乳腺癌診療規(guī)范（指南）

1、乳 腺 癌 診 治 指 南中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺疾病診治中心 2 0 1 1年 前言 乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害廣大婦女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌診治指南，受到全院臨床醫(yī)生的好評(píng)，成為日常診治工作的重要參考資料。2009年結(jié)合我國(guó)婦女乳腺癌特點(diǎn)及診治現(xiàn)狀，以及三甲醫(yī)院面臨的有關(guān)問題，對(duì)2008年指南個(gè)別內(nèi)容進(jìn)行了修改并增加了內(nèi)容，制定出2009年乳腺癌臨床診治指南。兩年來乳腺癌轉(zhuǎn)化性研究及前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)收獲了許多重要發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)、外乳腺癌診治水平不斷提高。指南必需緊跟時(shí)代發(fā)展，不斷更新，與時(shí)俱進(jìn)，故再次更新，充分體現(xiàn)規(guī)范化和個(gè)體化乳腺疾病診治中心 20

2、11年 目錄一乳腺癌診斷流程 1二乳腺癌治療流程 6三乳腺癌治療后隨診 10四早期乳腺癌保乳綜合治療指南 10五乳腺癌放射治療指南 14六乳腺癌術(shù)后輔助全身治療指南 20七乳腺癌新輔助化療指南 21八乳腺癌規(guī)范化綜合治療中即刻乳房修復(fù)重建技術(shù)24九美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ajcc）乳腺癌tnm分期30十乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（bi-rads分類）35十一 絕經(jīng)的定義 一、乳腺癌診斷流程（一）臨床乳腺檢查有異常乳腺腫塊乳腺腫塊良性隨訪或切除細(xì)針穿刺不能確定切除活檢35歲惡性治療乳腺超聲病人年齡良性傾向隨診囊性或 囊實(shí)性腫塊乳腺鉬靶乳腺超聲可疑惡性細(xì)針穿刺或穿刺活檢35歲良性表現(xiàn)切除或每半年復(fù)查與臨床

3、一致隨診實(shí)性腫塊良性可疑針吸或核芯與臨床不一致手術(shù)活檢或惡性針穿刺活檢1惡性治療 （二）臨床乳腺檢查有異常非對(duì)稱性腺體增厚或有結(jié)節(jié)腺體厚或結(jié)節(jié)35歲乳腺超聲，根據(jù)可疑程度決定是否需要鉬靶 根據(jù)bi-rads 分類決定處理方案（同下）bi-rads 1、2類（良性）常規(guī)隨訪病人年齡穩(wěn)定35歲乳腺鉬靶與乳腺超聲bi-rads 3類（可能良性）短間隔隨訪若病人焦慮，可活檢病灶進(jìn)展活檢活檢細(xì)針穿刺良性 隨訪bi-rads 4、5類（可疑惡性）核芯針穿刺2手術(shù)切除惡性 治療（三）臨床乳腺檢查有異常乳頭溢液3乳頭溢液 雙側(cè)乳汁樣內(nèi)分泌性或妊娠惡性治療非自發(fā)性細(xì)胞學(xué)涂片無占位 觀察(單或多孔)良性或不能確定

4、乳管鏡檢查良性占位 導(dǎo)管解剖惡性占位 治療細(xì)胞學(xué)涂片惡性治療自發(fā)性單側(cè)良性或不能確定導(dǎo)管造影或乳管鏡同下單孔良性導(dǎo)管解剖漿液性bi-rads 1、2、3類導(dǎo)管造影或乳管鏡或血性雙側(cè)鉬靶惡性治療bi-rads 4、5類癌不能確定癌能確定治療（四）臨床乳腺檢查有異常皮膚異常乳腺皮膚異常良性 隨診橘皮樣改變bi-rads 1、2、3類可皮膚活檢和/或無異?；蛄夹匀橄俳M織核芯針穿刺活檢紅斑惡性治療雙側(cè)乳腺鉬靶超聲乳頭糜爛影像引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢良性手術(shù)切除或真空輔助旋切皮膚脫皮bi-rads 4、5類核芯針穿刺活檢惡性治療可疑惡性濕疹切除活檢良性隨診4 （五）臨床乳腺檢查無異常 由乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)的觸診陰性

