水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正 常代謝及各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。 體液三要素：容量容量、滲透壓滲透壓及及電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量 Volume, osmotic pressure & electrolytes content 外科醫(yī)師必須嫻熟掌握。外科醫(yī)師必須嫻熟掌握。 體液分布：細(xì)胞內(nèi)外體液分布：細(xì)胞內(nèi)外 1.細(xì)胞內(nèi)液（男：細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：，女：35%） 2.細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（20%） 血漿血漿5%， 組織間液組織間液15% 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液：能迅速與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)：能迅速與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn) 行交換并取得平衡，對(duì)于維持

2、機(jī)體水和和電解質(zhì)平衡行交換并取得平衡，對(duì)于維持機(jī)體水和和電解質(zhì)平衡 具有重要作用，具有重要作用，13-14%； 無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液：僅有緩慢地交換和取得平衡的能：僅有緩慢地交換和取得平衡的能 力，力，它們各有各自的功能它們各有各自的功能，1-2% 電解質(zhì)電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+ 主要陰離子：主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子：細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子： K+, Mg2+ 主要陰離子：主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì) 滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L 體液平衡及滲透壓

3、的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 主要臟器：主要臟器：腎腎 主要機(jī)制：神經(jīng)主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 恢復(fù)和維持體液的正常恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓滲透壓 2.腎素腎素-醛固酮醛固酮 恢復(fù)和恢復(fù)和維持維持血容量血容量（更為重要）（更為重要） 調(diào)節(jié)過程調(diào)節(jié)過程 機(jī)體缺水時(shí)：機(jī)體缺水時(shí)： 1. 滲透壓增加滲透壓增加 A：口渴：口渴-飲水飲水 B：抗利尿激素抗利尿激素增加增加 遠(yuǎn)曲小管和集合上遠(yuǎn)曲小管和集合上 管對(duì)水重吸收增加管對(duì)水重吸收增加-尿減少尿減少 2. 血容量減少血容量減少- 腎灌注壓降低腎灌注壓降低-腎小球?yàn)V過率降低腎小球?yàn)V

4、過率降低-腎腎 素素-醛固酮醛固酮：保鈉、水，排氫、鉀：保鈉、水，排氫、鉀 酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持 正常范圍：正常范圍：pH=7.40 0.05 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：體液的緩沖體液的緩沖、肺的呼吸肺的呼吸與與腎的排泄腎的排泄 1、血液中的緩沖系統(tǒng)：、血液中的緩沖系統(tǒng)： HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1，此時(shí)，此時(shí)pH=7.40 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 2、肺的呼吸即可調(diào)節(jié)血液中、肺的呼吸即可調(diào)節(jié)血液中PaCO2-H2CO3 3、腎：在酸堿平衡調(diào)節(jié)中作用最重要、腎：在酸堿平衡調(diào)節(jié)中作用最重要。 改變排出改變排出固定酸固定酸和保留堿性物質(zhì)

5、的量和保留堿性物質(zhì)的量 調(diào)節(jié)機(jī)理調(diào)節(jié)機(jī)理 1. H+-Na+交換交換 2. HCO3-重吸收重吸收 3. 分泌分泌NH3 與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+排出排出 4. 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+ 任何非揮發(fā)性的陰離子或陽(yáng)離子稱固定酸或固定 堿，與可揮發(fā)性酸H2CO3（可生成CO2）相區(qū)別的。 水、電水、電解質(zhì)及酸堿平解質(zhì)及酸堿平衡在衡在外外科的重要性科的重要性 1. 外科臨床工作中經(jīng)常遇到外科臨床工作中經(jīng)常遇到 2. 及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一 3. 影響外科的治療效果影響外科的治療效果 外科醫(yī)師必須嫻熟掌握！外科醫(yī)師必須嫻

6、熟掌握！ 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 體液代謝的失調(diào)的種類體液代謝的失調(diào)的種類 1. 容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加 2. 濃度失調(diào)：即滲透壓改變，細(xì)胞外液水分增加或減少，濃度失調(diào)：即滲透壓改變，細(xì)胞外液水分增加或減少， （低鈉血癥或高鈉血癥）（低鈉血癥或高鈉血癥） 3. 成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲不影響滲 透壓（低鉀透壓（低鉀/高鉀血癥，酸高鉀血癥，酸/堿中毒堿中毒) 一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 細(xì)胞外液中水與鈉關(guān)系密切，缺水與失鈉常同時(shí)存在。細(xì)胞外液中水與鈉關(guān)系密切，缺水與失

