有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測21

1、在日常治療護理活動中，常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)無創(chuàng)動脈 血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患 者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血流 動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定 的限制，不能動態(tài)地、準確地反映患者實際 的血壓水平，必須進行有創(chuàng)有創(chuàng)動脈血壓（IBPIBP） 監(jiān)測。 IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo) 臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們 就來學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識。 學(xué)習(xí)的內(nèi)容 IBP的定義、原理及方法 IBP的適應(yīng)癥及禁忌癥 IBP的優(yōu)缺點及與NIBP的比較 IBP測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù) Allen試驗及其改良方法 IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng) IBP護理要點 IBP并發(fā)癥

2、的預(yù)防及處理 學(xué)習(xí)的目標 了解：IBP的定義、原理及方法 IBP的優(yōu)缺點及與NIBP的比較 熟悉：IBP的測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺 置管術(shù) Allen試驗及其改良方法 IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng) 掌握：IBP護理要點 IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理 IBP的定義、原理及方法 定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心 臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。 原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。 方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件： 電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動 脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能 器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零 后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。 1.各類危重患者和復(fù)雜大

3、手術(shù)及有大出血的手 術(shù)。 2.體外循環(huán)直視手術(shù)。 3.低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。 4.嚴重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。 5.需反復(fù)采取動脈血標本作血氣分析的患者。 6.需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。 7.心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。 IBP的禁忌癥 1、穿刺部位或其附近存在感染 2、凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好 選用淺表且處于機體遠端血管 3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等 4、手術(shù)操作涉及同一部位 5、ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓 1 1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程， 不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準不受人工加壓、

4、袖帶寬度及松緊度影響，準 確可靠，隨時取值。確可靠，隨時取值。 2 2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮 能力。能力。 3 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈 壓的突然變化。壓的突然變化。 4 4、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。 費用較高 動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥 1.出血，血腫。 2.血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。 3.動靜脈瘺。 4.感染。 無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓 法所得的收縮壓結(jié)果均較實際值低，在高血 壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動脈硬

5、化者 （動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距 更大（可達30 mmHg），在正常血壓者中約為 6 mmHg。 1. 1.橈動脈橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且 相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進行 AllenAllen試驗。 2.股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用， 但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強固定。 3.尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為 主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。 4.足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。 5、肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和 手部血供的危險。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變 化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。 檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)

6、情況 采用Allen試驗進行， 具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時 壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓 患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將 手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢， 操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者 手部顏色恢復(fù)情況，06s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良 好，714s屬可疑，15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良， 禁止選用橈動脈穿刺置管。 Allen試驗簡單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于 檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性” 和“假陽性” 血氧飽和度檢查：血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于 患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽 和度波形圖，然后壓迫同

7、側(cè)橈動脈以阻斷橈 動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲 線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下 進行Allens試驗，在松開尺動脈后，觀察血 氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè) 支代償情況。 解剖定位 橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌 上1cm交界處，即搏動最明顯處。 操作步驟 a、固定位置 b.消毒麻醉 建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1cm注射器），麻 醉部位包括進針點皮丘和動脈周浸潤。 C、定位，確定穿刺點 左手中指觸摸搏動處，食指遠端輕輕牽拉皮膚，穿刺點在搏 動最明顯遠端0、5cm處。 d、穿刺：穿透法 見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度 置入套管

8、。 d、穿刺：淺入法 見血后壓低角度，再進1 2cm。 e、置管 抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力， 必須套管尾端有血暢流出。 f、連接 拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖邊 連接。 g、固定 局部再次消毒后無菌敷貼貼覆，膠布固定。 稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素 2500單位 首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點，首先用肝 素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點，調(diào)節(jié) 壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即 相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。 應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在 300mmHg，滴速在3ml/h。 完整的測壓裝置 1、動脈測壓管的各個接頭

9、連接處要旋緊，防 止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。 2、換能器零點校正，應(yīng)保證換能器與心臟水 平位置一致，以保證測定數(shù)值的準確，交 換病人體位時始終保持換能器與心臟水平 一致。 3、為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水 定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于 300mmHg. 4、當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮 動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理： 揭開皮膚保護膜，若有打折調(diào)至正常，若有 堵塞應(yīng)先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖 入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚 保護膜。 5、動脈測壓管內(nèi)嚴禁進氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi) 有無氣泡. 6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫 脹、顏色、

10、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以 免發(fā)生肢端壞死）。 7、為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無 菌操作。 8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應(yīng) 及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍 應(yīng)大于皮膚保護膜的范圍。 9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應(yīng)及早 拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察 無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包 扎。 10、拔除的動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。 1、出血、局部血腫 2、導(dǎo)管滑脫 3、局部感染 4、導(dǎo)管堵塞 5、動脈栓塞、肢體壞死 預(yù)防： 1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功 能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無效 應(yīng)及時拔除留置針，減少出血。 2、管道要