5、乳腺病灶鉬靶發(fā)現(xiàn)的觸診陰性乳腺病灶與以往結(jié)節(jié)鉬靶片bi-rads 1、2類常規(guī)隨訪比較（良性）鈣化做加壓bi-rads 3類短間隔隨訪病灶穩(wěn)定 隨診結(jié)構(gòu)放大像（可能良性）病人焦慮者可活檢病灶進(jìn)展 影像引導(dǎo)下活檢紊亂若為影像引導(dǎo)下細(xì)針活檢良性且與影像一致隨診局部腫塊型bi-rads 4、5類核芯活檢良性且與影像不一致切除活檢致密可乳腺（可疑惡性）惡性治療超聲切除活檢5二、乳腺癌治療流程（一）臨床i與ii期乳腺癌手術(shù)治療流程i期(tin0m0)iia期(t2n0m0)術(shù)前常規(guī)檢查胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標(biāo)志物(cea/ca125/ca153)切除活檢良性乳房手術(shù)保乳根治性手術(shù)術(shù)后病理檢查病

6、理類型分級(jí)脈管瘤拴淋巴結(jié)狀態(tài)erprc-erbb2保乳者需檢查切緣+放療乳房切除手術(shù)癌即刻乳房再造穿刺活檢腋窩手術(shù)alnd 腋窩放療(+)良性slnb(-)iia期(t0n1m0)iib期(tin1m0)(t2n1m0)(t3n0m0)術(shù)前常規(guī)檢查胸片或胸ct腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標(biāo)志物(cea/ca125/ca153)穿刺活檢或切除活檢良性癌腋淋巴結(jié)隨診，必要時(shí)活檢保乳根治手術(shù)+放療改良根治術(shù)即刻乳房再造術(shù)后病理檢查病理類型分級(jí)脈管瘤拴淋巴結(jié)狀態(tài)erprc-erbb2保乳者需檢查切緣注：alnd 腋窩淋巴結(jié)清掃；slnb 前哨淋巴結(jié)活檢；er 雌激素受體；pr 孕激素受體。（二）臨床i

7、與ii期乳腺癌手術(shù)后輔助治療流程淋巴結(jié)陰性er pr(+)、高分化、是內(nèi)分泌治療5年（芳香化酶抑制劑）腫瘤2cm、c-erbb2(-)且絕經(jīng)后否化療后內(nèi)分泌治療5年（tam或芳香化酶抑制劑）er(-) pr(-)輔助化療（cmf/caf/cef/ac/ec方案）淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移輔助化療（cmf/caf/cef/ac/ec/act三周或劑量密集方案/t ac方案）c-erbb2(+)，可考慮赫賽汀治療可考慮放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)內(nèi)分泌治療淋巴結(jié)4-9個(gè)轉(zhuǎn)移輔助化療（caf或act或ta或tac方案）c-erbb2(+) 可考慮赫賽汀治

8、療放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)淋巴結(jié)10個(gè)轉(zhuǎn)移輔助化療（caf或act三周或劑量密集方案或ta方案）c-erbb2(+) 可考慮赫賽汀治療放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)7（三）臨床iii期乳腺癌治療流程iii期(t0n2m0)(t1n2m0)(t2n2m0)(t3n1m0)(t3n2m0)(t4任意nm0)(任意t n3m0)術(shù)前常規(guī)檢查胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標(biāo)志物(cea/ca125/ca153)骨掃描穿刺活檢證實(shí)為癌可手術(shù)保乳+放療繼續(xù)原方案化療赫賽汀(c-ebb2+)er(

