外科學(xué)課件：第三章 外科病人的體液失衡

1、第三章第三章 外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡 講課內(nèi)容講課內(nèi)容 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)( (重點(diǎn)重點(diǎn)) ) 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)( (重點(diǎn)重點(diǎn)) ) 一、體液的含量、分布一、體液的含量、分布 二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)三、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 、電解質(zhì)分布、電解質(zhì)分布 正常正常體液容量、電解質(zhì)含量及滲透壓體液容量、電解質(zhì)含量及滲透壓 是機(jī)體正常代謝，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功是機(jī)體正常代謝，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功 能正常進(jìn)行的基本保證。能正常進(jìn)行的基本保證。 創(chuàng)傷、手術(shù)和許多外科疾病均導(dǎo)致體

2、創(chuàng)傷、手術(shù)和許多外科疾病均導(dǎo)致體 內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)。內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)。 認(rèn)識和處理上述問題是外科病人治療認(rèn)識和處理上述問題是外科病人治療 中的一個重要問題。中的一個重要問題。 一、體液的含量、分布和組成一、體液的含量、分布和組成 年齡及性別年齡及性別% 成年男性成年男性 成年女性成年女性 嬰幼兒嬰幼兒 老人老人 60 50 7080 50 表表1 人體體液含量占體重的百分比人體體液含量占體重的百分比 表表2 體液的分布和組成體液的分布和組成 細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（%） 細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（20%） 組織間液組織間液 血漿血漿 40 （女（女35） 15 5 功能性細(xì)胞外液

3、：功能性細(xì)胞外液：這部分組織間液這部分組織間液 能迅速地與能迅速地與血管內(nèi)液體血管內(nèi)液體或或細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行進(jìn)行 交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電 解質(zhì)平衡上起者重要的作用，稱為功能解質(zhì)平衡上起者重要的作用，稱為功能 性細(xì)胞外液。性細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 血管內(nèi)血管內(nèi) 圖圖1 血漿與組織液之間血漿與組織液之間 水、電解質(zhì)交換示意圖水、電解質(zhì)交換示意圖 圖圖2 細(xì)胞膜兩側(cè)滲透壓細(xì)胞膜兩側(cè)滲透壓 平衡示意圖平衡示意圖 無功能性細(xì)胞外液：無功能性細(xì)胞外液：有著各自的有著各自的 生理功能，但在維持機(jī)體的水電解質(zhì)生理功能

4、，但在維持機(jī)體的水電解質(zhì) 平衡上所起的作用甚小。占組織間液平衡上所起的作用甚小。占組織間液 的的10%左右，即體重的左右，即體重的1%2%。 包括包括結(jié)締組織液、透細(xì)胞液。結(jié)締組織液、透細(xì)胞液。透透 細(xì)胞液如腦脊液、關(guān)節(jié)液及細(xì)胞液如腦脊液、關(guān)節(jié)液及消化道分消化道分 泌液泌液等。等。 表表3 正常人每日水需要和排出量正常人每日水需要和排出量 入量入量出量出量 固體或半固體食物固體或半固體食物1200 飲料飲料1000 物質(zhì)代謝產(chǎn)生物質(zhì)代謝產(chǎn)生 300 尿尿 1500 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500 肺呼吸肺呼吸350 糞便排出糞便排出150 2500 2500 二、電解質(zhì)分布二、電解質(zhì)分布 表表4 細(xì)胞

5、內(nèi)外主要電解質(zhì)的含量細(xì)胞內(nèi)外主要電解質(zhì)的含量 陽離子（陽離子（mmol/L）陰離子（陰離子（mmol/L） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 （血漿）（血漿） Na+（140.0）Cl-（114.0） HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K+ （150.0） Mg2+（13.0） HPO42- （47.0） 蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（27.0） 表表5 細(xì)胞內(nèi)外液體的電解質(zhì)成分細(xì)胞內(nèi)外液體的電解質(zhì)成分 和濃度（和濃度（mmol/L） 離子離子細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 組織間液組織間液血漿血漿 Na+10145142 K+15044 Ca2+1.21.42.5 Mg2+130.51.0 Cl-211410

6、2 HCO3-83126 HPO42-471.21 SO4-100.60.5 有機(jī)酸有機(jī)酸5.66 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)272.016 三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓相等，約細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓相等，約 280310mmol/L。 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 圖圖2 細(xì)胞膜兩側(cè)細(xì)胞膜兩側(cè) 滲透壓平衡示意圖滲透壓平衡示意圖 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制：體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制： 下丘腦下丘腦垂體后葉垂體后葉抗利尿抗利尿 激素激素系統(tǒng)：對系統(tǒng)：對血漿滲透壓血漿滲透壓變化敏感，變化敏感， 維持和恢復(fù)血漿滲透壓。維持和恢復(fù)血漿滲透壓。 腎素腎素

7、血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮系系 統(tǒng)：對統(tǒng)：對血容量血容量減少，減少，血壓血壓下降敏感，下降敏感， 是恢復(fù)和維持血容量。是恢復(fù)和維持血容量。 圖圖3 抗利尿激素作用示意圖抗利尿激素作用示意圖 血容量血容量 血漿滲透壓血漿滲透壓血壓血壓 腦垂體后葉腦垂體后葉 （ADH)ADH) 血容量血容量 血漿滲透壓血漿滲透壓血壓血壓 腎重吸收水腎重吸收水 尿量尿量 腎重吸收水腎重吸收水 尿量尿量 (+)(-) 圖圖4 腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng) 創(chuàng)傷、心力衰竭、肝硬創(chuàng)傷、心力衰竭、肝硬 化、腎病綜合癥化、腎病綜合癥 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血量腎血量 腎小球?yàn)V過率腎小球

8、濾過率 原尿中原尿中Na 刺激致密斑刺激致密斑 激活腎素血管激活腎素血管 緊張素系統(tǒng)緊張素系統(tǒng) 血壓血壓 頸動脈竇、主動頸動脈竇、主動 脈弓壓力感受器脈弓壓力感受器 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮腎血管收縮腎血管收縮 四、酸堿平衡的維持四、酸堿平衡的維持 血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 肺的呼吸作用肺的呼吸作用 腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用 1血液中的緩沖系統(tǒng)血液中的緩沖系統(tǒng) H2CO3 HCO3- + H+(20:1) H2PO4 HPO42- + H+ HHb Hb- + H+ （代表血紅蛋白）（代表血紅蛋白） HHbO2 HbO2- + H+ （代表氧合血紅蛋白）（代表氧合血紅蛋白） HPr Pr- +

