胰島素依賴型糖尿病

1、糖尿?。?diabetes ）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精 神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致 胰島 功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、 蛋白質(zhì)、 脂肪、 水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征， 臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)， 典型病例可出現(xiàn) 多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即 “三多一少 ”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮?huì)引發(fā) 并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無(wú)法治愈。1 型糖尿病1 型糖尿病 （Type I diabetes） 是一種自體免疫疾病 （Autoimmune Disease） 。自體免疫疾 病是由于身體的免疫系統(tǒng)對(duì)自身作出攻擊而成的。 糖尿

2、病患者的免疫系統(tǒng)對(duì)自身分泌胰島素 的胰臟貝它細(xì)胞 （pancreatic beta cells） 作出攻擊并殺死他們，結(jié)果胰臟并不能分泌足夠的 胰島素。 1 型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生 命。人體胰腺中的胰島素合成細(xì)胞（ b 細(xì)胞 ）被破壞就會(huì)引發(fā)型糖尿病。盡管此類糖尿病常 見于兒童和青年患者， 但是它可以感染任何年齡段的人群， 并且此類糖尿病的患病率約占總 糖尿病病例的 10% 。兒童糖尿病 也是 1 型糖尿病常見發(fā)病對(duì)象，兒童 1 型糖尿病患者起病多數(shù)較急驟，幾 天內(nèi)可突然表現(xiàn)明顯多飲、多尿、每天飲水量和尿可達(dá)幾升、 胃納增加但體重下降。年幼者 常

3、見遺尿、 消瘦引起家長(zhǎng)注意。 發(fā)病誘因常由于感染、飲食不當(dāng)容易發(fā)病。 嬰幼兒患病特點(diǎn) 常以遺尿的癥狀出現(xiàn)，多飲多尿容易被忽視，有的直到發(fā)生酮癥酸中毒后才來就診。1 型糖尿病因胰腺結(jié)構(gòu)1）自身免疫系統(tǒng)缺陷：因?yàn)樵?1 型糖尿病患者的血液中可查出多種自身免疫抗體，如 谷氨酸脫羧酶抗體（ gad 抗體）、胰島細(xì)胞抗體（ ica 抗體）等。這些異常的自身抗體可以 損傷人體胰島分泌胰島素的 b 細(xì)胞，使之不能正常分泌胰島素。2）遺傳因素：研究表明遺傳缺陷是1 型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，這種遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對(duì)染色體的 hla 抗原異常上?？茖W(xué)家的研究提示： i 型糖尿病有家族性發(fā)病的特點(diǎn) 如 果你父母患有糖

4、尿病，那么與無(wú)此家族史的人相比，你更易患上此病。3）病毒感染可能是誘因： 許多科學(xué)家懷疑病毒也能引起 i型糖尿病。 這是因?yàn)?i型糖尿 病患者發(fā)病之前的一段時(shí)間內(nèi)常常得過病毒感染，而且 i 型糖尿病的 “流行 ”，往往出現(xiàn)在病 毒流行之后。 病毒，如引起流行性 腮腺炎 和風(fēng)疹的病毒， 以及能引起脊髓灰質(zhì)炎的柯薩奇病 毒家族，都可以在 i 型糖尿病中起作用。4）其他因素： 如牛奶、 氧自由基、 一些滅鼠藥等， 這些因素是否可以引起糖尿病，科學(xué)家正在研究之中。1 型糖尿病1 型糖尿病是由免疫介導(dǎo)的胰島 B 細(xì)胞選擇性破壞所致。淋巴因子和自由基亦招致 CIM4 T 淋巴細(xì)胞趨向損害部位并活化之， 同

5、時(shí)巨噬細(xì)胞亦提呈病毒抗原或受損 B 細(xì)胞的自 身抗原予 CD4 淋巴細(xì)胞，活化的 CD4 細(xì)胞進(jìn)一步活化 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒抗體和抗 B 細(xì)胞的自身抗體，促進(jìn) B 細(xì)胞的破壞。在 1 型糖尿病發(fā)病前及其病程中，體內(nèi)可檢測(cè)多種針對(duì) B 細(xì)胞的自身抗體，如胰 島細(xì)胞抗體 （ICA） 、胰島素抗體 （IAA） 、谷氨酸脫羧酶抗體 （GAD 抗體 ）和胰島素瘤相關(guān)蛋白抗 體等。病理生理（一）胰島病理 型與型中病理變化不同。型中大多呈胰島炎。胰島數(shù)量和 細(xì)胞數(shù)大減，提示 絕對(duì)性胰島素缺乏。型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常， 細(xì)胞多于正常；呈特殊染 色，切片示 細(xì)胞顆粒減少。當(dāng)糖尿病發(fā)生 5 年以上