7、鈉常同時(shí)存在。 等滲性缺水等滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 水中毒水中毒 （一）（一） 等滲性缺水等滲性缺水 isotonic dehydration 等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水 病因：病因： 1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等） 2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積 燒傷等）燒傷等） 體液改變特點(diǎn)：體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，水和鈉成比例喪失，血清鈉正常， 滲透壓正常。滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少，血容量降早期主要為細(xì)胞外液減少

8、，血容量降 低，晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。低，晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。 調(diào)節(jié)過程：腎素調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮醛固酮-鈉與水的重吸收鈉與水的重吸收 等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)： 一般表現(xiàn)：少尿，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，一般表現(xiàn)：少尿，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛， 舌干燥，眼窩內(nèi)陷等，舌干燥，眼窩內(nèi)陷等， 但口不渴。但口不渴。 失液量達(dá)失液量達(dá)5%體重：為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，體重：為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速， 肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降。肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降。 失液量達(dá)失液量達(dá)6-7%體重：休克加重，微循環(huán)障礙常導(dǎo)致代謝體重：休克加重，微循環(huán)障礙常導(dǎo)致代謝 性酸中

9、毒；如丟失胃液，可有代堿。性酸中毒；如丟失胃液，可有代堿。 診斷：診斷： 1. 病史：消化液或體液的大量喪失；病史：消化液或體液的大量喪失； 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動(dòng)脈血?dú)夥治?等滲性缺水的治療等滲性缺水的治療 1. 去除病因：是關(guān)鍵去除病因：是關(guān)鍵 2. 補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： 平衡鹽溶液：平衡鹽溶液： 1.86%乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉溶液乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉溶液=1：2 1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水碳酸氫鈉：等滲鹽水=1：2 補(bǔ)喪失量補(bǔ)喪失量3000ml左右，快速。左右，快速。 （脈細(xì)速，血壓降時(shí)）（脈

10、細(xì)速，血壓降時(shí)） 另加當(dāng)日需要量另加當(dāng)日需要量2000ml和氯化納和氯化納4.5g 適當(dāng)補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鉀 （WHY?） （二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 (hypotonic dehydration) 低滲性缺水，又稱慢性或繼發(fā)性缺水，低滲性缺水，又稱慢性或繼發(fā)性缺水，失鈉多于失水失鈉多于失水 主要病因：主要病因： 1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺 2.大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 3.腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑） 4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多 體液變化的特點(diǎn)：體液變化的特點(diǎn)： 1.水和鈉同

11、時(shí)缺失水和鈉同時(shí)缺失 2.缺水少于缺鈉缺水少于缺鈉 3.血清鈉低于正常范圍血清鈉低于正常范圍 4.細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 低滲性缺水時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)過程：低滲性缺水時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)過程： 1. 抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌減少-水在腎小管重吸收減少水在腎小管重吸收減少-尿量尿量 增加增加提高細(xì)胞外液滲透壓提高細(xì)胞外液滲透壓 血血容量容量減少減少-腎素腎素-醛固酮醛固酮-吸收鈉、氯、水吸收鈉、氯、水 -尿量少尿量少 垂體抗利尿素增加垂體抗利尿素增加-尿量減少尿量減少 如血容量明顯下降如血容量明顯下降-休克休克 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異隨缺鈉多少而異 輕度輕度缺鈉缺鈉: Na

12、+135mmol/L，缺缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度中度缺鈉缺鈉: Na+130mmol/L，缺，缺NaCl 0.5-0.75g/kg， 惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎 無鈉，氯。無鈉，氯。 重度重度缺鈉：缺鈉：Na+6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻 覺等）昏迷覺等）昏迷 高滲性缺水的診斷高滲性缺水的診斷 1. 病史：病史： 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 尿鈉升高尿鈉升高 2. 尿比重升

