水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正 常代謝及各器官功能正常進行的基本保證。 體液三要素：容量容量、滲透壓滲透壓及及電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量 Volume, osmotic pressure & electrolytes content 外科醫(yī)師必須嫻熟掌握。外科醫(yī)師必須嫻熟掌握。 體液分布：細胞內(nèi)外體液分布：細胞內(nèi)外 1.細胞內(nèi)液（男：細胞內(nèi)液（男：40%，女：，女：35%） 2.細胞外液（細胞外液（20%） 血漿血漿5%， 組織間液組織間液15% 功能性細胞外液功能性細胞外液：能迅速與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進：能迅速與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進 行交換并取得平衡，對于維持

2、機體水和和電解質(zhì)平衡行交換并取得平衡，對于維持機體水和和電解質(zhì)平衡 具有重要作用，具有重要作用，13-14%； 無功能性細胞外液無功能性細胞外液：僅有緩慢地交換和取得平衡的能：僅有緩慢地交換和取得平衡的能 力，力，它們各有各自的功能它們各有各自的功能，1-2% 電解質(zhì)電解質(zhì) 細胞外液：主要陽離子：細胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)液：主要陽離子：細胞內(nèi)液：主要陽離子： K+, Mg2+ 主要陰離子：主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì) 滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L 體液平衡及滲透壓

3、的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 主要臟器：主要臟器：腎腎 主要機制：神經(jīng)主要機制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 恢復和維持體液的正?；謴秃途S持體液的正常滲透壓滲透壓 2.腎素腎素-醛固酮醛固酮 恢復和恢復和維持維持血容量血容量（更為重要）（更為重要） 調(diào)節(jié)過程調(diào)節(jié)過程 機體缺水時：機體缺水時： 1. 滲透壓增加滲透壓增加 A：口渴：口渴-飲水飲水 B：抗利尿激素抗利尿激素增加增加 遠曲小管和集合上遠曲小管和集合上 管對水重吸收增加管對水重吸收增加-尿減少尿減少 2. 血容量減少血容量減少- 腎灌注壓降低腎灌注壓降低-腎小球濾過率降低腎小球濾

4、過率降低-腎腎 素素-醛固酮醛固酮：保鈉、水，排氫、鉀：保鈉、水，排氫、鉀 酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持 正常范圍：正常范圍：pH=7.40 0.05 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：體液的緩沖體液的緩沖、肺的呼吸肺的呼吸與與腎的排泄腎的排泄 1、血液中的緩沖系統(tǒng)：、血液中的緩沖系統(tǒng)： HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1，此時，此時pH=7.40 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 2、肺的呼吸即可調(diào)節(jié)血液中、肺的呼吸即可調(diào)節(jié)血液中PaCO2-H2CO3 3、腎：在酸堿平衡調(diào)節(jié)中作用最重要、腎：在酸堿平衡調(diào)節(jié)中作用最重要。 改變排出改變排出固定酸固定酸和保留堿性物質(zhì)

5、的量和保留堿性物質(zhì)的量 調(diào)節(jié)機理調(diào)節(jié)機理 1. H+-Na+交換交換 2. HCO3-重吸收重吸收 3. 分泌分泌NH3 與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+排出排出 4. 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+ 任何非揮發(fā)性的陰離子或陽離子稱固定酸或固定 堿，與可揮發(fā)性酸H2CO3（可生成CO2）相區(qū)別的。 水、電水、電解質(zhì)及酸堿平解質(zhì)及酸堿平衡在衡在外外科的重要性科的重要性 1. 外科臨床工作中經(jīng)常遇到外科臨床工作中經(jīng)常遇到 2. 及時識別并積極糾正這些異常是治療的首要任務之一及時識別并積極糾正這些異常是治療的首要任務之一 3. 影響外科的治療效果影響外科的治療效果 外科醫(yī)師必須嫻熟掌握！外科醫(yī)師必須嫻

6、熟掌握！ 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 體液代謝的失調(diào)的種類體液代謝的失調(diào)的種類 1. 容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加 2. 濃度失調(diào)：即滲透壓改變，細胞外液水分增加或減少，濃度失調(diào)：即滲透壓改變，細胞外液水分增加或減少， （低鈉血癥或高鈉血癥）（低鈉血癥或高鈉血癥） 3. 成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲不影響滲 透壓（低鉀透壓（低鉀/高鉀血癥，酸高鉀血癥，酸/堿中毒堿中毒) 一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 細胞外液中水與鈉關(guān)系密切，缺水與失鈉常同時存在。細胞外液中水與鈉關(guān)系密切，缺水與失

