)病情變化。5、各科按臨床用血管理規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)并考核，提高護(hù) 理人員的掌握率。4、安全管理：本季度主查項(xiàng)目：壓瘡管理、輸血查對(duì)制 度、導(dǎo)管安全管理、跌倒墜床管理、不良事件、消防管理。主要存在問(wèn)題：1、護(hù)理人員評(píng)估流于形式，只知道評(píng)估沒(méi)有后續(xù)的護(hù) 理措施及安全管理。2、科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)只關(guān)注各類評(píng)估單，沒(méi)有關(guān) 注護(hù)理人員是否對(duì)患者采取有效的護(hù)理措施。3、警示標(biāo)示沒(méi)有起到警示的作用。4、壓瘡預(yù)防方面護(hù)理人員對(duì)敷料使用及觀察不到位。5、導(dǎo)管評(píng)估單繁瑣，增加護(hù)理人員評(píng)估內(nèi)容。6

12、、壓瘡大于 18 分頻繁評(píng)估。7、輸血后靜脈通道管理不到位。8、腕帶查對(duì)流于形式。整改措施：1、科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)每日查房時(shí)重點(diǎn)關(guān)注護(hù)理措 施落實(shí)到位情況。2、加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人采取有效的護(hù) 理措施。3、警示標(biāo)志懸掛在顯眼的地方。4、通過(guò)院級(jí)組織壓瘡培訓(xùn)，規(guī)范敷料的使用及壓瘡的 管理。5、只要存在i、u、：rn類導(dǎo)管每班做好交接，并評(píng)估 措施落實(shí)是否到位即可。6、壓瘡大于 18 分無(wú)需在評(píng)估及關(guān)注。121086420床跌不良事件7、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)要對(duì)輸血患者加強(qiáng)管理，并嚴(yán)格 執(zhí)行輸血查對(duì)制度，對(duì)有疑問(wèn)的通路請(qǐng)盡早拔除。項(xiàng)目項(xiàng)數(shù)百分比累積百分比壓瘡管理1237.50%37.50

13、%跌倒墜床928.13%65.63%不良事件618.75%84.38%導(dǎo)管管理26.25%90.63%查對(duì)制度26.25%96.88%消防管理13.13%100.00%8 科室時(shí)時(shí)督導(dǎo)查對(duì)制度的落實(shí)，希望在強(qiáng)化的基礎(chǔ) 上養(yǎng)成自身習(xí)慣。14II項(xiàng)數(shù)I|百分比壓瘡度理理導(dǎo)消查累積百分比由上圖看出：第一季度壓瘡管理、跌倒墜床管理出現(xiàn)問(wèn) 題較多，是第二季度護(hù)理安全管理存在問(wèn)題較多的幾個(gè)方面，也是第二季度護(hù)理安全管理改進(jìn)的重 點(diǎn)，在第二季度將加大上述問(wèn)題的質(zhì)控力度。5、病區(qū)管理：本季度主查護(hù)士?jī)x容儀表，病區(qū)質(zhì)量管理，各類登記記錄本，儀容儀表、人力資源管理及在職培訓(xùn) 等項(xiàng)目2016年一季度病區(qū)管理督查問(wèn)題

14、匯總問(wèn)題分類例數(shù)累積百 分比護(hù)理人員對(duì)護(hù)理部及科內(nèi)人力資源 調(diào)配方案知曉率低2025.32%帶教計(jì)劃及在職培訓(xùn)手冊(cè)不及時(shí)1544.30%病區(qū)日常清潔整理不到位1360.76%晨、晚間護(hù)理及終末處理不及時(shí)到 位。1073.42%病房床頭卡使用不規(guī)范1086.08%護(hù)理人員儀容儀表不符合要求896.20%護(hù)士長(zhǎng)半月常規(guī)督查不到位3100.00%ii2016年一季度病區(qū)管理督查問(wèn)題匯總圖表總結(jié)：一季度檢查問(wèn)題通過(guò)跟蹤督察大多已改善， 主要存 在問(wèn)題為科內(nèi)護(hù)理人員對(duì)人力資源方案掌握不全， 帶教計(jì) 劃及在職培訓(xùn)手冊(cè)完善不及時(shí)如上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士評(píng) 價(jià)，個(gè)案查房不及時(shí)等，在下個(gè)季度繼續(xù)跟蹤督察人力資 源管