9、 H+ （Pr代表蛋白質(zhì)）代表蛋白質(zhì)） 2肺的呼吸作用肺的呼吸作用 肺可通過肺可通過呼吸運(yùn)動的頻率和幅度呼吸運(yùn)動的頻率和幅度 來調(diào)節(jié)血漿來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的濃度，正常人體的濃度，正常人體 內(nèi)的內(nèi)的CO2大部分由肺部的呼吸排出。大部分由肺部的呼吸排出。 圖圖5 呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié) 3腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 腎遠(yuǎn)曲小管對腎遠(yuǎn)曲小管對H+分泌和分泌和 NaHCO3重吸收重吸收（圖（圖6）。）。 腎小管管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化，腎小管管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化， Na2HPO4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為NaH2PO4，以，以 排出更多排出更多H+（圖（圖7）。）。 腎小管對腎小管對NH3的產(chǎn)生和排泄的產(chǎn)生和排泄（圖（圖8）

10、 。 圖圖6 腎遠(yuǎn)曲小管對腎遠(yuǎn)曲小管對H+分泌分泌 和和NaHCO3重吸收重吸收 五、防治原則五、防治原則 1預(yù)防為主。預(yù)防為主。 2解除病因。解除病因。 3積極及時治療。積極及時治療。 4 每日補(bǔ)液量包括每日補(bǔ)液量包括當(dāng)日需要量當(dāng)日需要量、前一日前一日 額外喪失量額外喪失量和和以往的喪失量以往的喪失量，以往喪失量以往喪失量 應(yīng)在應(yīng)在23日內(nèi)分次補(bǔ)給。日內(nèi)分次補(bǔ)給。 各種計(jì)算公式均為參考。各種計(jì)算公式均為參考。 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 一、水鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂 二、電解質(zhì)平衡失調(diào)二、電解質(zhì)平衡失調(diào) 一、水鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂 體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容體液

11、平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容 量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)（表量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)（表6）。）。 表表6 體液平衡失調(diào)分類體液平衡失調(diào)分類 容量失調(diào)容量失調(diào) 細(xì)胞外液缺乏缺細(xì)胞外液缺乏缺水水 細(xì)胞外液過多細(xì)胞外液過多水水中毒中毒 細(xì)胞外液等細(xì)胞外液等 滲性改變滲性改變 濃度失調(diào)濃度失調(diào) 低低鈉鈉血癥血癥 高高鈉鈉血癥血癥 細(xì)胞外液鈉細(xì)胞外液鈉 離子改變離子改變 成分失調(diào)成分失調(diào) 酸中毒堿中毒酸中毒堿中毒 低高鉀血癥低高鉀血癥 低高鈣血癥低高鈣血癥 低高鎂血癥低高鎂血癥 細(xì)胞外液其細(xì)胞外液其 他離子改變他離子改變 （一）等滲性脫水（一）等滲性脫水 急性脫水。急性脫水。水、鈉按正常比例丟失水、鈉

12、按正常比例丟失， 血鈉濃度和血漿滲透壓正常。血鈉濃度和血漿滲透壓正常。 如果體液喪失時間過久，細(xì)胞內(nèi)液逐如果體液喪失時間過久，細(xì)胞內(nèi)液逐 漸外移，隨同細(xì)胞外液一起丟失，以致引漸外移，隨同細(xì)胞外液一起丟失，以致引 起起細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)缺水。 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 1病病 因因 （1）消化液大量丟失：大量嘔吐、）消化液大量丟失：大量嘔吐、 腸外瘺。腸外瘺。 （2）彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)或腹）彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)或腹 膜后感染，以及大量胸水、腹水形成。膜后感染，以及大量胸水、腹水形成。 （3）大面積創(chuàng)傷、燒傷時經(jīng)皮膚）大面積創(chuàng)傷、燒傷時經(jīng)皮膚 創(chuàng)面滲液丟失。創(chuàng)面滲液丟

13、失。 圖圖9 腸外瘺腸外瘺 圖圖10-12 引起腹膜炎病因引起腹膜炎病因 圖圖13 皮膚燒傷皮膚燒傷 2病理生理變化病理生理變化 循環(huán)血量減少，血壓下降循環(huán)血量減少，血壓下降 醛固酮醛固酮 呼吸、皮膚蒸呼吸、皮膚蒸 發(fā)水分發(fā)水分 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水分逸出細(xì)胞內(nèi)水分逸出 細(xì)胞缺水細(xì)胞缺水 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 表表7 等滲性脫水的主要臨床表現(xiàn)等滲性脫水的主要臨床表現(xiàn) 程度程度體液喪失量體液喪失量癥狀癥狀 輕度輕度 惡心、厭食、無力、少尿，惡心、厭食、無力、少尿， 不口渴不口渴。 中度中度 5%（細(xì)胞外液（細(xì)胞外液 25%） 血容量不足：血容量不足：心率增快、心率增快、 肢端濕冷

14、、血壓不穩(wěn)肢端濕冷、血壓不穩(wěn) 重度重度 67% （細(xì)胞外（細(xì)胞外 液液3035%） 休克表現(xiàn)。代謝性酸中毒。休克表現(xiàn)。代謝性酸中毒。 4診診 斷斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查可見：實(shí)驗(yàn)室檢查可見： (1)血液濃縮：血液濃縮：血紅蛋白量、紅細(xì)血紅蛋白量、紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)、紅胞計(jì)數(shù)、紅 細(xì)胞壓積都明顯增高。細(xì)胞壓積都明顯增高。 (2)血清鈉、氯通常降低不明顯。血清鈉、氯通常降低不明顯。 (3)尿比重增加尿比重增加。 5治治 療療 u積極治療原發(fā)病，減少體液丟失。積極治療原發(fā)病，減少體液丟失。 u用平衡鹽溶液或等滲鹽水，恢復(fù)血容量。用平衡鹽溶液或等滲鹽水，恢復(fù)血容量。

15、u輕度者，則輸輕度者，則輸1000ml2000 ml ；有早期休；有早期休 克表現(xiàn)者，可輸克表現(xiàn)者，可輸3000ml (60Kg體重體重5%)。 同時加入生理需要量。同時加入生理需要量。 u注意補(bǔ)注意補(bǔ)K+（尿量達(dá)（尿量達(dá)40ml/h）。）。 （二）低滲性脫水（二）低滲性脫水 hypotonic dehydration 失鈉為主，水分喪失較少。血清鈉低于失鈉為主，水分喪失較少。血清鈉低于 135mmol/L，血漿滲透壓低于，血漿滲透壓低于280 mmol/L。 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 1病病 因因 u消化道丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉、腸消化道丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉、腸