6、后， 則胰小島數(shù)、大小及 細(xì)胞數(shù)均 見減少， 直至死亡后解剖見幾種典型變化。 據(jù) Warren 等分析 811 例各種年齡糖尿病人胰島 病理結(jié)果如下： 正常 33% ，透明變性 41% ，纖維化 23% ，水腫變性 4%及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 1%。胰小島透明變性者其組織化學(xué)呈透明物質(zhì)染伊紅色， 分布于 細(xì)胞內(nèi)， 為一種糖蛋白。 于電鏡 下其亞微結(jié)構(gòu)性質(zhì)與淀粉樣沉淀物全等， 故稱為胰島淀粉樣變， 可能即為胰淀素。 此 種病變較多見于 40 歲以上的型病者及得病 10 年以上者。纖維化者不論型型糖尿病者均可呈胰島纖維化， 尤以老年人為多見。 在幼年型病者 中提示系胰小島炎后果，終于胰島完全纖維化， 細(xì)胞

7、常10% 。在型病例中胰島纖維化 常伴胰腺泡纖維化與胰內(nèi)血管硬化。（二）血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變1、動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化見于半數(shù)以上病人，發(fā)病不受年齡限制，主累及 主動(dòng)脈 、 冠狀 動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等，常引起心、腦、腎嚴(yán)重 并發(fā)癥 而致死。周圍動(dòng)脈尤其是下肢足背動(dòng)脈等硬 化可引起壞疽。2、微血管 包括毛細(xì)血管、微動(dòng)脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現(xiàn)糖尿病中微血管病 變的特征為毛細(xì)血管基膜增厚： 正常基膜厚約 80 250nm ，糖尿病人基膜增厚可達(dá) 500 800nm ?；ぶ杏刑穷惓练e，其中主要為 羥賴氨酸 相應(yīng)按比例減少，提示賴氨酸被羥化而 成羥賴氨酸， 此種微血管病變常伴有微循環(huán)異常， 為并發(fā)許

8、多臟器病變的病理基礎(chǔ)。 分布非 常廣泛，尤以腎小球 、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等的微血管為主， 引起腎臟病變、 眼底病變、 神經(jīng)病變及心肌等肌肉病變， 成為決定患者預(yù)后的主要因素。 基膜增厚的發(fā)病機(jī)理有兩學(xué)說： 代謝紊亂學(xué)說： 從最近研究生化測(cè)定， 已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉積， 最明確者 為腎小球基膜， 也見于腎小球系膜中。 腎小球 內(nèi)皮細(xì)胞 、上皮細(xì)胞 及系膜細(xì)胞都能合成此基 膜中的物質(zhì)， 在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中， 在腎小球硬化癥中的腎小球基膜 （ GBM ） 內(nèi)帶負(fù)電荷的 HS-PG 含量明顯降低， 在冠狀動(dòng)脈中也有類似改變。 ECM 或 GBM 中 HS-PG 的降低導(dǎo)致 G

9、BM 的負(fù)電荷降低，白蛋白易于自 GBM 漏出，動(dòng)脈也易于發(fā)生硬化。因而微 量白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的而且也是心血管病的危險(xiǎn)因素。 毛細(xì)血管基底膜增厚與高血 糖癥和生長(zhǎng)素旺盛，促使糖化蛋白合成增強(qiáng)，分解減慢有密切關(guān)系。遺傳學(xué)說： 毛細(xì)血管基膜增厚可見于糖尿病前期， 但此時(shí)代謝紊亂尚不明顯， 故認(rèn)為由 于遺傳因素所致。基膜或 ECM 主要功能為：保持結(jié)構(gòu)完整和抗增殖作用?；ぴ龊駮r(shí)，交 鏈度發(fā)生改變， 加以負(fù)電荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋 白尿和晚期腎臟病變 。并可發(fā)生眼底 視網(wǎng)膜 病變和 動(dòng)脈硬化 癥。（三）腎臟：有糖尿病性腎小球硬化者占25%44% ，可分結(jié)節(jié)

10、型、彌漫型及滲出型 3種。尤以型糖尿病中為常見，此 外， 腎盂腎炎 及腎小動(dòng)脈硬化亦常見，壞死性腎乳突炎 罕見。死于糖尿病昏迷者可發(fā)生 急性腎功能衰竭 伴腎小管壞死。（四）肝臟：常腫大，有脂肪浸潤(rùn)、水腫變性及糖原減少， 脂肪肝 常見。（五）心臟：除心壁內(nèi)外冠狀動(dòng)脈及其壁內(nèi)分支呈廣泛動(dòng)脈粥樣硬化伴心肌梗死等病變 外，心肌病變亦已肯定，有尸檢及多種動(dòng)物模型（包括 BB 鼠糖尿病）等許多佐證。心肌細(xì) 胞內(nèi)肌絲明顯減少， 電鏡下可見大量 肌原纖維蛋白 喪失，嚴(yán)重時(shí)心肌纖維出現(xiàn)灶性壞死。 心 肌細(xì)胞內(nèi)有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、基質(zhì)空化，心肌細(xì)胞膜破裂， 并可見髓質(zhì)小體、 脂褐素 顆粒