13、高尿比重升高 3. RBC，HB，HCT升高升高 4. 血清鈉升高血清鈉升高 150 mmol/L 高滲性缺水的治療高滲性缺水的治療 去除病因去除病因 補(bǔ)液補(bǔ)液 1.補(bǔ)液種類：低滲液（補(bǔ)液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）或氯化鈉）或5%葡萄糖葡萄糖 2.補(bǔ)液量：補(bǔ)液量： *：根據(jù)體重百分比：每喪失：根據(jù)體重百分比：每喪失1%補(bǔ)補(bǔ)400-500ml *：按血清鈉濃度計(jì)算：按血清鈉濃度計(jì)算 補(bǔ)液量補(bǔ)液量ml=（血清鈉測(cè)得值（血清鈉測(cè)得值血清鈉正常值）血清鈉正常值） 體重體重4 （分兩天補(bǔ)給）（分兩天補(bǔ)給） 注意：適當(dāng)注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉及及補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 （四）水中毒（四）水中毒 水中毒：又稱水過多或稀釋

14、性低血鈉水中毒：又稱水過多或稀釋性低血鈉 病因：攝水過多，輸液過多，腎功不全，抗利尿激素過多病因：攝水過多，輸液過多，腎功不全，抗利尿激素過多 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn) 慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病 掩蓋。掩蓋。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC、HB、HCT等均減少。等均減少。 治療：限制入水，增加排水（滲透性利尿劑），防重于治。治療：限制入水，增加排水（滲透性利尿劑），防重于治。 二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀98%位于胞內(nèi)，是位于胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)最主要的

15、電解質(zhì)。最主要的電解質(zhì)。 血鉀濃度：血鉀濃度： (3.5-5.5)mmol/L 低鉀血癥低鉀血癥: 血清鉀低于血清鉀低于3.5mmol/L 高鉀血癥高鉀血癥: 血清鉀高于血清鉀高于5.5mmol/L （一）低鉀血癥（一）低鉀血癥（hypokalemia） 低鉀血癥的常見原因：低鉀血癥的常見原因： 1. 長(zhǎng)期進(jìn)食不足長(zhǎng)期進(jìn)食不足 2. 應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑 3. 補(bǔ)液未補(bǔ)鉀、靜脈營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)鉀補(bǔ)液未補(bǔ)鉀、靜脈營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)鉀 4. 嘔吐、腸瘺等丟鉀嘔吐、腸瘺等丟鉀 5. 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 1. 肌無力肌無力-軟癱等直至呼吸肌受累軟癱等直至呼吸肌受累 2.

16、消化道癥狀消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹口苦、惡心嘔吐、腸麻痹 3. 心臟傳導(dǎo)阻滯及節(jié)律異常，心電心臟傳導(dǎo)阻滯及節(jié)律異常，心電T波低、平或倒置，波低、平或倒置， S-T降低，降低，QT延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)（波出現(xiàn)（非診斷標(biāo)準(zhǔn)非診斷標(biāo)準(zhǔn)） 4. 堿中毒：堿中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒 （WHY?），但尿呈酸性（），但尿呈酸性（WHY?） 診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電 治療：去除病因，補(bǔ)充治療：去除病因，補(bǔ)充KCl（K+，Cl-） 補(bǔ)鉀量：補(bǔ)鉀量： 分次補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊看。分次補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊看。 補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 速度

17、速度不能過快不能過快20 mmol /h 濃度濃度不宜超過不宜超過40 mmol/L 量量不能過多不能過多40ml/h） （二）高鉀血癥（二）高鉀血癥（hyperkalemia） 高鉀血癥的常見原因高鉀血癥的常見原因 1.入量多（口服、靜滴等）入量多（口服、靜滴等） 2.腎排差（腎衰、保鉀利尿等）腎排差（腎衰、保鉀利尿等） 3.細(xì)胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）細(xì)胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無特異癥狀，也可四肢無力，神一般無特異癥狀，也可四肢無力，神 志淡漠，微循環(huán)障礙等。志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊-T波高尖，波

18、高尖，QT、 PR延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，QRS變寬。變寬。心搏驟停！心搏驟停！ 診斷：與原發(fā)疾病癥狀不符的臨床表現(xiàn)時(shí)，化驗(yàn)可確診斷：與原發(fā)疾病癥狀不符的臨床表現(xiàn)時(shí)，化驗(yàn)可確 診，心電圖輔診。診，心電圖輔診。 治療：去除病因，改善腎功，停止補(bǔ)鉀，降低血鉀：治療：去除病因，改善腎功，停止補(bǔ)鉀，降低血鉀： 1. 使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 5%NaHCO3 60-100ml/iv，100-200ml/ivgtt。 (25%Glucose 100-200ml+Insulin)/ivgtt。 （10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml，11.2% 乳酸鈉乳酸鈉 50ml, 25%葡萄糖葡萄糖400ml, insul