16、梗阻、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等梗阻、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等 u腎臟大量排尿：長期應(yīng)用排鈉利尿劑。腎臟大量排尿：長期應(yīng)用排鈉利尿劑。 u創(chuàng)面滲出。創(chuàng)面滲出。 u臨床常見者為在以上情況下，只補(bǔ)臨床常見者為在以上情況下，只補(bǔ) 充水份，補(bǔ)鈉不足。充水份，補(bǔ)鈉不足。 圖圖14 腸梗阻腸梗阻圖圖10 創(chuàng)面滲出創(chuàng)面滲出 2病理生理變化病理生理變化 早期早期 ADH 組織液入血組織液入血 醛固酮醛固酮 尿多尿多 脫水體征脫水體征 Na+吸收增多，增加水吸收吸收增多，增加水吸收 后期后期（血（血 壓下降）壓下降） ADH尿少尿少 細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)腦水腫腦水腫 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 表表8 低滲性脫水

17、的主要臨床表現(xiàn)低滲性脫水的主要臨床表現(xiàn) 程度程度缺鈉量缺鈉量(g/kg)癥狀癥狀 輕度輕度0.5(135mmol/L) 無力、頭暈，無力、頭暈，尿稍多但比重低尿稍多但比重低 中度中度 0.50.75 (130mmol/L) 惡心嘔吐、血壓不穩(wěn)、惡心嘔吐、血壓不穩(wěn)、靜脈萎靜脈萎 陷陷、尿少但比重低尿少但比重低 重度重度 0.751.25 (120mmol/L) 除上述癥狀外，表情淡漠，嚴(yán)除上述癥狀外，表情淡漠，嚴(yán) 重時可見重時可見昏迷、休克昏迷、休克 女性，女性，60歲，因反復(fù)嘔吐歲，因反復(fù)嘔吐5天入院，血清鈉天入院，血清鈉 118mmol/L，脈搏，脈搏120次次/分，血壓分，血壓70/50m

18、mHg。 應(yīng)診斷為：應(yīng)診斷為： n輕度缺鈉輕度缺鈉 n中毒缺鈉中毒缺鈉 n重度缺鈉重度缺鈉. n中度缺水中度缺水 n重度缺水重度缺水 4診診 斷斷 根據(jù)病人有失鈉病史和體征（如血容量不根據(jù)病人有失鈉病史和體征（如血容量不 足或水腫），可以作出初步診斷。足或水腫），可以作出初步診斷。 確診有下列檢查：確診有下列檢查： (1) 尿尿Na+、Cl-明顯降低、尿比重低于明顯降低、尿比重低于1.010。 (2) 血清鈉降低，根據(jù)測定結(jié)果判斷缺鈉程度。血清鈉降低，根據(jù)測定結(jié)果判斷缺鈉程度。 (3) 血中非蛋白氮、尿素氮量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅血中非蛋白氮、尿素氮量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅 細(xì)胞壓積增高。細(xì)胞壓積增高。

19、5治治 療療 積極處理原發(fā)病因。積極處理原發(fā)病因。 輕中度缺鈉者，補(bǔ)入鹽溶液或高滲鹽水。輕中度缺鈉者，補(bǔ)入鹽溶液或高滲鹽水。 重度缺鈉者應(yīng)補(bǔ)入高滲鹽水（重度缺鈉者應(yīng)補(bǔ)入高滲鹽水（35 %Nacl），同時補(bǔ)入適量的膠體。），同時補(bǔ)入適量的膠體。 補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量(mmol)=血鈉的正常值血鈉的正常值(mmol) - 測得測得 血鈉濃度血鈉濃度(mmol) 體重體重(kg) 0.6(女性女性0.5)。 先補(bǔ)入高滲鹽水總量的先補(bǔ)入高滲鹽水總量的1/2，其余補(bǔ)等滲鹽水。，其余補(bǔ)等滲鹽水。 若全部用等到滲鹽水，則補(bǔ)氯相對較多。若全部用等到滲鹽水，則補(bǔ)氯相對較多。 （三）高滲性脫水（三）高滲性脫水 hyper

20、tonic dehydration 水分喪失為主，鈉的喪失較少，細(xì)胞外水分喪失為主，鈉的喪失較少，細(xì)胞外 液滲透壓升高，血清鈉濃度多高于液滲透壓升高，血清鈉濃度多高于 150mmol/L，血漿滲透壓高于，血漿滲透壓高于310 mmol/L。 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 1病病 因因 攝入水分不足：吞咽困難和危重病攝入水分不足：吞咽困難和危重病 人給水不足。人給水不足。 水分喪失過多：水分喪失過多： u高熱、大量出汗（汗是低滲性液體，含高熱、大量出汗（汗是低滲性液體，含 鈉約鈉約80 mmol/L）。）。 u大面積燒傷暴露療法。大面積燒傷暴露療法。 u糖尿病未控制大量

21、尿液排出等。糖尿病未控制大量尿液排出等。 2病理生理變化機(jī)制病理生理變化機(jī)制 高滲性脫水高滲性脫水 ADH 尿少尿少 口渴中樞口渴中樞 受刺激受刺激 口渴口渴 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 腦功能障礙腦功能障礙 循環(huán)血量循環(huán)血量 醛固酮醛固酮 水吸收水吸收 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 表表9 高滲性脫水的主要臨床表現(xiàn)高滲性脫水的主要臨床表現(xiàn) 程度程度缺水量缺水量癥狀癥狀 輕度輕度體重的體重的24口渴口渴 中度中度體重的體重的6除上述癥狀外，除上述癥狀外，神志改變神志改變，體溫升，體溫升 高（脫水熱），血壓下降或休克高（脫水熱），血壓下降或休克 4診診 斷斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)

22、一般可作出診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿比重高。尿比重高。 血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞 壓積輕度增高。壓積輕度增高。 血清鈉血清鈉150mmol/L、血漿滲透壓、血漿滲透壓 320mmol/L。 5治治 療療 盡早去除病因，使病人不再失液。盡早去除病因，使病人不再失液。 補(bǔ)水為主，補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)鈉為輔。 補(bǔ)水量：輕度者飲水或補(bǔ)充補(bǔ)水量：輕度者飲水或補(bǔ)充5%GS 10002000ml即可。即可。 補(bǔ)水量補(bǔ)水量(ml)=血清鈉測得值血清鈉測得值(mmol/L)- 血清鈉正常值血清鈉正常值(mmol/L) 體重體重(kg) k (k為為 常數(shù)，男性為常數(shù)