7、鈉常同時存在。 等滲性缺水等滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 水中毒水中毒 （一）（一） 等滲性缺水等滲性缺水 isotonic dehydration 等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水 病因：病因： 1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等） 2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積 燒傷等）燒傷等） 體液改變特點：體液改變特點：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，水和鈉成比例喪失，血清鈉正常， 滲透壓正常。滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少，血容量降早期主要為細胞外液減少

8、，血容量降 低，晚期細胞內(nèi)液也減少。低，晚期細胞內(nèi)液也減少。 調(diào)節(jié)過程：腎素調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮醛固酮-鈉與水的重吸收鈉與水的重吸收 等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)： 一般表現(xiàn)：少尿，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，一般表現(xiàn)：少尿，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛， 舌干燥，眼窩內(nèi)陷等，舌干燥，眼窩內(nèi)陷等， 但口不渴。但口不渴。 失液量達失液量達5%體重：為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，體重：為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速， 肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降。肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降。 失液量達失液量達6-7%體重：休克加重，微循環(huán)障礙常導致代謝體重：休克加重，微循環(huán)障礙常導致代謝 性酸中

9、毒；如丟失胃液，可有代堿。性酸中毒；如丟失胃液，可有代堿。 診斷：診斷： 1. 病史：消化液或體液的大量喪失；病史：消化液或體液的大量喪失； 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動脈血氣分析實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動脈血氣分析 等滲性缺水的治療等滲性缺水的治療 1. 去除病因：是關(guān)鍵去除病因：是關(guān)鍵 2. 補充血容量：補充血容量： 平衡鹽溶液：平衡鹽溶液： 1.86%乳酸鈉：復方氯化鈉溶液乳酸鈉：復方氯化鈉溶液=1：2 1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水碳酸氫鈉：等滲鹽水=1：2 補喪失量補喪失量3000ml左右，快速。左右，快速。 （脈細速，血壓降時）（脈

10、細速，血壓降時） 另加當日需要量另加當日需要量2000ml和氯化納和氯化納4.5g 適當補鉀適當補鉀 （WHY?） （二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 (hypotonic dehydration) 低滲性缺水，又稱慢性或繼發(fā)性缺水，低滲性缺水，又稱慢性或繼發(fā)性缺水，失鈉多于失水失鈉多于失水 主要病因：主要病因： 1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺 2.大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 3.腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑）腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑） 4.等滲性缺水治療時補充水分過多等滲性缺水治療時補充水分過多 體液變化的特點：體液變化的特點： 1.水和鈉同

11、時缺失水和鈉同時缺失 2.缺水少于缺鈉缺水少于缺鈉 3.血清鈉低于正常范圍血清鈉低于正常范圍 4.細胞外液呈低滲狀態(tài)細胞外液呈低滲狀態(tài) 低滲性缺水時機體的調(diào)節(jié)過程：低滲性缺水時機體的調(diào)節(jié)過程： 1. 抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌減少-水在腎小管重吸收減少水在腎小管重吸收減少-尿量尿量 增加增加提高細胞外液滲透壓提高細胞外液滲透壓 血血容量容量減少減少-腎素腎素-醛固酮醛固酮-吸收鈉、氯、水吸收鈉、氯、水 -尿量少尿量少 垂體抗利尿素增加垂體抗利尿素增加-尿量減少尿量減少 如血容量明顯下降如血容量明顯下降-休克休克 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異隨缺鈉多少而異 輕度輕度缺鈉缺鈉: Na

12、+135mmol/L，缺缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度中度缺鈉缺鈉: Na+130mmol/L，缺，缺NaCl 0.5-0.75g/kg， 惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎 無鈉，氯。無鈉，氯。 重度重度缺鈉：缺鈉：Na+6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻 覺等）昏迷覺等）昏迷 高滲性缺水的診斷高滲性缺水的診斷 1. 病史：病史： 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實驗室檢查：實驗室檢查：1. 尿鈉升高尿鈉升高 2. 尿比重升