19、in 20U）/ivgtt 2. 陽(yáng)離子交換樹脂陽(yáng)離子交換樹脂 15g，po，q6h。 3. 透析：腹膜透析與血液透析透析：腹膜透析與血液透析 4. 抗心律失常：鈣的對(duì)抗：抗心律失常：鈣的對(duì)抗：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml/iv. （一）體內(nèi)鈣的異常（一）體內(nèi)鈣的異常 1.低鈣血癥（低鈣血癥（hypocalcemia) 血鈣血鈣3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等 表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時(shí)有生命危險(xiǎn)。四肢痛等，過高時(shí)有生命危險(xiǎn)。 治療：手術(shù)，治療：手術(shù)， 對(duì)癥：補(bǔ)液、乙二胺四乙酸等對(duì)癥：補(bǔ)液

20、、乙二胺四乙酸等 （二）體內(nèi)鎂的異常（二）體內(nèi)鎂的異常 1. 鎂缺乏：鎂缺乏：1.10mmol/L 輸注硫酸鈣對(duì)抗或進(jìn)行透析。輸注硫酸鈣對(duì)抗或進(jìn)行透析。 （三）體內(nèi)磷的異常（三）體內(nèi)磷的異常 低血磷：低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量原因：甲旁亢、?yán)重?zé)齻蚋腥?、大?輸糖和胰輸糖和胰 島素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)島素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng) 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死

21、亡及無力而死亡 治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)。治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)。 高磷血癥高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸毒或淋巴瘤等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 酸堿平衡公式（酸堿平衡公式（Handerson-Hasselbach方程式）反方程式）反 映酸堿平衡的三大基本要素映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度酸堿度), H

22、CO3- (代代 謝性因素謝性因素), PaCO2 (呼吸性因素）呼吸性因素） 種類：種類： 1. 原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿 2. 混合性失調(diào)混合性失調(diào) 代償情況代償情況 部分代償、代償、代償過度部分代償、代償、代償過度 一、代謝性酸中毒（一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟丟 失過多失過多 病因：病因：1.堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、 胰瘺等致胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌喪失。腎小

23、管泌H+失常；失常； 2.酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)乳酸酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)乳酸 性酸中毒，糖尿病致酮癥酸中毒；性酸中毒，糖尿病致酮癥酸中毒； 3.腎功不全排氫少，或 腎功不全排氫少，或HCO3-吸收減少。吸收減少。 機(jī)體調(diào)節(jié)過程機(jī)體調(diào)節(jié)過程 1. HCO3- 減少減少H2CO3增加增加 CO2增加增加 PaCO2升高升高- 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸深快呼吸深快 H2CO3減少減少代償性代謝代償性代謝 性酸中毒。性酸中毒。 2.腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高 NH3+H+=NH4+ H+減少減少 NaHCO3重吸收增加重吸收增加代償性代謝

24、性酸中毒。代償性代謝性酸中毒。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn) 輕癥時(shí)為原發(fā)病的表現(xiàn)輕癥時(shí)為原發(fā)病的表現(xiàn) 重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深 快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等 代謝性酸中毒的診斷：代謝性酸中毒的診斷： 三要素三要素 治療：治療： 1. 去除病因是關(guān)鍵去除病因是關(guān)鍵 2. 糾酸：糾酸： HCO3- =16-18mmol/L時(shí)暫不使用堿劑；時(shí)暫不使用堿劑； HCO3-15mmol/L，使用碳酸氫鈉；，使用碳酸氫鈉； 邊治療邊觀察，不宜過快糾正；邊治

25、療邊觀察，不宜過快糾正； 注意防止低鈣與低鉀。注意防止低鈣與低鉀。 二、代謝性堿中毒（二、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） H+丟失過多或丟失過多或 HCO3-原發(fā)性增多原發(fā)性增多 病因：病因：1. 酸性胃液?jiǎn)适н^多酸性胃液?jiǎn)适н^多 2. 堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多 3. 缺鉀：細(xì)胞內(nèi)的酸中毒與細(xì)胞外的堿中毒缺鉀：細(xì)胞內(nèi)的酸中毒與細(xì)胞外的堿中毒 4. 保鈉利尿劑保鈉利尿劑 機(jī)體調(diào)節(jié)過程機(jī)體調(diào)節(jié)過程 肺：呼吸調(diào)節(jié)肺：呼吸調(diào)節(jié)淺慢淺慢 CO2潴留潴留酸增加酸增加 腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 NH3+H+=NH4+生生 成少成少 H+排除