15、理和在職培訓(xùn)。原因分析：1、培訓(xùn)手段比較單一，結(jié)合事例不夠全面，護(hù)理人員印象不夠深刻。2、科室護(hù)理人員未真正樹立以制度規(guī)范及約束自己的 意識(shí)，處于制度與實(shí)際工作相剝離。3、科室日常管理比較松懈，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)得到遏 制，不良習(xí)慣由此養(yǎng)成。4、護(hù)理人員對(duì)如何綜合有效的進(jìn)行護(hù)理評(píng)估缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后的自我學(xué)習(xí)不夠深入，科室管理者的指導(dǎo)有欠缺。5、科室?guī)Ы烫幱跍蟋F(xiàn)象，低年資護(hù)理人員大多處于自學(xué)狀態(tài)，沒(méi)有很好的帶教支持。整改措施：1、加強(qiáng)護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)，規(guī)范我院的護(hù)理帶教行為 一制 定帶教管理制度一進(jìn)行帶教老師培訓(xùn)一制定明確的帶 教目標(biāo)。6、消毒隔離管理：本季度主查項(xiàng)目：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物 品、使

16、用中的醫(yī)療物品、物品管理、一次性物品、被服及 其他用物、消毒隔離監(jiān)測(cè)、新生兒沐浴間檢查結(jié)果：本次共抽查6個(gè)護(hù)理單元，抽查無(wú)菌物品141 件，合格率98.6% ；檢查各科室使用中浸泡消毒液合格率 95.5% ;檢查醫(yī)療垃圾的分類情況合格率100% ;檢查了各科室一次性物品使用后的處置合格率95.94%。職業(yè)防護(hù)執(zhí)行率100%。手衛(wèi)生執(zhí)行率30.3%。2016年一季度消毒隔離制度督查問(wèn)題匯總表督查問(wèn)題分類例數(shù)百分比護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行率低1030.30%護(hù)理器具清潔不到位現(xiàn)象721.21%各區(qū)域管理規(guī)范護(hù)理人員執(zhí)行不到位618.18%消毒液浸泡物品不規(guī)范39.09%手消毒液過(guò)期26.06%抽吸藥液

17、的針筒使用及處理不及時(shí)26.06%備用的無(wú)菌物品有過(guò)期現(xiàn)象26.06%無(wú)菌物品存放不符合要求13.03%1門護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行率低一季度消毒隔離督查問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理器具清潔不到位現(xiàn)象2, 6%、2 6!-2%-i_- “in各區(qū)域管理規(guī)范護(hù)理人員執(zhí)行不到位| 10, 31%口消毒液浸泡物品不規(guī)范2, 6%w手消毒液過(guò)期n抽吸藥液的針筒使用及處理不及時(shí)備用的無(wú)菌物品有過(guò)期現(xiàn)象6, 18% 7, 21%口無(wú)菌物品存放不符合要求原因分析：1、護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性意識(shí)不強(qiáng)，只著重于日常護(hù)理及治療工作；2、責(zé)任人對(duì)自己一天的工作沒(méi)有整體的安排，工作缺 乏細(xì)致性，怎么省事怎么做；3、護(hù)士長(zhǎng)督查力度不夠。

18、整改措施：1、科內(nèi)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，使大家知曉手衛(wèi)生的重要 性，平時(shí)養(yǎng)成好的衛(wèi)生習(xí)慣。2、科內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)理人員按規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)護(hù) 理操作。3、定期檢查各類消毒物品、無(wú)菌物品有效期。4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室管理，責(zé)任到人，平時(shí)加強(qiáng)檢查力度 下季度督查重點(diǎn)： 手衛(wèi)生、科室護(hù)理器具的日常管理及執(zhí) 行情況。7、靜療管理組：本季度主查項(xiàng)目：靜脈輸液治療護(hù)理安 全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 特殊藥物警示標(biāo)識(shí)的使用、 輸液設(shè)備新人員 使用培訓(xùn)。問(wèn)題反饋：1、靜脈輸液治療護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較到位如對(duì)中成藥、 心血管藥物、 老年、小兒患者護(hù)理人員都能較警惕與小號(hào) 針尖、防病人調(diào)快輸液速度， 但在指導(dǎo)宣教上有滯后， 病 人有時(shí)

