美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》

1、美國2005醫(yī)院獲得性肺炎治療指南醫(yī)院獲得性肺炎的診治是臨床的重要問題。許多國家的專業(yè)學(xué)會頒布了醫(yī)院獲得性肺炎的診療指南。2005年，美國胸科學(xué)會與感染病學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南。該項指南在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，針對近年該病流行病學(xué)等因素的變化提出關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎診治的新觀點和新概念，現(xiàn)將其中主要內(nèi)容作簡要介紹.以供臨床醫(yī)師參考。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,hap)指在入院時未處于潛伏期而入院48h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時不用氣管插管口。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pn

2、eumonia,vap)是患者經(jīng)氣管插管48一72h，后發(fā)生的肺炎。某些hap患者病情加重而需要插管.雖然不包括在該定義內(nèi).但其處理與vap相似。2005年指南提出了醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(healtheare-assoeiated pneumonia,hcap)的新概念.包括以下肺炎患者:最近90d內(nèi)曾因急性病人住醫(yī)院2d以上者;在護理院或長期護理機構(gòu)中生活者;最近30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者;在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者。由于多數(shù)資料主要來自vap患者.且非插管患者的病原學(xué)資料準(zhǔn)確性較低，本指南中的處理原則與hcap是相似的.亦可推及hap并強調(diào)了特定病原體感染的危險因

3、素一、流行病學(xué)(一)發(fā)病情況與社區(qū)獲得性肺炎相比，hap和vap有較高可能為定植菌和多重耐藥(mdr)病原菌感染。hap的患病率約為515例/1000住院患者，接受氣管插管和機械通氣的患者肺炎患病率為非插管通氣患者的620倍。肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素.入院4d內(nèi)發(fā)生的hap和vap，即早發(fā)hap和vap.多由對抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起.患者預(yù)后較好。入院5d后發(fā)生的hap和vap.即晚發(fā)hap和vap，多由mdr病原菌引起.患者病死率高.早發(fā)hap患者如發(fā)病前曾用過抗菌藥.或發(fā)病前90d內(nèi)曾住院，則有較大可能為定植菌或mdr病原菌感染.其處理與晚發(fā)病例相同。mdr病原菌

4、所致hap、vap和hcap在住院患者.尤其入住icu及接受器官移植者中明顯增加。其患病率與不同醫(yī)院、icu類型、患者數(shù)有關(guān)，因此.當(dāng)?shù)乇O(jiān)測資料對于肺炎的處理極為重要。感染mdr病原菌的危險因素有:發(fā)病前90d內(nèi)曾用抗菌藥物治療，近期住院5d.所在社區(qū)或病房中耐藥菌發(fā)生率高.存在發(fā)生hcap的危險因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制劑治療等。hap的病死率約30%一70%.較其他醫(yī)院感染的病死率高。以下因素可增加病死率:菌血癥，尤其是由銅綠假單胞菌或不動桿菌屬細(xì)菌引起的菌血癥，合并其他內(nèi)科疾病，及不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?以及mdr病原菌(二)病原學(xué) 多數(shù)hap、vap及hcap為細(xì)菌感染引起，混合感

5、染亦較常見。常見的致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭陰性桿菌，以及金葡菌等革蘭陽性球菌.其中多為mrsa;厭氧菌較為少見;免疫功能正常者真菌或病毒引起的hap和vap少見。通常，非人工通氣hap的病原菌與vap的病原菌相似，亦包括mrsa、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及肺炎克雷伯菌等mdr菌。銅綠假單胞菌是引起hap和vap最常見的mdr革蘭陰性菌，該菌對許多抗菌藥物具有固有的耐藥性。這種耐藥性由多種外排泵介導(dǎo)。在美國，銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、其他氧亞氨基-內(nèi)酰胺類、亞胺培南、美羅培南、氨基苷類或氟喹諾酮類的耐藥性正在上升。外膜孔蛋白(oprd)表達降低可引起