9、+)和/或pr(+)，內(nèi)分泌治療5年接受改良根治術(shù)者，若化療前腫瘤分期達(dá)到放療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后放療新輔助化療3-4周期（跟據(jù)病理結(jié)果選擇化療方案）cr或近c(diǎn)r改良根治術(shù)不可手術(shù)腫瘤殘留可手術(shù)改良根治術(shù)調(diào)整化療方案赫賽?。╟-ebb2+）er(+)和/或pr(+)，內(nèi)分泌治療5年若化療前腫瘤達(dá)放療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后放療不可手術(shù)調(diào)整治療方案化療內(nèi)分泌治療赫賽汀（c-ebb2+），治療后可手術(shù)者行手術(shù)切除術(shù)后再進(jìn)行全身治療（四）臨床iv期乳腺癌治療流程iv期m1任何t n血常規(guī)肝、腎功胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標(biāo)志物骨掃描轉(zhuǎn)移部位ct或mripet（必要時(shí)）原發(fā)腫瘤核芯組織活檢有條件時(shí)轉(zhuǎn)移灶組織取材病理診斷

10、病理類型分級(jí)脈管瘤栓erprc-erbb2化療內(nèi)分泌治療靶向治療放療手術(shù)9三、乳腺癌治療后隨診1 臨床體檢：每4-6個(gè)月一次，共兩年；每6個(gè)月一次，共3年；其后每一年一次。2 乳腺超聲：每6個(gè)月一次。3 乳腺x線：每年一次。4 胸片：每年一次。5 腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。6 對(duì)存在腋窩淋巴結(jié)4個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行（基線）骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。7 血常規(guī)，血生化、乳腺癌標(biāo)志物（包括：cea、ca125、ca153）每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。8. 應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。四、早期乳腺癌保乳綜合治療指南（一）保乳手術(shù)

11、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)1. 單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實(shí)為癌）2. 腫塊 3cm（對(duì)35cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術(shù)，或先行新輔助化療后再酌情）。3. 病灶位于乳暈區(qū)以外的部位4. 中央型病灶保乳時(shí)應(yīng)將乳頭乳暈復(fù)合體一并切除，可利用整形外科技術(shù)修復(fù)；現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)尚不支持保留乳頭乳暈復(fù)合體的手術(shù)在前瞻性臨床試驗(yàn)之外用于乳腺癌的常規(guī)治療。105. 無膠原血管性疾病，無胸壁/乳腺長(zhǎng)期接受放射史。6. 年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，但有研究結(jié)果顯示35歲患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。7. 患者有保乳需求（二）保乳

12、手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥1既往接受過乳腺或胸壁放療2妊娠期間放療3 . 乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶4病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達(dá)到切緣陰性，且不致影響美觀。5陽性病理切緣（三）保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥1 . 累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）2腫瘤5cm3灶性陽性切緣(四) 術(shù)前準(zhǔn)備1乳房的影像學(xué)評(píng)估：雙側(cè)乳腺x線、乳腺超聲（有條件者可作乳腺mri檢查），明確是否存在多中心或多灶問題。2簽署知情同意書。3術(shù)前若能經(jīng)核芯針活檢明確乳腺腫塊的組織學(xué)診斷，則有助于手術(shù)一次性切除足夠范圍，并能更好的開展術(shù)前談話。114麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉5其余術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)（五

13、）手術(shù)1原發(fā)灶處理（1）推薦切口：一般建議乳房和腋窩各取一切口為宜，若腫瘤位于乳頭上方，可采用平行于乳暈的弧形切口；若腫瘤位于乳頭下方，可采用沿乳頭方向的放射狀切口。（2）乳腺原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤，腫瘤周圍12cm的正常組織，以及腫瘤深部的胸肌筋膜。術(shù)前穿刺或手術(shù)活檢者應(yīng)包括穿刺針道及活檢殘腔以及乳房表面的皮膚疤痕。對(duì)乳腺原發(fā)灶手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行上、下、內(nèi)、外等方位的標(biāo)記。（3） 建議對(duì)標(biāo)本切緣進(jìn)行術(shù)中快速冰凍檢查，術(shù)后需石蠟病理檢查核實(shí)。（4） 若術(shù)中或術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性，則可再次擴(kuò)大切除以達(dá)到切緣陰性。若擴(kuò)大切除仍不能保證切緣陰性或達(dá)不到美容效果時(shí)應(yīng)改行全乳切除。12（5） 保乳手術(shù)