23、，男性為4，女性，女性3，嬰兒為，嬰兒為5)。 補(bǔ)液速度：脫水第一個補(bǔ)液速度：脫水第一個24h內(nèi)，先補(bǔ)充內(nèi)，先補(bǔ)充 計(jì)算量計(jì)算量1/2。此外應(yīng)加上當(dāng)日生理需要量。此外應(yīng)加上當(dāng)日生理需要量 2000 ml。 （四）水中毒（四）水中毒 Water intoxication 指機(jī)體指機(jī)體入水總量超過排水量入水總量超過排水量，以致，以致 水在體水儲留，引起血液滲透壓下降和水在體水儲留，引起血液滲透壓下降和 循環(huán)血量增多。循環(huán)血量增多。 1. 病病 因因 n腎功能不全或排尿能力下降。腎功能不全或排尿能力下降。 n各種原因引起抗利尿激素分泌過多。各種原因引起抗利尿激素分泌過多。 n攝入水分過多或過多靜脈輸

24、液。攝入水分過多或過多靜脈輸液。 n嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激情況嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激情況 抗利尿激素分泌綜合征抗利尿激素分泌綜合征 n腫瘤：支氣管肺癌、胰腺癌、惡性淋巴腫瘤：支氣管肺癌、胰腺癌、惡性淋巴 瘤、白血病。瘤、白血病。 n神經(jīng)系統(tǒng)疾?。合虑鹉X局限性病變。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。合虑鹉X局限性病變。 n胸腔內(nèi)病變引起左心房擴(kuò)張；肺部炎癥，胸腔內(nèi)病變引起左心房擴(kuò)張；肺部炎癥， 正壓呼吸。正壓呼吸。 n藥物：催產(chǎn)素、長春新堿、環(huán)磷酰胺。藥物：催產(chǎn)素、長春新堿、環(huán)磷酰胺。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激情況嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激情況 血漿滲透壓血漿滲透壓 血容量和血壓血容量和血壓 ADH水分回吸收水分回吸收 血

25、容量血容量 血鉀升高血鉀升高 血鈉降低血鈉降低 ACTH 醛固酮醛固酮 鈉重吸收鈉重吸收 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦水腫腦水腫 頭痛、嗜睡、頭痛、嗜睡、 譫妄、昏迷譫妄、昏迷 腦疝腦疝 突然死亡突然死亡 肺水腫肺水腫 典型者出現(xiàn)泡沫痰典型者出現(xiàn)泡沫痰 水過多水過多 低滲低滲 低血鈉低血鈉 移向細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)外均低滲細(xì)胞內(nèi)外均低滲 3. 治治 療療 預(yù)防為主，急性腎衰等情況病人輸液要預(yù)防為主，急性腎衰等情況病人輸液要 注意限量。注意限量。 脫水：脫水：20%甘露醇甘露醇250ml快速靜滴?？焖凫o滴。 利尿：利尿：先輸先輸35%NaCl 5001000 ml，使，使 細(xì)胞內(nèi)水份外移，然后

26、靜注速尿。細(xì)胞內(nèi)水份外移，然后靜注速尿。 進(jìn)行血液透析。進(jìn)行血液透析。 二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀含量的體內(nèi)鉀含量的98%存在細(xì)胞內(nèi)。存在細(xì)胞內(nèi)。 正常血鉀濃度：正常血鉀濃度：3.55.5mmol/L。 鉀的生理功能：鉀的生理功能： u參與和維持細(xì)胞的正常代謝；參與和維持細(xì)胞的正常代謝； u維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡；維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡； u維持肌肉的興奮性；維持肌肉的興奮性； u維持心肌正常功能。維持心肌正常功能。 （一）低鉀血癥（一）低鉀血癥 Hypokalemia 正常血清鉀濃度為正常血清鉀濃度為3.5 5.5mmol/L，低于低于3.5 mmol/L時稱為低鉀

27、血癥。時稱為低鉀血癥。 機(jī)體總鉀量主要取決于細(xì)胞內(nèi)的鉀量機(jī)體總鉀量主要取決于細(xì)胞內(nèi)的鉀量 (150mmol/L)，而血清鉀，而血清鉀(4mmol/L)只能反映細(xì)胞只能反映細(xì)胞 外液鉀的濃度，外液鉀的濃度，故體內(nèi)缺鉀時，血清鉀不一定降故體內(nèi)缺鉀時，血清鉀不一定降 低；若血鉀降低，表示缺鉀嚴(yán)重。低；若血鉀降低，表示缺鉀嚴(yán)重。 鉀的代謝特點(diǎn)是機(jī)體未攝入鉀時或體內(nèi)缺鉀鉀的代謝特點(diǎn)是機(jī)體未攝入鉀時或體內(nèi)缺鉀 時腎臟仍然排鉀。時腎臟仍然排鉀。 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：4mmol/L 細(xì)胞內(nèi)：細(xì)胞內(nèi)： 150mmol/L 2病病 因因 攝入不足：長期禁食，未補(bǔ)鉀或不足。攝入不足：長期禁食，未補(bǔ)鉀或不足。 排出過

28、多：排出過多： A：腎臟排出過多；：腎臟排出過多； B：消化道丟失；：消化道丟失； C：體內(nèi)分布異常，注射大量糖和胰島素。：體內(nèi)分布異常，注射大量糖和胰島素。 堿中毒：堿中毒：腎小管腎小管泌泌H+減少，鈉減少，鈉-鉀交換增多。鉀交換增多。 同時同時細(xì)胞外液細(xì)胞外液K+與胞內(nèi)與胞內(nèi)H+交換交換增多，造成低血增多，造成低血 鉀。鉀。 圖圖16 堿中毒與低血鉀堿中毒與低血鉀 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+H+ 堿中毒與低血鉀堿中毒與低血鉀 K+K+ H+ 腎小管腔腎小管腔 Na+交換交換 Na+交換交換 K+ 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低于低于3mmol/L：四肢軟弱無力；低于：四肢軟弱無力；低于 2.5mmol