13、高尿比重升高 3. RBC，HB，HCT升高升高 4. 血清鈉升高血清鈉升高 150 mmol/L 高滲性缺水的治療高滲性缺水的治療 去除病因去除病因 補液補液 1.補液種類：低滲液（補液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）或氯化鈉）或5%葡萄糖葡萄糖 2.補液量：補液量： *：根據(jù)體重百分比：每喪失：根據(jù)體重百分比：每喪失1%補補400-500ml *：按血清鈉濃度計算：按血清鈉濃度計算 補液量補液量ml=（血清鈉測得值（血清鈉測得值血清鈉正常值）血清鈉正常值） 體重體重4 （分兩天補給）（分兩天補給） 注意：適當注意：適當補鈉補鈉及及補鉀補鉀 （四）水中毒（四）水中毒 水中毒：又稱水過多或稀釋

14、性低血鈉水中毒：又稱水過多或稀釋性低血鈉 病因：攝水過多，輸液過多，腎功不全，抗利尿激素過多病因：攝水過多，輸液過多，腎功不全，抗利尿激素過多 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn) 慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病 掩蓋。掩蓋。 實驗室檢查：實驗室檢查：RBC、HB、HCT等均減少。等均減少。 治療：限制入水，增加排水（滲透性利尿劑），防重于治。治療：限制入水，增加排水（滲透性利尿劑），防重于治。 二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀98%位于胞內(nèi)，是位于胞內(nèi)，是細胞內(nèi)細胞內(nèi)最主要的

15、電解質(zhì)。最主要的電解質(zhì)。 血鉀濃度：血鉀濃度： (3.5-5.5)mmol/L 低鉀血癥低鉀血癥: 血清鉀低于血清鉀低于3.5mmol/L 高鉀血癥高鉀血癥: 血清鉀高于血清鉀高于5.5mmol/L （一）低鉀血癥（一）低鉀血癥（hypokalemia） 低鉀血癥的常見原因：低鉀血癥的常見原因： 1. 長期進食不足長期進食不足 2. 應用利尿劑應用利尿劑 3. 補液未補鉀、靜脈營養(yǎng)未補鉀補液未補鉀、靜脈營養(yǎng)未補鉀 4. 嘔吐、腸瘺等丟鉀嘔吐、腸瘺等丟鉀 5. 鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 1. 肌無力肌無力-軟癱等直至呼吸肌受累軟癱等直至呼吸肌受累 2.

16、消化道癥狀消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹口苦、惡心嘔吐、腸麻痹 3. 心臟傳導阻滯及節(jié)律異常，心電心臟傳導阻滯及節(jié)律異常，心電T波低、平或倒置，波低、平或倒置， S-T降低，降低，QT延長，延長，U波出現(xiàn)（波出現(xiàn)（非診斷標準非診斷標準） 4. 堿中毒：堿中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒 （WHY?），但尿呈酸性（），但尿呈酸性（WHY?） 診斷：病史，癥狀，化驗，心電診斷：病史，癥狀，化驗，心電 治療：去除病因，補充治療：去除病因，補充KCl（K+，Cl-） 補鉀量：補鉀量： 分次補鉀，邊補邊看。分次補鉀，邊補邊看。 補鉀注意事項：補鉀注意事項： 速度

17、速度不能過快不能過快20 mmol /h 濃度濃度不宜超過不宜超過40 mmol/L 量量不能過多不能過多40ml/h） （二）高鉀血癥（二）高鉀血癥（hyperkalemia） 高鉀血癥的常見原因高鉀血癥的常見原因 1.入量多（口服、靜滴等）入量多（口服、靜滴等） 2.腎排差（腎衰、保鉀利尿等）腎排差（腎衰、保鉀利尿等） 3.細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無特異癥狀，也可四肢無力，神一般無特異癥狀，也可四肢無力，神 志淡漠，微循環(huán)障礙等。志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊-T波高尖，波

18、高尖，QT、 PR延長，延長，QRS變寬。變寬。心搏驟停！心搏驟停！ 診斷：與原發(fā)疾病癥狀不符的臨床表現(xiàn)時，化驗可確診斷：與原發(fā)疾病癥狀不符的臨床表現(xiàn)時，化驗可確 診，心電圖輔診。診，心電圖輔診。 治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀：治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀： 1. 使鉀進入細胞內(nèi)使鉀進入細胞內(nèi) 5%NaHCO3 60-100ml/iv，100-200ml/ivgtt。 (25%Glucose 100-200ml+Insulin)/ivgtt。 （10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml，11.2% 乳酸鈉乳酸鈉 50ml, 25%葡萄糖葡萄糖400ml, insul