14、的殘腔處理：為放療科提供瘤床位置 瘤床放置標(biāo)記（術(shù)前須告知患者并征得同意） 瘤床周圍腺體不做縫合，不放引流，以后由血清和纖維蛋白滲出充填。2 腋窩淋巴結(jié)處理（1）作、水平淋巴結(jié)清掃（2）對(duì)臨床查體為n0病人可作前哨淋巴結(jié)活檢（六）術(shù)后放療：見放療部分。（七）術(shù)后全身治療（化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）：見術(shù)后全身綜合治療部分。（八）乳腺癌保乳術(shù)后放療與化療的順序：目前有限的文獻(xiàn)資料表明，放、化療的次序?qū)Ο熜o明顯影響，放化療模式的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的“權(quán)重”。局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高者，如保乳術(shù)后切緣陽性或未做切緣狀態(tài)檢測(cè)者，以先放療后化療為宜；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性高者，如區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)

15、移或多個(gè)轉(zhuǎn)移，高度惡性腫瘤病人，可先化療后放療。附表：保乳手術(shù)美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)、良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距2cm，患 側(cè)乳房外形與健側(cè)無明顯差異，外觀正常，手感患側(cè)與健側(cè)無差別，皮膚正常。 一般：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距2cm且3cm，患側(cè)乳房外形基本正常或略小于健側(cè)，手感患側(cè)略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮。 差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距3cm，患側(cè)乳房外觀變形，并較健側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。13五、乳腺癌放射治療指南（一）早期乳腺癌保乳手術(shù)后的放射治療1 放療開始時(shí)間：對(duì)于保乳術(shù)后先進(jìn)行放療者，手術(shù)切口愈合后盡可能6周內(nèi)開始放療，術(shù)后放療可考慮做常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)適形放療

16、。2 照射部位選擇(1) 腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)腋窩、同側(cè)鎖骨上和腋頂。(2) 腋窩已做解剖者，如果腋窩淋巴結(jié)陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)且腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)），不必做腋窩淋巴引流區(qū)的照射, 只照射乳腺/胸壁。(3) 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但腋窩清掃不徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)1cm的各期可手術(shù)乳腺癌（1）her-2/neu基因過表達(dá)是指：免疫組化法(ihc) 3 +，或熒光原位雜交法（fish）陽性，或者色素原位雜交法（cish）陽性。（2） c-erbb2免疫組化染色+的患者最好進(jìn)一步行her-2基因的f

17、ish或cish以明確是否擴(kuò)增。2禁忌癥： （1）治療前左心射血分?jǐn)?shù)（lvef）50（2）同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。3治療前準(zhǔn)備：（1）精確的her-2/neu檢測(cè)。建議將新鮮（凍存）組織塊或石蠟標(biāo)本（蠟塊或白片）送往國(guó)內(nèi)有條件的病理科進(jìn)行復(fù)查。（2）心功能檢查（心臟超聲或同位素掃描）。（3）簽署治療知情同意書。234治療方案和注意事項(xiàng)：（1） herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時(shí)間為1年。（2）首次治療后觀察48個(gè)小時(shí)。（3）禁忌與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)用，但可以序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放療可

18、同期應(yīng)用。（4）每46個(gè)月監(jiān)測(cè)一次lvef。治療中若出現(xiàn)lvef低于50%或下降超過15%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測(cè)lvef結(jié)果，直至恢復(fù)50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)終止herceptin治療。七、乳腺癌新輔助化療指南（一）新輔助化療的適應(yīng)癥1一般適合臨床iib、iii期的乳腺癌患者。2. 腫塊偏大，有保乳意愿，沒有保乳術(shù)禁忌癥的患者3. 符合上述條件的絕經(jīng)后乳腺癌患者，若術(shù)前穿刺腫瘤er，pr強(qiáng)陽性，可根據(jù)情況選擇新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療。（二）新輔助化療的禁忌癥241未經(jīng)組織病理學(xué)確診的浸潤(rùn)性乳腺癌（推薦獲得er，pr，her-2/neu等免疫組化指標(biāo)