29、/L：軟癱，腱反射減弱或消失；嚴(yán)重：軟癱，腱反射減弱或消失；嚴(yán)重 者呼吸肌麻痹。者呼吸肌麻痹。 麻痹性腸梗阻：惡心、嘔吐、腹脹、麻痹性腸梗阻：惡心、嘔吐、腹脹、 腸鳴音減弱或消失。腸鳴音減弱或消失。 （1）對骨骼肌和平滑肌的影響對骨骼肌和平滑肌的影響 低鉀肌無力機(jī)理低鉀肌無力機(jī)理 肌細(xì)胞膜電位肌細(xì)胞膜電位 負(fù)值增大負(fù)值增大 細(xì)胞超極化細(xì)胞超極化靜息電位與靜息電位與 閾電位遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離 肌肉興奮性肌肉興奮性 低鉀低鉀 平滑肌受累平滑肌受累腸麻痹腸麻痹 靜息電位：細(xì)胞未受刺激時，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩靜息電位：細(xì)胞未受刺激時，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩 側(cè)的電位差。側(cè)的電位差。膜外為膜外為0，膜內(nèi)電位在，膜

30、內(nèi)電位在-10-100mv 閾電位：誘發(fā)動作電位的去極化臨界值。閾電位：誘發(fā)動作電位的去極化臨界值。 超極化：靜息時膜內(nèi)負(fù)值加大。超極化：靜息時膜內(nèi)負(fù)值加大。 Ki/Ko= 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+/細(xì)胞外細(xì)胞外K+ （2）對心臟影響對心臟影響 心肌傳導(dǎo)阻滯：心肌傳導(dǎo)阻滯： 節(jié)律異常：節(jié)律異常：心動過速。心動過速。 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：ST段下降，段下降，Q-T間間 期延長，期延長，T波低平或倒置和出現(xiàn)波低平或倒置和出現(xiàn)U波。波。 低鉀對心血管系統(tǒng)影響低鉀對心血管系統(tǒng)影響 低血鉀低血鉀 K+通透性通透性 Na+流入流入K+ 流入流入 起搏細(xì)胞自律性起搏細(xì)胞自律性心動過速心動過速 動作電位動作電位0

31、期除期除 極速度減慢或極速度減慢或 幅度變小幅度變小 心肌興奮的心肌興奮的 擴(kuò)布減慢擴(kuò)布減慢 心肌傳導(dǎo)阻滯心肌傳導(dǎo)阻滯 細(xì)胞內(nèi)電位負(fù)性減小細(xì)胞內(nèi)電位負(fù)性減小 靜息電位表現(xiàn)為膜內(nèi)較膜外為負(fù)，如規(guī)定膜外為靜息電位表現(xiàn)為膜內(nèi)較膜外為負(fù)，如規(guī)定膜外為0， 膜內(nèi)電位在膜內(nèi)電位在-10-100mv之間。之間。 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 低低 血血 鉀鉀 動作電位動作電位 2期縮短期縮短 S-T段段 降低降低 動作電位動作電位 3期延長期延長 T波降低、波降低、 變平、倒置變平、倒置 心肌傳導(dǎo)心肌傳導(dǎo) 性降低性降低 Q-T間期延長間期延長 超常期延超常期延 長長 U波出現(xiàn)波出現(xiàn) （3）低鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒）低

32、鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+H+ 低血鉀與堿中毒低血鉀與堿中毒 K+K+ 圖圖17 低血鉀與堿中毒低血鉀與堿中毒 女性，女性，40歲。幽門梗阻發(fā)復(fù)嘔吐歲。幽門梗阻發(fā)復(fù)嘔吐15d，呼吸淺，呼吸淺 慢，血壓慢，血壓90/70mmHg。血清鉀。血清鉀3mmol/L，鈉，鈉 130mmol/L，pH7.5，血漿，血漿HCO3- 35mmol/L。 該病人典型心電圖改變?yōu)椋涸摬∪说湫托碾妶D改變?yōu)椋?nQRS波增寬波增寬 nP-R間期延長間期延長 nU波波 nT波降低，變平或倒置波降低，變平或倒置. 4治治 療療 去除病因，防止繼續(xù)丟鉀。去除病因，防止繼續(xù)丟鉀。 補(bǔ)充鉀鹽，口服或靜脈補(bǔ)鉀。

33、補(bǔ)充鉀鹽，口服或靜脈補(bǔ)鉀。 靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： A：尿量必須在每小時：尿量必須在每小時40ml以上。以上。 B：濃度不超過：濃度不超過0.3%，速度不超過，速度不超過60滴滴/ 分，每天總量一般不超過分，每天總量一般不超過8g。 C：缺鉀同時有低血鈣者，應(yīng)注意補(bǔ)鈣。：缺鉀同時有低血鈣者，應(yīng)注意補(bǔ)鈣。 （二）高鉀血癥（二）高鉀血癥 Hyperkalemia 血清鉀濃度超過血清鉀濃度超過5.5mmol/L稱為稱為 高鉀血癥。高鉀血癥。 1病病 因因 輸鉀過量、過快或濃度過高，輸過輸鉀過量、過快或濃度過高，輸過 多陳舊血。多陳舊血。 腎功能衰竭：排鉀障礙。腎功能衰竭：排鉀障礙。 細(xì)

34、胞內(nèi)鉀外移：細(xì)胞內(nèi)鉀外移：酸中毒酸中毒、溶血及大、溶血及大 量組織破壞等。量組織破壞等。 圖圖18 代謝性酸中毒與高鉀血癥代謝性酸中毒與高鉀血癥 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+Pr- H+ 酸中毒酸中毒 高血鉀高血鉀 K+K+ H+ 腎小管腔腎小管腔 Na+交換交換 Na+交換交換 K+ 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1）對骨骼肌的影響）對骨骼肌的影響 輕度：肌肉輕度震顫，手足感覺異常。輕度：肌肉輕度震顫，手足感覺異常。 中毒：四中毒：四肌無力、腱反射減弱或消失，肌無力、腱反射減弱或消失， 甚至出現(xiàn)四肢肌肉癱瘓和呼吸肌麻痹。甚至出現(xiàn)四肢肌肉癱瘓和呼吸肌麻痹。 高鉀導(dǎo)致肌麻痹機(jī)理高鉀導(dǎo)致肌麻痹機(jī)理 輕度高輕度高

35、 血鉀血鉀 靜息電位等靜息電位等 于閾電位于閾電位 肌肉興奮肌肉興奮 性降低性降低 肢體軟弱肢體軟弱 無力無力 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+/細(xì)胞外細(xì)胞外K+ 的的比值變小比值變小 靜息膜電靜息膜電 位降低位降低 肌肉興奮性增高肌肉興奮性增高 重度高血鉀重度高血鉀 不形成動不形成動 作電位作電位 肌肉輕度震顫肌肉輕度震顫 手足感覺異常手足感覺異常 （2）對心臟影響）對心臟影響 抑制心肌收縮：心率緩慢，心律抑制心肌收縮：心率緩慢，心律 不齊，停搏于舒張期。不齊，停搏于舒張期。 心電圖表現(xiàn)為高聳的心電圖表現(xiàn)為高聳的T波，波，Q-T間間 期期縮短縮短，QRS增寬，增寬，P-R間期間期延長延長。 高鉀對心肌細(xì)胞動