19、in 20U）/ivgtt 2. 陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂 15g，po，q6h。 3. 透析：腹膜透析與血液透析透析：腹膜透析與血液透析 4. 抗心律失常：鈣的對抗：抗心律失常：鈣的對抗：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml/iv. （一）體內(nèi)鈣的異常（一）體內(nèi)鈣的異常 1.低鈣血癥（低鈣血癥（hypocalcemia) 血鈣血鈣3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等 表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時有生命危險。四肢痛等，過高時有生命危險。 治療：手術(shù)，治療：手術(shù)， 對癥：補液、乙二胺四乙酸等對癥：補液

20、、乙二胺四乙酸等 （二）體內(nèi)鎂的異常（二）體內(nèi)鎂的異常 1. 鎂缺乏：鎂缺乏：1.10mmol/L 輸注硫酸鈣對抗或進行透析。輸注硫酸鈣對抗或進行透析。 （三）體內(nèi)磷的異常（三）體內(nèi)磷的異常 低血磷：低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量 輸糖和胰輸糖和胰 島素、磷攝入不足、補充不當島素、磷攝入不足、補充不當 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死

21、亡及無力而死亡 治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。 高磷血癥高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 酸堿平衡公式（酸堿平衡公式（Handerson-Hasselbach方程式）反方程式）反 映酸堿平衡的三大基本要素映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度酸堿度), H

22、CO3- (代代 謝性因素謝性因素), PaCO2 (呼吸性因素）呼吸性因素） 種類：種類： 1. 原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿 2. 混合性失調(diào)混合性失調(diào) 代償情況代償情況 部分代償、代償、代償過度部分代償、代償、代償過度 一、代謝性酸中毒（一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟丟 失過多失過多 病因：病因：1.堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、 胰瘺等致胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌喪失。腎小

23、管泌H+失常；失常； 2.酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)乳酸酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)乳酸 性酸中毒，糖尿病致酮癥酸中毒；性酸中毒，糖尿病致酮癥酸中毒； 3.腎功不全排氫少，或 腎功不全排氫少，或HCO3-吸收減少。吸收減少。 機體調(diào)節(jié)過程機體調(diào)節(jié)過程 1. HCO3- 減少減少H2CO3增加增加 CO2增加增加 PaCO2升高升高- 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸深快呼吸深快 H2CO3減少減少代償性代謝代償性代謝 性酸中毒。性酸中毒。 2.腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高 NH3+H+=NH4+ H+減少減少 NaHCO3重吸收增加重吸收增加代償性代謝

24、性酸中毒。代償性代謝性酸中毒。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn) 輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn)輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn) 重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深 快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等 代謝性酸中毒的診斷：代謝性酸中毒的診斷： 三要素三要素 治療：治療： 1. 去除病因是關(guān)鍵去除病因是關(guān)鍵 2. 糾酸：糾酸： HCO3- =16-18mmol/L時暫不使用堿劑；時暫不使用堿劑； HCO3-15mmol/L，使用碳酸氫鈉；，使用碳酸氫鈉； 邊治療邊觀察，不宜過快糾正；邊治

25、療邊觀察，不宜過快糾正； 注意防止低鈣與低鉀。注意防止低鈣與低鉀。 二、代謝性堿中毒（二、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） H+丟失過多或丟失過多或 HCO3-原發(fā)性增多原發(fā)性增多 病因：病因：1. 酸性胃液喪失過多酸性胃液喪失過多 2. 堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多 3. 缺鉀：細胞內(nèi)的酸中毒與細胞外的堿中毒缺鉀：細胞內(nèi)的酸中毒與細胞外的堿中毒 4. 保鈉利尿劑保鈉利尿劑 機體調(diào)節(jié)過程機體調(diào)節(jié)過程 肺：呼吸調(diào)節(jié)肺：呼吸調(diào)節(jié)淺慢淺慢 CO2潴留潴留酸增加酸增加 腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 NH3+H+=NH4+生生 成少成少 H+排除