6、對亞胺培南和美羅培南的耐藥，但不對其他內(nèi)酰胺類產(chǎn)生耐藥。目前，一些銅綠假單胞菌的mdr株僅對多豁菌素b敏感。二、感染途徑hap和vap病原菌的主要來源為醫(yī)療設(shè)備或周圍環(huán)境，胃和鼻竇可為醫(yī)院感染病原菌的潛在貯存庫。hap主要傳播途徑為患者與醫(yī)務(wù)人員之間或患者之間的接觸。其發(fā)病的主要影響因素為:患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，外科手術(shù)史、抗菌藥物的使用及其他醫(yī)療措施.有創(chuàng)呼吸設(shè)施的應(yīng)用等?？谘什坎≡苯游牖蚝粑婪置谖飶臍夤懿骞芩遗韵侣┦羌?xì)菌進人下呼吸道的主要途徑。其他較為少見的途徑有:病原菌吸人或直接進人下呼吸道.感染靜脈導(dǎo)管所致的血源感染.腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移定植。有研究者認(rèn)為,氣管插管內(nèi)已感染的生物膜

7、內(nèi)細(xì)菌引起遠端呼吸道阻塞.也是vap重要途徑之一三、危險因素及其預(yù)防(一)插管與機械通氣 應(yīng)盡可能避免插管及反復(fù)插管.必須機械通氣時，應(yīng)盡可能能采用無創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于 經(jīng)鼻插管;氣管內(nèi)插管的水囊壓力應(yīng)保持在20cm水柱以上.以防止水囊周圍的病原菌漏入下呼吸道;采用聲門下分 泌物持續(xù)吸引;及時清除呼吸機循環(huán)中污染的冷凝劑:改進 鎮(zhèn)靜劑的使用方法、加速脫機。(二)誤吸、體位與腸內(nèi)營養(yǎng) 患者應(yīng)采取半臥位(30 45）而不是仰臥位，可減少誤吸.對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者尤其如此:腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥.預(yù)防小腸黏膜絨毛萎縮.減少細(xì)菌定植轉(zhuǎn)移(三)口服抗菌藥口服抗菌藥

8、(選擇性消化道去污染)，能減少icu患者hap的發(fā)生.幫助抑制mdr病原菌的爆發(fā).但不推薦常規(guī)使用.尤其對有mdr病原菌定植的患者;預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥能減少hap的發(fā)生，但如在病原菌潛伏期內(nèi)使用抗菌藥，則mdr病原菌感染的可能性增高;有證據(jù)顯示.在閉合性顱腦損傷患者急癥氣管插管后24h內(nèi)預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥，能預(yù)防icu獲得性hap: 應(yīng)盡可能避免應(yīng)用麻痹性藥物.并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑。(四)應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血及高血糖 硫糖鋁能減 少hap的發(fā)生.但消化道大出血的發(fā)生率稍高;輸注紅細(xì)胞及其他人血制品應(yīng)嚴(yán)格掌握指征.輸注紅細(xì)胞可能減少hap的發(fā)生;大劑量胰島素治療.使血糖維持在4.56.0

9、mmol/l工能減少icu患者發(fā)生醫(yī)院血流感染的概率、肺炎發(fā)病率及病死率.縮短其通氣治療時間和入住icu時間四、診斷 hap的診斷尚無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。動脈血氧飽和度、動脈血氣分析、全血細(xì)胞計數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實驗室檢查對診斷均有幫助。每例患者都應(yīng)拍攝x線胸片。所有疑似hap患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但是陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外部位感染。如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀. 應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù).以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎。所有 疑似hap病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查。呼吸道分泌物培養(yǎng)前72h內(nèi)未應(yīng)用抗菌藥物.同時培養(yǎng)結(jié)果陰性時，可以排除細(xì)菌性肺炎的診斷，但不能除外

10、病毒或軍團菌屬感染的可能;如患者有感染的臨床表現(xiàn)。尚需考慮肺外感染的可能。(一)臨床診斷 x線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進性滲出灶，結(jié)合3項臨床表現(xiàn)(體溫38，wbc增多或減少，膿痰)中的2項,是開始抗菌藥物經(jīng)驗治療的指征。氣管吸取液采樣前72h內(nèi)無改用抗菌藥物.而顯微鏡檢結(jié)果陰性.強烈提示非vap，應(yīng)進一步尋找其他病因。臨床診斷后23d.需重新評估，決定抗菌藥物的使用。(二)病原學(xué)診斷 下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原菌。細(xì)菌生長的濃度高于診斷閥值.可認(rèn)為是病原菌.否則認(rèn)為是定植或污染。氣管內(nèi)吸取、經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗或防污染毛刷采集樣本培養(yǎng).有其各自的診斷閥值和缺點.其選擇取決