26、少排除少 代謝性堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧不易代謝性堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧不易 釋出，故患者血氧含量與氧飽和度正常，但組織仍然釋出，故患者血氧含量與氧飽和度正常，但組織仍然 缺氧，故缺氧，故應(yīng)積極糾正代謝性堿中毒。應(yīng)積極糾正代謝性堿中毒。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸呼吸淺慢淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等、神經(jīng)異常、譫妄、錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等 治療：治療： 1. 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2. 輕度代堿補(bǔ)液補(bǔ)鉀即可輕度代堿補(bǔ)液補(bǔ)鉀即可 3. 重度代堿（重度代堿（HCO3-45-50 mmol/L）補(bǔ)）補(bǔ)鹽酸鹽酸， 1000 ml鹽或糖加鹽或

27、糖加1mol的的HCI150 ml緩慢滴入，緩慢滴入， 每每 4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)。小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)。中心靜脈導(dǎo)管滴入！中心靜脈導(dǎo)管滴入！ 安全而有效！安全而有效！ 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 概念：呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充概念：呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充 分排出體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，分排出體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高， 引起高碳酸血癥。引起高碳酸血癥。 病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙 攣，肺水腫，氣胸，肺組織廣泛纖維化等

28、。攣，肺水腫，氣胸，肺組織廣泛纖維化等。 體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎 1.排固定酸排固定酸 2.碳酸酐酶等碳酸酐酶等 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，紫紺，昏迷、腦水腫、腦疝等呼吸困難，紫紺，昏迷、腦水腫、腦疝等 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH明顯下降，明顯下降，CO2分壓升高等分壓升高等 治療治療 機(jī)體對(duì)呼酸的代償能力較差，機(jī)體對(duì)呼酸的代償能力較差，對(duì)機(jī)體的危害極大！對(duì)機(jī)體的危害極大！ 改善通氣：呼吸機(jī)，氣管插管或切開等改善通氣：呼吸機(jī)，氣管插管或切開等 四、呼吸性堿中毒（四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis） 概念：呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)

29、生成的概念：呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的 二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低引起低碳酸二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低引起低碳酸 血癥，血血癥，血pH升高。升高。 病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、低病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、低 氧血癥、呼吸機(jī)通氣過度等等。氧血癥、呼吸機(jī)通氣過度等等。 機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢（難以維持，代償弱）機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢（難以維持，代償弱） 腎排堿增多腎排堿增多 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等 檢驗(yàn)：檢驗(yàn)：pH升高，升高，PaCO2及及HCO3-降低降低 診斷：病史，癥狀，化

30、驗(yàn)，心電診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電 治療：去除病因；治療：去除病因； 紙袋罩口鼻，增加呼吸道死腔；紙袋罩口鼻，增加呼吸道死腔； 調(diào)整呼吸機(jī)，減輕過度通氣；調(diào)整呼吸機(jī)，減輕過度通氣； 重癥時(shí)藥物阻斷自主呼吸，以呼吸機(jī)輔助呼吸重癥時(shí)藥物阻斷自主呼吸，以呼吸機(jī)輔助呼吸 第四節(jié) 臨床處理的基本原則 充分掌握病史，詳細(xì)檢查體征充分掌握病史，詳細(xì)檢查體征 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度 制定治療措施制定治療措施 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 矯治水鹽酸堿失衡矯治水鹽酸堿失衡 原則：原則： 按輕重緩急按輕重緩急 謝謝！ 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡

31、及滲透壓的調(diào)節(jié) 主要臟器：主要臟器：腎腎 主要機(jī)制：神經(jīng)主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 恢復(fù)和維持體液的正常恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓滲透壓 2.腎素腎素-醛固酮醛固酮 恢復(fù)和恢復(fù)和維持維持血容量血容量（更為重要）（更為重要） 診斷：診斷： 1. 病史：消化液或體液的大量喪失；病史：消化液或體液的大量喪失； 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動(dòng)脈血?dú)夥治?第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 酸堿平衡公式（酸堿平衡公式（Handerson-Hasselbach方程式）反方程式）反 映酸堿平衡的三大基本要素映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度酸堿度), HCO3- (代代 謝性因素謝性因素), PaCO2 (呼吸性因素）呼吸性因素） 種類：種類： 1. 原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿 2. 混合性失調(diào)混合性失調(diào) 代償