36、作電位的影響高鉀對心肌細(xì)胞動作電位的影響-1 靜息電位等靜息電位等 于閾電位于閾電位 心肌興奮性心肌興奮性 降低或消失降低或消失 心率緩慢心率緩慢 心臟停搏心臟停搏 重度高血鉀重度高血鉀 不形成動不形成動 作電位作電位 高鉀對心肌細(xì)胞動作電位的影響高鉀對心肌細(xì)胞動作電位的影響-2 靜息膜電位降低靜息膜電位降低 0位相去極化位相去極化 速度減慢速度減慢 室內(nèi)傳室內(nèi)傳 導(dǎo)減慢導(dǎo)減慢 QRS波增寬波增寬 P-R間期間期延長延長 高血鉀高血鉀 細(xì)胞膜對鉀細(xì)胞膜對鉀 通透性增加通透性增加 動作電位動作電位 時間縮短時間縮短 第三相復(fù)極第三相復(fù)極 化加快化加快 高尖高尖T波波 Q-T間期縮短間期縮短 （3

37、）高鉀血癥導(dǎo)致代謝性酸中毒）高鉀血癥導(dǎo)致代謝性酸中毒 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+Pr- H+ 高血鉀高血鉀 與酸中毒與酸中毒 K+K+ H+ 腎小管腔腎小管腔 Na+交換交換 Na+交換交換 K+ 3治治 療療 去除病因，停止補(bǔ)鉀。去除病因，停止補(bǔ)鉀。 立即靜注立即靜注10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020 ml， 可重復(fù)使用。可重復(fù)使用。 堿化血液：堿化血液：5%NaHCO3100-200 ml靜滴。靜滴。 向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖溶液向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖溶液+胰島素靜滴。胰島素靜滴。 利尿排鉀：速尿。利尿排鉀：速尿。 血液透析。血液透析。 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 正常人血液正常人血液p

38、H為為7.40 0.05。 pH恒定維持主要有兩方面機(jī)制：一是依恒定維持主要有兩方面機(jī)制：一是依 靠體內(nèi)靠體內(nèi)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)，通過，通過肺肺的調(diào)節(jié)，使體液的調(diào)節(jié)，使體液H+ 濃度相當(dāng)恒定。另一是依靠濃度相當(dāng)恒定。另一是依靠腎臟腎臟調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 圖圖19 酸堿失調(diào)的分類酸堿失調(diào)的分類 pH 酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒 代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 HCO3- HCO3-PaCO2PaCO2 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) = 6.1+log 24 (0.03x40) = 6.1+log 24 1 =

39、 7.4 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 Metabolic acidosis 代謝性酸中毒指體內(nèi)非揮發(fā)酸代謝性酸中毒指體內(nèi)非揮發(fā)酸 性物質(zhì)性物質(zhì)積聚積聚過多致過多致H+濃度增高，或濃度增高，或 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì)耗損耗損過多致過多致HCO3-濃度減少，濃度減少， 從而導(dǎo)致血從而導(dǎo)致血pH降低。降低。 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) （一）（一）病病 因因 1固定酸生成過多固定酸生成過多 創(chuàng)傷后高熱、創(chuàng)傷后高熱、 感染、休克、抽搐、缺氧等。創(chuàng)傷后急、感染、休克、抽搐、缺氧等。創(chuàng)傷后急、 慢性腎功能衰竭時酸性物質(zhì)排泄障礙。慢性腎功能衰竭時酸性物質(zhì)排泄障礙。 2堿性物質(zhì)

40、喪失過多堿性物質(zhì)喪失過多 多見于創(chuàng)傷多見于創(chuàng)傷 后腸瘺、膽瘺或胰瘺、或嚴(yán)重腹瀉。后腸瘺、膽瘺或胰瘺、或嚴(yán)重腹瀉。 3. 腎功能不全腎功能不全 可發(fā)生可發(fā)生HCO3-的過的過 量排出。量排出。 4創(chuàng)傷后治療不當(dāng)創(chuàng)傷后治療不當(dāng) 如輸入含氯物如輸入含氯物 質(zhì)過多；靜脈長期輸入高價(jià)營養(yǎng)液；質(zhì)過多；靜脈長期輸入高價(jià)營養(yǎng)液；高高 鉀血癥或攝入高鉀飲食。鉀血癥或攝入高鉀飲食。 5燒傷燒傷 嚴(yán)重?zé)齻缙诘纳倌颉o嚴(yán)重?zé)齻缙诘纳倌?、無 尿；嚴(yán)重?zé)齻菘似诮M織灌流不足，早尿；嚴(yán)重?zé)齻菘似诮M織灌流不足，早 期復(fù)蘇時輸注等滲氯化鈉過多。期復(fù)蘇時輸注等滲氯化鈉過多。 圖圖20 高血鉀與代謝性酸中毒高血鉀與代謝性酸中

41、毒 1 H+Pr- H+ 高血鉀高血鉀 酸中毒酸中毒 K+K+ H+ 腎小管腔腎小管腔 Na+交換交換 Na+交換交換 K+ 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 （二）機(jī)體代償機(jī)制（圖（二）機(jī)體代償機(jī)制（圖21） # 細(xì)胞外緩沖細(xì)胞外緩沖呼吸代償呼吸代償 代酸代酸 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償 中和中和H+ 排排H+保保 HCO3- 降低降低PaCO2 細(xì)胞外細(xì)胞外H+與細(xì)與細(xì) 胞內(nèi)胞內(nèi)K+交換交換 即刻反應(yīng)即刻反應(yīng)幾分鐘幾分鐘24小時小時35天天 H+ H+ H+ HCO3-+ H2CO3CO2+ H2O + Buf（非非HCO3-緩沖堿緩沖堿）HBuf 腎臟的代償作用腎臟的代償作用: 腎小管上皮細(xì)胞中的