11、于當(dāng)?shù)厝藛T的技術(shù)、經(jīng)驗、可行性和費用.疑似vap者均應(yīng)采取下呼吸道標(biāo)本進行培養(yǎng).并除外肺外感染，才能進行抗菌藥物治療。如高度懷疑肺炎.無論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌.需要積極抗菌治療。定量培養(yǎng)在診斷和指導(dǎo)抗菌藥物治療方面比半定量培養(yǎng)更可靠 如果纖維支氣管鏡暫時不可行.非纖支鏡技術(shù)采取下呼吸道分泌物進行定量培養(yǎng)亦可指導(dǎo)抗菌治療延遲初始抗菌治療可增加hap的病死率.因此不能為了明確診斷而延誤治療。五、治療(一)總的原則 一旦考慮為hap疑似病例.應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進行培養(yǎng)和顯微鏡檢;然后.根據(jù)患者是否存在mdr病原菌感染的危險因素和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，開始抗菌藥物經(jīng)驗治療:第2、3天,觀察

12、培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng).根據(jù)療效調(diào)整治療方案。在4872h內(nèi)病情有所改善的患者，如培養(yǎng)陽性應(yīng)針對培養(yǎng)結(jié)果.在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物，治療5一7d后再次評價;如培養(yǎng)陰性可考慮停用抗菌藥物:在4872h內(nèi)病情無改善者.如 培養(yǎng)陽性應(yīng)調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因;如培養(yǎng)陰性，應(yīng)通過相關(guān)檢查尋找原因(二)初始抗菌藥物經(jīng)驗治療 延遲初始適當(dāng)抗菌藥物治療將增加hap的病死率。不適當(dāng)治療(病原菌對所用藥物不敏感)是增加病死率和延長住院時間的主要因素，也是造成細(xì)菌耐藥的最常見因素。新指南提出，初始經(jīng)驗治療的決定因素是患者是否存在mdr病原菌感染的危險因素。 可根據(jù)有無mdr病原菌感染危險因素將患者分類

13、.如為晚發(fā)hap一vap或hcap或有mdr病原菌感染危險因素者.則應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療mdr病原菌.否則.應(yīng)使用 窄譜抗菌藥物經(jīng)驗治療的藥物種類和劑量.應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測資料、費用、有效性和醫(yī)療規(guī)定等的限制因素綜合考慮。hcap的治療應(yīng)首先考慮耐藥病原菌的可能性. 其次才是住院發(fā)生肺炎的時間。無mdr感染危險因素、早 發(fā)hap、vap及hcap的病原菌主要為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌藥敏感的革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等)，推薦抗菌藥物主要為:頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林-舒巴坦、厄他培南等。

14、需指出的是.耐青霉素的肺炎鏈球菌和mdr肺炎鏈球菌發(fā)生率正 在上升.左氧氟沙星、莫西沙星對其的療效優(yōu)于環(huán)丙沙星，其他新氟喹諾酮類的療效尚不肯定。有mdr感染危險因素、晚發(fā)的不同嚴(yán)重程度的hap、 vap及hcap的病原菌主要為mdr病原菌，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)esbl的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、mrsa及嗜 肺軍團菌。推薦抗菌藥物聯(lián)合治療方案包括:有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類(如頭孢吡肟、頭孢他啶)、或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類(如亞胺培南，美羅培南)、或內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星，左氧氟沙星)、或氨基苷類(如阿米卡

15、星，慶大霉素.妥布霉素)。有 mrsa危險因素或當(dāng)?shù)豰rsa發(fā)生率較高.尚需聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素。如肺炎克雷伯菌或不動桿菌屬疑為產(chǎn) esbi_菌株，應(yīng)選用碳青霉烯類;如為嗜肺軍團菌，聯(lián)合用藥方案中應(yīng)包括大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類.而不用氨基苷類。 近期曾接受抗菌藥治療的患者.在選擇經(jīng)驗用藥時，應(yīng)使用與此前不同種類的抗菌藥.因近期使用過的抗菌藥可能使病原菌對同類藥物耐藥.致使經(jīng)驗治療失敗。經(jīng)驗治療的劑量也必須適當(dāng).以能達到最佳治療效果，推薦的成人靜脈 使用劑量參見表1。(三)給藥方案 有效的經(jīng)驗治療，不僅需要藥物選擇適當(dāng)、劑量合理，也需要給藥方案正確(口服、靜脈或吸入給藥).以保證抗菌藥在感染部