19、不理解，甚至不配合。2、特殊藥物警示標(biāo)示能及時(shí)使用。3、對(duì)部分科室新輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行相關(guān)輸液設(shè)備的使用考核 發(fā)現(xiàn)，對(duì)設(shè)備的使用知其然， 但不知其所以然。 特別是參 數(shù)調(diào)節(jié)、輸液泵的補(bǔ)償機(jī)制， 帶教時(shí)的指導(dǎo)不能讓新人員 真正能掌握。4、護(hù)理人員對(duì)輸液港使用及維護(hù)知識(shí)掌握度差。5、特殊的靜脈治療措施交接不到位：如靜脈留置針使用 不暢未及時(shí)更換且未注明置入時(shí)間， 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血跡、 貼 膜出現(xiàn)卷邊、穿刺針導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血未及時(shí)更換； 整改措施：1、靜脈輸液治療護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較到位但在指導(dǎo)宣教 上有滯后， 病人有時(shí)不理解， 甚至不配合現(xiàn)象我們要及時(shí) 到位的溝通， 對(duì)個(gè)別不配合的要注意自我的安全保護(hù)， 防 止不

20、必要的糾紛。2、4 月上旬進(jìn)行全院護(hù)理操作老師及護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)輸液設(shè) 備的使用培訓(xùn)，并在 4 月中旬進(jìn)行實(shí)際考核做到實(shí)處。8、皮膚安全管理：本季度主要督查護(hù)理人員對(duì)住院病人 壓瘡評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理措施的落實(shí)及出現(xiàn)壓瘡后的判斷及 處理。存在問(wèn)題：1、護(hù)理人員對(duì) Braden 評(píng)估表尤其細(xì)化表未掌握2、新入院患者的壓瘡評(píng)分與實(shí)際病情結(jié)合有待進(jìn)一步提 高。3、住院患者病情變化后的壓瘡評(píng)分有與實(shí)際不符現(xiàn)象， 尤其手 術(shù)后的病人。4、尿失禁及低蛋白血癥的患者的護(hù)理仍有不到位現(xiàn)象。5、對(duì)患者及家屬的宣教有時(shí)有應(yīng)付性的成分在，未能將 為何要翻身、 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等措施講解清楚， 爭(zhēng)取患者及家屬 的配合。整改措施：1、繼

21、續(xù)跟蹤督查 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ,及時(shí)予以指正。2、將督查結(jié)果在護(hù)理質(zhì)控會(huì)議上反饋，要求各科護(hù)士長(zhǎng) 在科內(nèi)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對(duì)壓瘡評(píng)分的及時(shí)性， 對(duì)壓瘡護(hù)理指 導(dǎo)必須到位。3、加強(qiáng)科室壓瘡評(píng)分與實(shí)際情況符合性的督查。4、下季度檢查考核中將重點(diǎn)考核壓瘡評(píng)分與病人實(shí)際相 符。5.借助皮膚護(hù)理?？菩〗M活動(dòng)之力，繼續(xù)加強(qiáng)壓瘡管 理效果，盡最大可能避免院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。9、導(dǎo)管安全管理：本季度主要督查使用中的各類導(dǎo)管 的正確評(píng)估與記錄、妥善固定的落實(shí)情況及導(dǎo)管護(hù)理 的意外情況處置流程的掌握度。存在問(wèn)題：1、管道評(píng)估無(wú)護(hù)士簽名；2、宣教指導(dǎo)不到位；3、患者出現(xiàn)導(dǎo)管意外事件處理能力欠缺，如尿道醫(yī)源 性損傷等原因分析：1

22、、護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) ，預(yù)判性較差2、管道理論知識(shí)欠缺，臨床護(hù)理3、個(gè)別護(hù)理人員仔細(xì)度不夠，易遺漏整改措施： 1、負(fù)責(zé)人將對(duì)管道小組成員進(jìn)行再培訓(xùn)，知曉導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估的主要目的、頻次等；2、各科室管道小組成員要積極發(fā)揮作用，對(duì)科室管道管 理進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，幫助護(hù)理人員樹立風(fēng)險(xiǎn)意 識(shí)；3、加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，提高工作仔細(xì)度。10、核心制度執(zhí)行情況：本季度主要督查了身份識(shí)別 制度、安全輸血管理制度、護(hù)理不良事件管理制度、 跌倒/墜床防范管理制度、壓瘡管理制度、危機(jī)值管理2016年一季度護(hù)理核心制度執(zhí)行情況督查反饋表問(wèn)題人次累積 百分比門診患者輸液及更換補(bǔ)液身份識(shí)別 不到位3124.22%壓瘡

