急性心肌梗死的并發(fā)癥

1、精品文檔急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床診療E（一）心律失常i心動(dòng)過(guò)緩竇緩或交界區(qū)心律，多見(jiàn)于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。如心率慢于50次/min , 伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應(yīng)早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點(diǎn)少量異丙腎上腺素，約 1卩g/min。2心臟傳導(dǎo)阻滯對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，需識(shí)別阻滯部位在房室結(jié)區(qū)或束支系統(tǒng)。結(jié)區(qū)多見(jiàn)于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于 50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，13天內(nèi)自行恢 復(fù)，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對(duì)藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時(shí)起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表

2、現(xiàn)為 QRS增寬，心室率很慢，在 3040次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。 藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預(yù)后不良。急性心肌梗死合并無(wú)論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+ 左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn)），病死率均高?？蔁o(wú)先兆，突然發(fā)展 為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預(yù)防性起搏器。3. 房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，45min注完。如心率減慢，恢復(fù)竇律，立即終止給藥。心房撲動(dòng)和心

3、房顫動(dòng)，對(duì)房顫常用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對(duì) 藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)療效較高，且所需電量較?。?0100WS。4. 室性心律失常（1）室早：在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭23天內(nèi)常可出現(xiàn)室早、 短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因， 也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預(yù)防室速或室顫的發(fā)生，意見(jiàn)不一致。有認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（5次/min ）、多源或室早落于 T波上，則應(yīng)用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。 也有室顫突然發(fā)生， 而無(wú)先兆，或先兆時(shí)間短暫。

4、我們主張常規(guī)用利多卡因，在發(fā)病的頭23天內(nèi)用利多卡因預(yù)防。首劑給予50100mg靜脈緩注。以后以恒定的速度 13mg/min滴注，維持48h。必要時(shí)，可臨 時(shí)推注50mg12次。如有高度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩、休克、心衰，則禁用或慎用。三(2 )陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應(yīng)積極治療。首 選利多卡因，如用藥無(wú)效，則同步電轉(zhuǎn)復(fù)，電量開(kāi)始用1OOWs(3 )加速性室性心動(dòng)過(guò)速：較少見(jiàn)，室率70100次/min，多見(jiàn)于下壁梗死，竇房結(jié)和房室結(jié)的起搏功能受抑 制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復(fù)。也可用阿托品興奮竇房結(jié)或房室結(jié)的自律性。(4)心室顫動(dòng)

5、：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性室顫多見(jiàn)于心功能好，無(wú)心衰或休克的患者，早期 多見(jiàn)，晚期心肌再灌注時(shí)也可發(fā)生。如除顫及時(shí)，易于成功，并可完全恢復(fù)，是冠心病監(jiān)護(hù) 病房重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見(jiàn)于老年人，容易再發(fā)，不易恢復(fù)。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭(zhēng)取時(shí)間，應(yīng)進(jìn)行盲目非同步 電除顫，電量200300WS在準(zhǔn)備除顫時(shí)，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。(二)泵衰竭泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動(dòng)脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓突

6、出增高為主。心源性休克是較左心衰竭更為嚴(yán)重的泵衰竭。在治療泵衰竭時(shí)，如有條件，最好有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，應(yīng)用血管擴(kuò) 張劑或收縮劑是有指導(dǎo)意義的。1.左心室衰竭或肺水腫血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴(kuò)張劑，以減低心臟的前后負(fù)荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時(shí)調(diào)節(jié)。 目前常用的藥物為硝普鈉、 硝酸甘油。硝普鈉對(duì)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò) 張作用程度并不多，而硝酸甘油則對(duì)靜脈的作用強(qiáng)于動(dòng)脈的作用。 對(duì)急性左心室衰竭伴有血 壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘 12.5卩g的滴速開(kāi)始，硝酸甘油以每分鐘 10g 的滴速開(kāi)始。一