11、保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時 檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀 察穿刺部位情況。 預(yù)防： 3、護士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機制正常 的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù) 沖洗動脈留置導(dǎo)管，對于低凝患者，應(yīng)根據(jù) 情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反 應(yīng)。 4、對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約 束肢體，防止管道意外拔出而出血。 處理：處理： 1、穿刺失敗，則按壓足夠時間 2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局 部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋 30min。 處理：處理： 3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出， 持續(xù)觀察6h，對滲血嚴重的要及時報告醫(yī)生

12、。 4、對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和 肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意 觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水 改為生理鹽水沖洗管道。 預(yù)防：預(yù)防： 1、橈動脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接 班時一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒 前躁動不安，對于神志不清者或躁動不安的 患者應(yīng)給予制動。 2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定，連接緊密， 遇有躁動/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng) 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束穿 刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開置管位置， 以防約束帶摩擦致管道滑出。 預(yù)防：預(yù)防： 3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進針處 須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮

13、濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜， 更換時應(yīng)雙人協(xié)助進行。 處理：處理： 1、如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時給予重 新固定。 2、導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動脈管內(nèi)，可繼續(xù) 使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并 加壓包扎30min。 3、置管處若有血腫，嚴禁揉擦，將患肢抬高， 觀察末梢循環(huán)。 4、對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者，則于另一 肢體重新置管。 預(yù)防：預(yù)防： 1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴格消毒。 2、保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺 部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明部位 貼膜覆蓋，防止污染。 預(yù)防：預(yù)防： 3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道， 如有滲血要隨時

14、更換敷料。 4、盡量減少測壓管的置管時間，當(dāng)循環(huán)及呼吸 功能相對穩(wěn)定時，盡早拔管，縮短置管時間， 減少感染機會。 處理：處理： 1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測體溫、 血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。 2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時， 及時拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處， 每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持 續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長濕敷時間。 處理：處理： 3、局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位。 4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培 養(yǎng)，合理使用抗生素。 預(yù)防：預(yù)防： 1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免 血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血

15、后沖洗 管道要及時，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一 律不用。 2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通 暢。 預(yù)防預(yù)防: : 3、及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用 完后及時更換，每小時檢查1次管道是否通暢。 4、密切觀察監(jiān)護儀上的動脈波形變化，波形異 常時，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡， 沖洗管道并調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生。 處理：處理： 1、測壓管腔堵塞時，及時查找原因，是否折疊、 扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗， 邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通 暢，則應(yīng)拔除套管。 2、發(fā)現(xiàn)有回血可快速沖洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血 栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時拔管沖洗。 3、通過動脈測壓裝置

16、進行采血時，及時沖管， 沖洗速度亦不可過快。 預(yù)防：預(yù)防： 1、只有Allens試驗陰性者才能進行動脈穿刺置管， 置管后，肢體放于舒適的位置，每小時協(xié)助患者 活動1次，清醒患者鼓勵放置于功能位置。 2、擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開 關(guān)和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕 彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的 微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少 20min，然后嚴密包扎24h，在測壓、取血或調(diào)試 零點等過程中，嚴防進入氣體發(fā)生動脈氣栓。 預(yù)防：預(yù)防： 3、測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應(yīng) 及時滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。 4、觀察動脈穿刺部位遠端皮膚顏色

17、和溫度，是 否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位 紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫 酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無改 善，應(yīng)通知醫(yī)生。 處理：處理： 1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時，嚴禁強行 沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù) 揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條 抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液， 觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可繼續(xù)保留 導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。 2、對導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶 栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。 處理：處理： 3、拔管后局部加壓包扎，包扎時應(yīng)注意觀察肢 體遠端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運不良， 提示包扎過

18、緊，應(yīng)適當(dāng)給予放松，如患者有 凝血功能異常時，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。 4、及時了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受 阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓 勵放置于功能位置，如肢體腫脹無原因解釋 時應(yīng)通知醫(yī)生盡早拔管，嚴密觀察肢體循環(huán)， 防止動脈血栓形成。 小結(jié)小結(jié) IBP的 定義、原理及方法，IBP的優(yōu)缺點及與NIBP的 比較。對于IBP的測量（穿刺）部位：橈動脈 穿刺置管術(shù)，Allen試驗及其改良方法，IBP 充液導(dǎo)管系統(tǒng)也有了一定的熟悉。希望能掌 握IBP護理要點、及其并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 更希望今天的學(xué)習(xí)能對今后我們的護理工作 有一定的幫助。 思考題 簡述IBp的護理要點？ 動脈穿

19、刺部位指端皮膚顏色發(fā)紺變涼，可能 出現(xiàn)了IBp中的什么并發(fā)癥？該如何預(yù)防及處 理？ 謝謝！ IBP的禁忌癥 1、穿刺部位或其附近存在感染 2、凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好 選用淺表且處于機體遠端血管 3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等 4、手術(shù)操作涉及同一部位 5、ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓 1 1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程， 不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準 確可靠，隨時取值。確可靠，隨時取值。 2 2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮 能力。能力