23、評(píng)估及有效護(hù)理知識(shí)掌握不到 位2039.84%住院患者壓瘡評(píng)估分值與實(shí)際不符1853.91%護(hù)理不良事件分級(jí)及規(guī)范的上報(bào)記錄掌握不到位1666.41%護(hù)理人員對(duì)安全輸血流程及記錄要求掌握不到位1578.13%跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估頻次及 預(yù)防措施不到位1085.94%住院患者腕帶佩戴不到位791.41%危機(jī)值報(bào)告流程及記錄不到位696.09%壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施不到位5100.00%季度核心制度落實(shí)督查問(wèn)題匯總級(jí)壓護(hù)評(píng)估護(hù) 及有效住院患住院患險(xiǎn)患事/良程及告流 .值報(bào)告高風(fēng) J值高 危壓安全輸高險(xiǎn) 八墜床高 跌倒匚二|人次亠累積百分比壓原因分析：1、科室日常護(hù)理工作存在規(guī)范制度與實(shí)際工作脫

24、節(jié)現(xiàn) 象；2、部分科室對(duì)臨床所需掌握的制度、規(guī)范及護(hù)理專科 知識(shí)等僅依賴于護(hù)理部培訓(xùn)現(xiàn)象；3、護(hù)理人員未真正意義上了解核心制度的意義。4、培訓(xùn)手段比較單一，結(jié)合事例不夠全面，護(hù)理人員 印象不夠深刻。5、科室日常管理比較松懈，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)得到遏 制，不良習(xí)慣由此養(yǎng)成。6、護(hù)理人員對(duì)如何綜合有效的進(jìn)行護(hù)理評(píng)估缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后的自我學(xué)習(xí)不夠深入，科室管理者的指導(dǎo)有欠缺 整改措施：1、繼續(xù)加強(qiáng)核心制度的督查，利用護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)反饋督查 結(jié)果，指出問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)督查方法（注重日常工作中 工作流程的落實(shí)，切實(shí)利用好交接班、重點(diǎn)病人及重點(diǎn)環(huán) 節(jié)的管理節(jié)點(diǎn)，及時(shí)反饋及討論整改措施及要求，不要讓 護(hù)士?jī)H

25、停留在會(huì)背誦的階段，要會(huì)用制度規(guī)范及管理自 己。2、按計(jì)劃4月份進(jìn)行護(hù)理核心制度的重新培訓(xùn)與考核。3、科室對(duì)護(hù)理部培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)掌握落實(shí)情況，根 據(jù)結(jié)果制定科室再次培訓(xùn)及督查計(jì)劃，確保培訓(xùn)效果。4、繼續(xù)加強(qiáng)科室護(hù)理工作的日常督查考核，將其成績(jī) 與績(jī)效緊密結(jié)合，樹立科室團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)。5、建立護(hù)士對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作評(píng)估機(jī)制并將評(píng)估分值納入 護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效分值，促成護(hù)士長(zhǎng)自我及科室管理的嚴(yán)謹(jǐn)性。11、護(hù)理不良事件管理:事件類型累計(jì)數(shù)急診科內(nèi)一 病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)科病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室門 倒/墜床4021010000用藥錯(cuò)誤1100000000院內(nèi)壓瘡3011100000針

26、刺傷3030000000皮膚損傷1001000000導(dǎo)管脫落1010000000藥物外滲1000000100手術(shù)患者非計(jì)劃性下床1000100000咬碎體溫表1000100000醫(yī)源性尿道損傷1010000000器械包內(nèi)器械數(shù)不符10000000102016年一季度護(hù)理不良事件分類圖1,6%1,6%1,6%1,6%1,6%1,6%1,6%4, 21%3, 16%1, 5%3, 16%廠跌倒/墜床 廠用藥錯(cuò)誤-院內(nèi)壓瘡 n針刺傷 二皮膚損傷-導(dǎo)管脫落n藥物外滲手術(shù)患者非計(jì)劃性下床咬碎體溫表-醫(yī)源性尿道損傷-器械包內(nèi)器械數(shù)不符422016年 一季度護(hù)理不良事件分布圖系列12015 (4) -201