42、碳酸酐腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐 酶活性增高酶活性增高, H+與與Na+交換交換。 谷氨酰酶活性增高，谷氨酰酶活性增高，H+與與 NH3形成形成NH4+。 圖圖6 腎遠(yuǎn)曲小管對腎遠(yuǎn)曲小管對H+分泌分泌 和和NaHCO3重吸收重吸收 圖圖8 氨的排泄氨的排泄 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1呼吸深快呼吸深快 2心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 心率增快，血壓心率增快，血壓 常偏低。常偏低。 3對稱性肌張力減退，腱反射減弱或?qū)ΨQ性肌張力減退，腱反射減弱或 消失。消失。 4重癥病人重癥病人煩躁不安、精神錯亂、煩躁不安、精神錯亂、 昏迷?；杳?。 圖圖22 酸中毒對心肌的影響酸中毒對心肌的影響 神經(jīng)癥狀機(jī)理神

43、經(jīng)癥狀機(jī)理 谷氨酸谷氨酸 -氨基丁酸氨基丁酸 圖圖23 神經(jīng)癥狀機(jī)理神經(jīng)癥狀機(jī)理 -氨基丁氨基丁 酸轉(zhuǎn)氨酶酸轉(zhuǎn)氨酶 （+） 谷氨酸谷氨酸 脫羧酶脫羧酶 （）（） -氨基丁酸含量降低氨基丁酸含量降低，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 抑制作用減弱。抑制作用減弱。 （四）診斷（四）診斷 (1) 根據(jù)病史，又有深而快的呼吸根據(jù)病史，又有深而快的呼吸; (2) 代償期，血漿代償期，血漿pH、HCO3-、PCO2 均一定程度降低，剩余堿均一定程度降低，剩余堿(BE)負(fù)值增大。負(fù)值增大。 (3)失代償，血漿失代償，血漿pH和和HCO3-明顯下降。明顯下降。 表表10 代謝性酸中毒血?dú)饨Y(jié)果變化代謝性酸

44、中毒血?dú)饨Y(jié)果變化 pHSBABBBBEPaCO2K+ 降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低增高增高 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) 男性，男性，50歲。小腸破裂修補(bǔ)術(shù)后歲。小腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5d，發(fā)生腸瘺，發(fā)生腸瘺， 呼吸深快。查體：面部潮紅，心率：脈搏呼吸深快。查體：面部潮紅，心率：脈搏110次次 /分，血壓：分，血壓：90/60mmHg，腱反射消失。實(shí)驗(yàn)，腱反射消失。實(shí)驗(yàn) 室檢查：血室檢查：血pH值值7.20，血漿，血漿HCO3- 15mmol/L。 該病人酸堿失調(diào)診斷為：該病人酸堿失調(diào)診斷為： n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 n呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒

45、n代謝性酸中毒代謝性酸中毒. . n代謝性堿中毒代謝性堿中毒 （五）治療（五）治療 碳酸氫鈉需要量：所需碳酸氫鈉量（碳酸氫鈉需要量：所需碳酸氫鈉量（mmol/L） = (HCO3- 正常值正常值 HCO3- 測得值測得值) 體重體重 0.4。 3注意補(bǔ)鉀和注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣。 1去除病因，輕度酸中毒可自行糾正。去除病因，輕度酸中毒可自行糾正。 2血漿血漿HCO3-低于低于10mmol/L病人，應(yīng)盡病人，應(yīng)盡 早應(yīng)用液體和堿劑進(jìn)行治療。早應(yīng)用液體和堿劑進(jìn)行治療。 酸中毒糾正酸中毒糾正 離子化離子化Ca2+減少減少手足抽搐手足抽搐 大量大量K+轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥低鉀血癥 二、代謝性堿中毒

46、二、代謝性堿中毒 各種原因引起的體液各種原因引起的體液H+丟失丟失 或或HCO3-增多所致的綜合征，稱增多所致的綜合征，稱 為代謝性堿中毒。為代謝性堿中毒。 （一）病因（一）病因 1胃液丟失過多胃液丟失過多 創(chuàng)傷后幽門梗阻創(chuàng)傷后幽門梗阻 伴持續(xù)嘔吐，或長期胃腸減壓，使大量伴持續(xù)嘔吐，或長期胃腸減壓，使大量H+ 和和Cl-丟失。丟失。 2堿性物質(zhì)輸入過多堿性物質(zhì)輸入過多 創(chuàng)傷后應(yīng)激創(chuàng)傷后應(yīng)激 性潰瘍的大量堿性藥物治療后，糾正酸中性潰瘍的大量堿性藥物治療后，糾正酸中 毒治療而大量輸入堿劑。大量輸注庫存血毒治療而大量輸入堿劑。大量輸注庫存血 時枸櫞酸可代謝成時枸櫞酸可代謝成HCO3-。 3利尿劑長期

47、應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用 速尿、利尿速尿、利尿 酸抑制腎小管對酸抑制腎小管對Na+，Cl-的回吸收等。的回吸收等。 4低鉀血癥低鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+外移時外移時H+ 內(nèi)移，腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)移，腎遠(yuǎn)曲小管H+Na+交換及交換及 HCO3-重吸收增加，此時尿?yàn)樗嵝?。重吸收增加，此時尿?yàn)樗嵝浴?圖圖24 低血鉀與堿中毒低血鉀與堿中毒 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+H+ 低血鉀與堿中毒低血鉀與堿中毒 K+K+ （二）機(jī)體代償機(jī)制（二）機(jī)體代償機(jī)制 H+濃度下降，呼吸中樞抑制，濃度下降，呼吸中樞抑制，呼吸代呼吸代 償反應(yīng)是呼吸變淺變慢償反應(yīng)是呼吸變淺變慢。 腎臟的代償作用是腎小管上皮細(xì)胞中腎臟的代償作用是腎小管上皮細(xì)

48、胞中 的的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，生成，生成H+ 和和NH3減少，使減少，使NaHCO3的再吸收也減少；的再吸收也減少； HCO3-從尿中排出增加。從尿中排出增加。 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1呼吸淺慢（呼吸淺慢（呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制）；）； 2腦缺氧引起精神癥狀：興奮、躁動、譫妄，腦缺氧引起精神癥狀：興奮、躁動、譫妄， 甚至昏迷（甚至昏迷（氧不易從氧合血紅蛋白釋放氧不易從氧合血紅蛋白釋放 ）；）； 3神經(jīng)肌肉興奮性增加（神經(jīng)肌肉興奮性增加（血中游離鈣下降血中游離鈣下降）：）： 抽搐，腱反射亢進(jìn)；