11、等形成。 閏盤 粘合膜細(xì)胞間隙增大， BB 鼠中糖尿病超過 16 周者才出現(xiàn)微血管病變，基膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁增厚，內(nèi)有 PAS 染色陽(yáng)性的 糖 蛋白及玻璃樣物沉積。血管周呈心肌間質(zhì)纖維化。（六）神經(jīng)系統(tǒng)：全身神經(jīng)均可累及。以 周圍神經(jīng) 病變最為常見，呈鞘膜水腫、變性、 斷裂而脫落； 軸突 變性、纖維化、 運(yùn)動(dòng)終板 腫脹等。植物神經(jīng)呈染色質(zhì)溶解，胞漿空泡變 性及核壞死， 膽堿酯酶 活力減少或缺乏， 組織切片示植物神經(jīng)呈念珠狀或梭狀斷裂， 空泡變 性等。 脊髓及其神經(jīng)根呈萎縮及橡皮樣變，髓鞘膜變薄， 軸突變薄，重度膠質(zhì)纖維化伴空泡 變性，前角細(xì)胞萎縮而代之以脂肪組織。 糖尿病昏迷死亡者

12、腦水腫 常見，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 多水腫 變性。編輯本段 臨床表現(xiàn)三多一少：多食； 由于大量尿糖丟失，如每日失糖 500 克以上，機(jī)體處于半饑餓狀糖尿病環(huán)境因素態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。 同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病 人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1 1.5 公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。多飲： 由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲 水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。多尿： 尿量增多，每晝夜尿量達(dá) 3000 5000 毫升，最高可達(dá) 10000 毫升

13、以上。排尿 次數(shù)也增多，一二個(gè)小時(shí)就可能小便 1 次，有的病人甚至每晝夜可達(dá) 30 余次。糖尿病人血 糖濃度增高， 體內(nèi)不能被充分利用， 特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收， 以致形 成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦： 體重減少： 由于胰島素不足， 機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加 速來補(bǔ)充能量和熱量。 其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、 脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗， 再加上水分的 丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無(wú)力，精神不振。同 樣，病程時(shí)間越長(zhǎng)， 血糖 越高 ;病情越重，消瘦也就越明顯 .糖尿病早期癥狀：1.眼睛疲勞、視

14、力下降；眼睛容易疲勞，視力急劇下降。當(dāng)感到眼睛很容易疲勞，看不 清東西，站起來時(shí)眼前發(fā)黑，眼皮下垂，視界變窄，看東西模糊不清，眼睛突然從遠(yuǎn)視變?yōu)?近視或以前沒有的老花眼現(xiàn)象等，要立即進(jìn)行眼科檢查。2.饑餓和多食：因體內(nèi)的糖份作為尿糖排泄出去， 吸收不到足夠的熱量維持身體的基本 需求，會(huì)常常感到異常的饑餓，食量大增，但依舊饑餓如故。3.手腳麻痹、發(fā)抖 糖尿病人會(huì)有頑固性手腳麻痹、手腳發(fā)抖、手指活動(dòng)不靈及陣 痛感、劇烈的神經(jīng)炎性腳痛， 下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜間小腿抽筋、眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹， 重視和兩眼不一樣清楚，還有自律神經(jīng)障礙等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就要去醫(yī)院檢查，不得拖延。診斷鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)2010

15、年 ADA 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖化血紅蛋白 A1c6.5%* 。2.空腹血糖 FPG7.0 mmol/l ?？崭苟x為至少 8h 內(nèi)無(wú)熱量攝入 *。3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí) 2h 血糖11.1 mmol/l* 。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l 。*在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)13。跟過去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步： 1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)， 2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。 中國(guó)也將采用上述標(biāo)準(zhǔn) 。中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 2007 版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（即將廢除） 糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)（單位： mmol/l ）診斷條件靜脈（全血）毛細(xì)血管靜脈（血漿）糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0服糖后 2h10.011.111.1糖耐量受損空腹 6.1 6.1 7.0服糖后 2h6.7 10.07.8 11.17.8 11.1空腹血糖受損空腹5.6 6.15.6 6.16.1 7.0服糖后 2h 6.7 7.8 7.8高危人群糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡45歲；體重指數(shù)（ BMI ）