27、6年(1)護(hù)理不良事件對(duì)比圖086420864021100. 11I I I墜藥錯(cuò)院內(nèi)壓化膚010101 01 201813 2015年四季度例數(shù)1 2016年 一季度例數(shù)傷損損皮八導(dǎo)戸藥：劃二碎者非患者、心、落外滲物外性二體尿道械數(shù)外計(jì) 者非咬源性包內(nèi)器擅 廣器1十汩表+口傷用+旳侑數(shù) 下皿、朋、M撞、例尿道械數(shù)外出累計(jì)內(nèi)：擅門械二/病、心院住201年 一季度護(hù)理不良事件分類圖.54.53.52.51.5O4 3 2 10120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%從表中反應(yīng)跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡及針刺傷是較為高發(fā)的管理因素不良事件，也是下季度將持續(xù)跟

28、進(jìn)督查項(xiàng)目。 護(hù)理部組織 了全院護(hù)理人員進(jìn)行了所有的不良事件的討論會(huì)， 明確整 改要求。環(huán)境設(shè)施因素護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者管理不到位地面潮濕夜間未開啟地?zé)粜路?、年輕護(hù)士的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不及時(shí)部分走廊、衛(wèi)生間無(wú) 扶手獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善預(yù)防措施不病情觀座便器等輔個(gè)性不愿安全指患者本身N無(wú)家屬住院病人跌倒原因分析護(hù)理人員因素病人及家屬因素管理方面環(huán)境設(shè)施方面護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日未能正確使動(dòng)態(tài)評(píng)估f氣墊床器具1/F1-1/、床欄配7后勤營(yíng)/設(shè)施營(yíng)養(yǎng)低于 患者年老、體弱病-人病人自 身疾病院 內(nèi) 壓 瘡 原 因 分 析1、護(hù)理人員違反操作規(guī)范，如針帽回套，用手抓感染性 廢物；2、護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)淡漠，僥幸心理；

29、3、操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足，注意力不集中致針刺4、護(hù)理人員對(duì)于銳器不能做到及時(shí)處置；5、護(hù)理人員補(bǔ)液前會(huì)對(duì)輸液頭皮針連接口進(jìn)行旋緊的處 置，使連接口過(guò)于緊密，徒手不易分離。環(huán)境因素：1、病人周轉(zhuǎn)快，工作量大；2、護(hù)士人力資源不足，護(hù)士追求速度；3、護(hù)理人員更換工作環(huán)境，對(duì)新環(huán)境的物品、處置流程 不熟悉；4、治療車上未配置銳器。機(jī)制因素：1、護(hù)理操作規(guī)范不嚴(yán)格監(jiān)管；2、新職工帶教不嚴(yán)謹(jǐn)， 臨床帶教老師重視護(hù)理技術(shù)教育， 忽視職業(yè)安全教育。護(hù)理器具因素：1、輸液器頭皮針連接處連接過(guò)于緊密。整改措施：1、進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)：科室組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn) 行職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)講座， 強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)防護(hù)知

30、識(shí)的學(xué) 習(xí)和運(yùn)用，并對(duì)內(nèi)容組織考試，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)評(píng)價(jià)掌握情況。2、 臨床帶教中貫穿針刺傷防護(hù)知識(shí)的傳授與講解：護(hù)士 長(zhǎng)、臨床帶教老師可結(jié)合臨床護(hù)理工作，講解采血、注射、 輸液等護(hù)理技術(shù)的操作規(guī)程；講解如何在進(jìn)行這些操作中 做好自我防護(hù)，女口：易發(fā)生針刺傷的操作及環(huán)節(jié)、針刺傷 的預(yù)防及補(bǔ)救措施、針刺傷的危害及避免將污染的針頭套 回針帽，針頭用過(guò)后要及時(shí)處理、不要亂放，處理針頭時(shí) 要精力集中，將用過(guò)的針頭丟棄于耐刺的容器中等，將此 納入科室等級(jí)培訓(xùn)考核內(nèi)容中。3、嚴(yán)格安全操作規(guī)程，規(guī)范操作行為：針刺傷多發(fā)生在 病房和處置室，在時(shí)間上多發(fā)生在白班，而且主要是在工 作較忙時(shí)發(fā)生。因此增加操作示范，提高操