16、位有足夠濃度。原則上所有患者開始治療時都應(yīng)靜脈給藥.某些臨床反應(yīng)佳、胃腸功能正常的患者可轉(zhuǎn)為口服給藥。霧化吸入抗菌藥對hap療效不可靠.但可作為對全身應(yīng)用抗菌藥治療無效的mrd革蘭 陰性菌感染hap的輔助治療之一。(四)單藥治療或聯(lián)合用藥 疑似或確診為革蘭陰性菌 hap常需要聯(lián)合治療。在銅綠假單胞菌hap的治療中尤 其如此。如采用單藥治療.更應(yīng)按照推薦的最佳劑量使用。(五)療程 對于已早期接受、適當(dāng)、足量的抗菌藥物經(jīng) 驗治療的患者，應(yīng)努力縮短療程 通常，在抗菌藥使用的最初6d.各項臨床指標(biāo)均能取得 明顯改善;但如延長療程至14d以上往往出現(xiàn)新的定植菌. 尤以銅綠假單胞菌和腸桿菌科菌為多見經(jīng)足量

17、抗菌藥物 治療而治愈的vap患者.大多在治療第3一5天已有病情好 轉(zhuǎn)的趨勢，而未愈者則此時并無改善有研究顯示.流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌引起的vap，病原菌能迅速從氣管引流液中清除.而腸桿菌科菌、金葡菌、銅綠假單胞菌vap.即使藥敏試驗中細(xì)菌對所用藥物呈現(xiàn)敏感，仍有可能在氣管引 流液中持續(xù)存在。vap患者接受適當(dāng)經(jīng)驗治療8d與14d 的療效相似，但如病原菌為銅綠假單胞菌或不動桿菌屬菌則短程治療的復(fù)燃率較高。已接受適當(dāng)初始治療、無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)、且無并發(fā)癥的hap,vap或hcap.若治療效果良好者 推薦短程治療(7d)(六)特殊病原菌的治療 銅綠假單胞菌hap推薦聯(lián)合用藥.因單藥治療

18、易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥性產(chǎn)生，但可以避免治療不當(dāng)或無效。在應(yīng)用內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌肺炎時，可短期(5d)聯(lián)合氨 基苷類抗生素治療對于不動桿菌屬細(xì)菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒 巴坦、多黏菌素b和多黏菌素e，耐碳青霉烯類的不動桿菌 屬hap可用多黏菌素治療。目前尚無資料顯示聯(lián)合治療 能改善不動桿菌hap的治療結(jié)果。如病原菌為產(chǎn)esbis、的腸桿菌科細(xì)菌.應(yīng)避免單用第 三代頭孢菌素.最有效的藥物是碳青霉烯類。治療mrsa一vap首選萬古霉素.利奈唑胺可作為替代藥物。初步資料表明利奈唑胺治療mrsa引起的hap效果更佳，本品在腎功能不全或聯(lián)合使用其他腎毒性藥物的患者中的

19、應(yīng)用，尚需進一步研究。(七)抗菌藥物輪換使用 抗菌藥物限制策略可以減少特殊耐藥菌感染的流行?？咕幬锾幏降亩鄻踊?包括周期性輪換用藥可能減少整體耐藥率.但其遠期效果尚不明確。(八)經(jīng)驗治療無效的常見原因 表現(xiàn)類似肺炎的非感 染性疾病(如肺不張、肺栓塞、肺出血或腫瘤等).未知病原或耐藥病原菌、不足量的抗菌藥物治療.并發(fā)肺外感染.膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥及其治療可通過相關(guān)檢查確定。本指南的一些新觀點小結(jié)如下:hcap患者需要針對 mdr病原體治療，所有患者在抗菌藥物治療前均應(yīng)收集下 呼吸道分泌物作培養(yǎng).但不應(yīng)延誤危重患者的初始治療半 定量或定量培養(yǎng)的結(jié)果對hap的診治均有價值。下呼吸 道分泌物可以通過支氣管鏡或非支氣管鏡的方法獲得。在 過去72h內(nèi)未更換過抗菌藥物的患者如果下呼吸道標(biāo)本培 養(yǎng)陰性則可以停用抗菌藥物早期適當(dāng)足量的廣譜抗菌藥 物治療可優(yōu)化抗菌藥物療效。經(jīng)驗性治療方案應(yīng)包括與患者