19、，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）。2妊娠婦女，尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌必須終止妊娠。3年老體衰且伴有嚴(yán)重心、肺器質(zhì)性病變等預(yù)期無法耐受化療者。（三）新輔助化療的實(shí)施1治療前準(zhǔn)備（1）基線體檢：精確測(cè)量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長(zhǎng)徑（多個(gè)腫塊時(shí)取最長(zhǎng)徑之和）（2）基線影像學(xué)評(píng)估：乳腺超聲、乳腺x線下腫瘤的最長(zhǎng)徑（有條件者可作mri評(píng)估）（3）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加作全身骨掃描、胸部ct。心臟病者行必要的心功能檢查（如心臟超聲檢測(cè)lvef）。（4）術(shù)前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用細(xì)

20、胞學(xué)診斷。（5）育齡婦女應(yīng)妊娠試驗(yàn)陰性或囑避孕（6）告知化療的不良反應(yīng)，簽署化療同意書。2化療方案25（1）宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有： caf、fac、ac、cef、fec方案(c 環(huán)磷酰胺、a阿霉素、e 表阿霉素、f 氟脲嘧啶) 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案a（e）t、tac（t多西紫杉醇） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案act/p（t 多西紫杉醇; p 紫杉醇）（2）其它含蒽環(huán)類的化療方案ne（n長(zhǎng)春瑞濱）3療效評(píng)估及化療療程（1） 建議在化療第2個(gè)周期的最后一天，即計(jì)劃第3周期之前開始首次評(píng)估療效。（2） 應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照recist標(biāo)準(zhǔn)

21、，分為cr，pr，sd和pd。（3）無效的患者建議暫停該方案化療，改用手術(shù)、放療或其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。（4）對(duì)cr或pr的患者處理有爭(zhēng)議，一般可根據(jù)個(gè)體情況而有以下選擇： 直接手術(shù)； 相同方案繼續(xù)2-4個(gè)周期（總計(jì)4-6個(gè)周期）化療后評(píng)估化療效果及手術(shù)。26 相同方案繼續(xù)2個(gè)周期，然后更換方案（如act）繼續(xù)4個(gè)周期化療后評(píng)估化療效果及手術(shù)。（四）乳腺癌經(jīng)新輔助化療降期后的外科處理1手術(shù)：可根據(jù)個(gè)體情況選擇根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)。2術(shù)后病理檢查：（1）病理完全緩解（pcr）的定義有兩種： 一般指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，或僅存原位癌成分；

22、 嚴(yán)格意義上的pcr是指乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)均達(dá)到病理完全緩解。（2）病理完全緩解（pcr）的確定需要病理醫(yī)生配合，建議臨床醫(yī)生協(xié)助病理醫(yī)生找到原病灶部位，多點(diǎn)取材來確定pcr。（3）殘存腫瘤的組織學(xué)分型、分級(jí)以及er、pr、her-2等免疫組化結(jié)果應(yīng)當(dāng)參考術(shù)前病理診斷。（例如術(shù)前er陽性而術(shù)后er陰性仍應(yīng)視為er陽性的乳腺癌）。（五）術(shù)后輔助治療1術(shù)后輔助化療：一般可以根據(jù)術(shù)前化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果而選擇相同化療方案、更換化療方案及不采用輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)故無法統(tǒng)一。272術(shù)后輔助放療：一種意見認(rèn)為無論化療反應(yīng)如何都應(yīng)根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助

23、放療以及輔助放療的范圍；另一種意見則認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)后的病理分期來決定。本指南傾向按照化療前臨床分期予以處理，但尚無足夠循證依據(jù)。3 輔助內(nèi)分泌治療、靶向治療：參見乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南八、乳腺癌規(guī)范化綜合治療中即刻乳房修復(fù)重建技術(shù)乳腺癌的治療應(yīng)本著腫瘤治療學(xué)原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)重建的需求，可以開展乳腺癌根治性手術(shù)及即刻乳房修復(fù)與重建。1、病例的選擇：盡量選擇、期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，并有患者的知情同意。2、手術(shù)術(shù)式的選擇:腫瘤切除手術(shù)要求廣泛切除腫瘤，切緣凈；選擇腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)、單純切除術(shù)、保乳手術(shù)、改良根治術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥及操作技術(shù)同前闡述。即刻修復(fù)重建手術(shù)（需全面考慮患者的身體狀況、腫瘤學(xué)情況、健側(cè)乳房狀況）：28（1）對(duì)局部腫瘤切除患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)；如對(duì)側(cè)乳房體積