31、作技術(shù)的熟練 程度至關(guān)重要。4、同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的基本功訓(xùn)練，提高她們的操作 技能和熟練程度，對(duì)降低針刺傷發(fā)生率，減少職業(yè)性感染， 保證各層護(hù)理人員的職業(yè)安全，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查。5、科室規(guī)定在治療車上放置銳器盒，及時(shí)處置針尖。6、護(hù)理人員在陌生或新的操作環(huán)境下執(zhí)行操作，應(yīng)有帶 教老師帶教。7、科室準(zhǔn)備如小海綿等防針刺的物品。12、滿意度調(diào)查：2016年一季度各護(hù)理單元滿意度調(diào)查匯總表科室急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病 區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室一季度平均值98.9099.7099.7099.4099.6099.5099.50100.00一月份99.199.110099.199.410099.

32、4100二月份97.910099.199.710099.1100100三月份99.710010099.499.499.499.11001-3月份滿意度調(diào)查表?yè)P(yáng)名單:一季度滿意度調(diào)查成績(jī)100.20100.0099.8099.6099.4099.2099.0098.8098.6098.40內(nèi)病區(qū)病 /病 創(chuàng)手術(shù)室2016年 一季度滿意度問(wèn)題分類表nung0765432AU1120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%匸二I 一般例數(shù)+累積百分比用潔 介紹 - 境整川介尸作 護(hù)環(huán)境和院規(guī)人員操作 病區(qū)者對(duì)護(hù) 患者士護(hù)士能 教技識(shí)宣關(guān)知識(shí)患I關(guān)士對(duì)患扌者對(duì)咨

33、詢,患者庶;對(duì)巡視術(shù)丿患、息查服務(wù)評(píng)價(jià)98.20原因分析:1、護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差，未將服務(wù)意識(shí)貫穿到各 類工作中；2、科室日常督查不到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)指出；3、部分科室進(jìn)出病人頻繁，尤其上午未能很好的做好 相應(yīng)的出入院指導(dǎo)；4、新進(jìn)護(hù)理人員增多。整改措施：1、科室加強(qiáng)日常督查強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意識(shí)。2、聯(lián)合后勤科召開后勤人員會(huì)議，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境日常 化管理；3、切實(shí)落實(shí)病區(qū)環(huán)境護(hù)士長(zhǎng)及后勤雙重管理，將考核 成績(jī)與護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效掛鉤；4、增加與醫(yī)生的溝通，改進(jìn)出院辦理流程，減少隨意 性出院；5、增加新護(hù)理人員日常操作動(dòng)手機(jī)會(huì)。13、護(hù)士長(zhǎng)管理一季度護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量考核成績(jī)圖表100.095.090

34、.085.080.075.0 96.7 96.0 95.70 95.80 96.0098.20 93.80Z* 85.00 一季度平均值存在問(wèn)題：1、科室各類在職培訓(xùn)停留在傳統(tǒng)的管理觀念中，缺乏系 統(tǒng)的計(jì)劃、培訓(xùn)、考核程序；2、科室?guī)Ы倘狈θ娴脑u(píng)估及計(jì)劃，帶教考核流于形式 導(dǎo)致帶教質(zhì)量沒(méi)有改善；3、科室二級(jí)質(zhì)控未切實(shí)有效進(jìn)行，護(hù)理部六大質(zhì)控但有 大部分的科室仍只有四大質(zhì)控內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控也不能抓 住重點(diǎn)，科室的質(zhì)控會(huì)議對(duì)科室共性及重復(fù)問(wèn)題不能達(dá)到 持續(xù)改進(jìn)；對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量考核不能真正的體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰 差;4、科室對(duì)存在問(wèn)題整改不及時(shí)，超過(guò) 10天的期限；5、護(hù)士長(zhǎng)在人力資源調(diào)配缺乏科學(xué)安排，甚至出現(xiàn)人員 搭配不合理現(xiàn)象。原因分析：7、 科室日常