26、少排除少 代謝性堿中毒時，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧不易代謝性堿中毒時，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧不易 釋出，故患者血氧含量與氧飽和度正常，但組織仍然釋出，故患者血氧含量與氧飽和度正常，但組織仍然 缺氧，故缺氧，故應積極糾正代謝性堿中毒。應積極糾正代謝性堿中毒。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸呼吸淺慢淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等 治療：治療： 1. 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2. 輕度代堿補液補鉀即可輕度代堿補液補鉀即可 3. 重度代堿（重度代堿（HCO3-45-50 mmol/L）補）補鹽酸鹽酸， 1000 ml鹽或糖加鹽或

27、糖加1mol的的HCI150 ml緩慢滴入，緩慢滴入， 每每 4-6小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)。小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)。中心靜脈導管滴入！中心靜脈導管滴入！ 安全而有效！安全而有效！ 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 概念：呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充概念：呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充 分排出體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，分排出體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高， 引起高碳酸血癥。引起高碳酸血癥。 病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙 攣，肺水腫，氣胸，肺組織廣泛纖維化等

28、。攣，肺水腫，氣胸，肺組織廣泛纖維化等。 體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎 1.排固定酸排固定酸 2.碳酸酐酶等碳酸酐酶等 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，紫紺，昏迷、腦水腫、腦疝等呼吸困難，紫紺，昏迷、腦水腫、腦疝等 動脈血氣分析顯示動脈血氣分析顯示pH明顯下降，明顯下降，CO2分壓升高等分壓升高等 治療治療 機體對呼酸的代償能力較差，機體對呼酸的代償能力較差，對機體的危害極大！對機體的危害極大！ 改善通氣：呼吸機，氣管插管或切開等改善通氣：呼吸機，氣管插管或切開等 四、呼吸性堿中毒（四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis） 概念：呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)

29、生成的概念：呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的 二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低引起低碳酸二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低引起低碳酸 血癥，血血癥，血pH升高。升高。 病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、低病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、低 氧血癥、呼吸機通氣過度等等。氧血癥、呼吸機通氣過度等等。 機體調(diào)節(jié)：呼吸變慢（難以維持，代償弱）機體調(diào)節(jié)：呼吸變慢（難以維持，代償弱） 腎排堿增多腎排堿增多 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等 檢驗：檢驗：pH升高，升高，PaCO2及及HCO3-降低降低 診斷：病史，癥狀，化

30、驗，心電診斷：病史，癥狀，化驗，心電 治療：去除病因；治療：去除病因； 紙袋罩口鼻，增加呼吸道死腔；紙袋罩口鼻，增加呼吸道死腔； 調(diào)整呼吸機，減輕過度通氣；調(diào)整呼吸機，減輕過度通氣； 重癥時藥物阻斷自主呼吸，以呼吸機輔助呼吸重癥時藥物阻斷自主呼吸，以呼吸機輔助呼吸 第四節(jié) 臨床處理的基本原則 充分掌握病史，詳細檢查體征充分掌握病史，詳細檢查體征 即刻的實驗室檢查即刻的實驗室檢查 綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度 制定治療措施制定治療措施 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 矯治水鹽酸堿失衡矯治水鹽酸堿失衡 原則：原則： 按輕重緩急按輕重緩急 謝謝！ 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡

31、及滲透壓的調(diào)節(jié) 主要臟器：主要臟器：腎腎 主要機制：神經(jīng)主要機制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 恢復和維持體液的正?；謴秃途S持體液的正常滲透壓滲透壓 2.腎素腎素-醛固酮醛固酮 恢復和恢復和維持維持血容量血容量（更為重要）（更為重要） 診斷：診斷： 1. 病史：消化液或體液的大量喪失；病史：消化液或體液的大量喪失； 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 3. 實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動脈血氣分析實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮，動脈血氣分析 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 酸堿平衡公式（酸堿平衡公式（Handerson-Hasselbach方程式）反方程式）反 映酸堿平衡的三大基本要素映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度酸堿度), HCO3- (代代 謝性因素謝性因素), PaCO2 (呼吸性因素）呼吸性因素） 種類：種類： 1. 原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿原發(fā)性：代酸、代堿、呼酸、呼堿 2. 混合性失調(diào)混合性失調(diào) 代償