7、般心力衰竭，特別伴房顫，心室率快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。2休克較為常見(jiàn)的是心源性休克，約有20%30%勺急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初 24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的 舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會(huì)加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心肌缺血范圍擴(kuò)大。(1)休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低血壓，收縮壓12kPa (90mmHg),或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降 10.7kPa (80mmH)以上者； 四肢厥冷； 大汗或多汗； 脈搏細(xì)速； 尿少，每小

8、時(shí)尿量低于 20ml; 神志淡漠或煩躁。（2）治療： 適當(dāng)補(bǔ)充血容量是治療中的一個(gè)重要而有效的措施。血容量補(bǔ)充多少，目前仍以心 率、血壓、尿量及肺部啰音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。如有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，一般保持肺 毛細(xì)血管楔壓（PCWP在2.02.4kPa （1518mmHg。輕度休克，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液，循環(huán)血容 量較快恢復(fù)。擴(kuò)容可給予低分子右旋糖酐或 706 代血漿，用量直到收縮壓回升到 12kPa（ 90mmH）g 。如臨床出現(xiàn)明顯休克，PCW超過(guò)2.42.67kPa （1820mmH），根據(jù)血管阻力選用血管擴(kuò)張劑或收縮劑。如血管阻力增加，則應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，PCWF常能下降，心排血量有所增加，休克改

9、善。常用小劑量硝普鈉加多巴胺。如血壓仍不升，血管阻力不高，可應(yīng)用升 壓藥，選用多巴胺或多巴丁胺，或合并應(yīng)用阿拉明（間羥胺）。作用于血管的胺類藥物，大 多有強(qiáng)心作用。多巴胺（15卩g/kg min）能興奮腎臟的多巴胺受體和心血管的31受體，除強(qiáng)心、收縮周圍血管外，能選擇性地?cái)U(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈，增加腎血流量和尿量。但大劑量多巴胺（20g/kg min）主要興奮 a受體，使周圍血管收縮，心率加快，腎血流減少， 心臟負(fù)擔(dān)增加，故應(yīng)用多巴胺時(shí)劑量不宜太大。多巴丁胺為合成的多巴胺衍生物，興奮31受體，對(duì) 32受體和 a 受體作用小，不使周圍血管明顯收縮，對(duì)腎臟的多巴胺受體無(wú)明顯 作用，故不增加腎血流量，與

10、小劑量多巴胺合用，可增加尿量。其作用發(fā)生快，注射用藥后 15min即可見(jiàn)心排血量增加，左室舒張壓下降，周圍血管阻力、肺血管阻力、右心房壓均下 降。半減期短，僅23min，適用于治療急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量 按510卩g/ （kg min）靜脈點(diǎn)滴。間羥胺收縮血管、升壓作用大于多巴胺。重度心源性休克的病例病情嚴(yán)重，梗死面積往往超過(guò)左心室的30%40%，病死率在80%左右。藥物治療多不能奏效。 如有條件應(yīng)急取做輔助循環(huán)， 如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 （ IABP）。 對(duì)合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等病例，應(yīng)用IABP可延長(zhǎng)患者生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。（三）右心室梗死 右心室梗死多與膈面或隔面加后壁心肌梗死同時(shí)存在。臨床突出表現(xiàn)為低血壓或休 克，肺部無(wú)充血現(xiàn)象，靜脈壓升高，偶而出現(xiàn)奇脈，右心室多有擴(kuò)張。血流動(dòng)力學(xué)檢查：右 房平均壓明顯增高，右心室收縮壓、肺動(dòng)脈收縮壓均在正常范圍，肺動(dòng)脈舒張壓及PCWPE?；蜉p度升高。 出現(xiàn)低血壓或休克確診右心室梗死引起者， 應(yīng)立即快速靜脈輸液， 如右旋糖 酐、 706 代血漿、 5%10%葡萄糖液等。右心室梗死臨床出現(xiàn)低血壓及低排出量是由于右室 因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈， 這與一般急性心肌梗死并發(fā)休克的治療有原則性不同。一般輸液量可按病情