49、抽搐，腱反射亢進(jìn)； 4伴低鉀血癥；伴低鉀血癥； 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 H+ H+ K+K+ （四）診斷（四）診斷 1根據(jù)病史和癥狀可以作出初步診斷；根據(jù)病史和癥狀可以作出初步診斷； 2代償時，血液代償時，血液pH值、值、HCO3-和和PCO2均有一定均有一定 程度增高（表程度增高（表11）。）。 3失代償時，血液失代償時，血液pH值和值和HCO3-明顯升高，明顯升高， PCO2正常。血正常。血Cl-減少，減少，CO2結(jié)合力升高，尿顯堿性。結(jié)合力升高，尿顯堿性。 pHPaCO2SBABBBBEK+ 代償代償輕度輕度 升高升高 輕度升輕度升 高高 輕度輕度 升高升高 輕度輕度 升高升高 不變不變不變不

50、變降低降低 失代失代 償償 升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高正值正值 升高升高 降低降低 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) 女性，女性，40歲。幽門梗阻發(fā)復(fù)嘔吐歲。幽門梗阻發(fā)復(fù)嘔吐15d，呼吸淺慢，呼吸淺慢， 血壓血壓90/70mmHg。血清鉀。血清鉀3mmol/L，鈉，鈉 130mmol/L，pH7.5，血漿，血漿HCO3- 35mmol/L。 該病人酸堿失調(diào)診斷為：該病人酸堿失調(diào)診斷為： n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 n呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 n代謝性酸中毒代謝性酸中毒 n代謝性堿中毒代謝性堿中毒. . （五）治療（五）治療 1去除病因，治療原發(fā)病。去除病

51、因，治療原發(fā)病。 2輸入輸入5%葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液 量，補(bǔ)充量，補(bǔ)充Cl-和和K+后均可恢復(fù)。后均可恢復(fù)。 3嚴(yán)重者（嚴(yán)重者（HCO3-: 4555 mm0l/L、 PH:7.65），用稀鹽酸），用稀鹽酸0.1mmol/L，從中心，從中心 靜脈輸入。糾堿不宜過速，一般也不要求靜脈輸入。糾堿不宜過速，一般也不要求 完全糾正，要注意利用機(jī)體的代償調(diào)節(jié)作完全糾正，要注意利用機(jī)體的代償調(diào)節(jié)作 用。用。 計(jì)算補(bǔ)酸量公式：需要補(bǔ)給酸量計(jì)算補(bǔ)酸量公式：需要補(bǔ)給酸量(mmol/L)=測測 得的得的HCO3-(mmol/L) 希望達(dá)到的希望達(dá)到的 HCO3- (mmol/L) 體重

52、體重(kg) 0.4。 三、三、 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 主要由于肺呼吸功能障礙，主要由于肺呼吸功能障礙， 血中血中CO2積聚過多所致。積聚過多所致。 (一一)病因病因 1呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制 如顱腦損傷，腦血如顱腦損傷，腦血 管意外。管意外。 2胸廓及肺部疾病胸廓及肺部疾病 3呼吸道吸入性損傷呼吸道吸入性損傷 由于通氣不良，由于通氣不良， 氣體交換量降低。氣體交換量降低。 4其它原因其它原因 呼吸機(jī)使用不當(dāng)，嚴(yán)重呼吸機(jī)使用不當(dāng)，嚴(yán)重 創(chuàng)傷與休克、創(chuàng)傷與休克、ARDS、麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑、麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑 使用過量等。使用過量等。 （二）機(jī)體代償機(jī)理（二）機(jī)體代償機(jī)理 機(jī)體代償反應(yīng)機(jī)體代償

53、反應(yīng) PaCO2升高升高 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償 CO2入細(xì)胞入細(xì)胞 細(xì)胞細(xì)胞K+外移外移 排出排出H+ 保保HCO3- 10-30分鐘分鐘數(shù)小時數(shù)小時數(shù)天數(shù)天 圖圖25 機(jī)體對呼吸性酸中毒代償反應(yīng)機(jī)體對呼吸性酸中毒代償反應(yīng) 呼吸性酸中毒發(fā)生后，肺不能起到代呼吸性酸中毒發(fā)生后，肺不能起到代 償作用。償作用。 通過血液緩沖系統(tǒng)的作用，血液中通過血液緩沖系統(tǒng)的作用，血液中 H2CO3與與Na2HPO4結(jié)合形成結(jié)合形成NaHCO3和和 NaH2PO4，后者從尿中排出，使，后者從尿中排出，使H2CO3減減 少，少，HCO3-增多。增多。 腎臟的代償作用腎臟的代償作用: 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸

54、酐腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐 酶活性增高酶活性增高, H+與與Na+交換交換。 谷氨酰酶活性增高，谷氨酰酶活性增高，H+與與 NH3形成形成NH4+。 通過上述兩種代償機(jī)制，使通過上述兩種代償機(jī)制，使HCO3-/ H2CO3 的比值重新恢復(fù)至的比值重新恢復(fù)至20/1，保持，保持pH值在正常范圍。值在正常范圍。 此即稱為代償性呼吸性酸中毒。此即稱為代償性呼吸性酸中毒。 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1呼吸困難，氣促、胸悶、紫紺。呼吸困難，氣促、胸悶、紫紺。 2精神癥狀：嗜睡、神志不清、昏迷等。精神癥狀：嗜睡、神志不清、昏迷等。 3 腦缺氧導(dǎo)致腦水腫、腦疝、呼吸驟停。腦缺氧導(dǎo)致腦水腫、腦疝、呼吸驟停

55、。 （四）診斷（四）診斷 1有呼吸障礙病史，又出現(xiàn)一些呼吸性酸有呼吸障礙病史，又出現(xiàn)一些呼吸性酸 中毒癥狀，都應(yīng)考慮有呼吸性酸中毒。中毒癥狀，都應(yīng)考慮有呼吸性酸中毒。 2血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?pHPaCO2SBABBBBEK+ 代償代償降低降低升高升高輕度輕度 升高升高 輕度輕度 升高升高 不變不變不變不變升高升高 失代償失代償 明顯降明顯降 低低 升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高 表表12 呼吸性酸中毒血?dú)饨Y(jié)果變化呼吸性酸中毒血?dú)饨Y(jié)果變化 pH=6.1+log HCO3- (0.03xPaCO2) 呼吸性酸中毒失代償時，血?dú)夥治黾昂粑运嶂卸臼Т鷥敃r，血?dú)夥治黾?電解質(zhì)改變是：電解質(zhì)改變是： A. PaCO2上升，上升，pH上升，上升，K 上升 上升 B PaCO2上升，上升，pH下降，下降，K 上升 上升 C. PaCO2上升，上升，p