潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)科學(xué)

1、 病因未明的直腸和結(jié)腸黏膜非特異性炎癥性病因未明的直腸和結(jié)腸黏膜非特異性炎癥性 病變。屬炎癥性腸病病變。屬炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)之一之一 粘膜及粘膜下層受累粘膜及粘膜下層受累 腹瀉、粘液膿血便及腹痛腹瀉、粘液膿血便及腹痛 我國較歐美少見，輕癥為主，多發(fā)于青壯年，兒我國較歐美少見，輕癥為主，多發(fā)于青壯年，兒 童和老年可見，無性別差異童和老年可見，無性別差異 概概 述述（introductionintroduction） Ulcerative Colitis 一、免疫因素一、免疫因素 粘膜免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞粘膜免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 細(xì)胞因

2、子細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 免疫調(diào)節(jié)治療有效免疫調(diào)節(jié)治療有效 病因和發(fā)病機制 二、感染因素二、感染因素 正常菌叢的免疫耐受缺失正常菌叢的免疫耐受缺失 三、遺傳因素三、遺傳因素 種族、家族間發(fā)病差異種族、家族間發(fā)病差異 疾病抗原疾病抗原(HLA-DR2)、多基因病、多基因病 四、環(huán)境因素四、環(huán)境因素 IBD mucosa 分布分布：連續(xù)性病變，倒灌性病變：連續(xù)性病變，倒灌性病變 直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸右半結(jié)腸右半結(jié)腸 深淺深淺：累及粘膜及粘膜下層，：累及粘膜及粘膜下層， 粘膜充血、水腫粘膜充血、水腫 彌漫性炎癥彌漫性炎癥隱窩膿腫隱窩膿腫潰瘍潰瘍 慢性改變慢性改變：肌層

3、增生、疤痕：肌層增生、疤痕炎性息肉、結(jié)腸變短、炎性息肉、結(jié)腸變短、 結(jié)腸袋消失、少數(shù)病人可癌變結(jié)腸袋消失、少數(shù)病人可癌變 UCUC UC CD 起病緩慢、慢性病程、發(fā)作與緩解交替起病緩慢、慢性病程、發(fā)作與緩解交替 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn) 腹瀉腹瀉 幾次幾次十幾次，糊樣便、十幾次，糊樣便、粘液血便粘液血便 腹痛腹痛 左下腹或下腹，疼痛左下腹或下腹，疼痛便意便意便后緩解便后緩解 其它其它 惡心、嘔吐、食欲不振惡心、嘔吐、食欲不振 體征：左下腹壓痛、觸及腸段，可有急腹癥表現(xiàn)體征：左下腹壓痛、觸及腸段，可有急腹癥表現(xiàn) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血、低白蛋白血癥、全身

4、癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血、低白蛋白血癥、 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 腸外表現(xiàn)：腸外表現(xiàn)： 外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、鞏膜外層炎、外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、鞏膜外層炎、 前葡萄膜炎、口腔潰瘍前葡萄膜炎、口腔潰瘍 原發(fā)性硬化性膽管炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 臨床分型臨床分型 初發(fā)型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型 最多見最多見 慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型 急性暴發(fā)型急性暴發(fā)型 腹瀉腹瀉血便血便TPHbESR體重體重 輕型輕型3 NNNNN 中型中型4+37.7907537.7907530 病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度 病變范圍病變范圍 直腸炎直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎直腸乙

5、狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎 全結(jié)腸炎全結(jié)腸炎 區(qū)域性結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎: 非連續(xù)性分布非連續(xù)性分布 病變活動程度病變活動程度 活動期活動期 緩解期緩解期 中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸 v 多見于暴發(fā)型或重型患者多見于暴發(fā)型或重型患者 v 誘因：低鉀、鋇灌腸、抗膽堿藥或鴉片酊誘因：低鉀、鋇灌腸、抗膽堿藥或鴉片酊 v 病情急劇惡化、毒血癥、急腹癥、病情急劇惡化、毒血癥、急腹癥、X片片 v 預(yù)后差預(yù)后差 癌變：重型、病史長癌變：重型、病史長 其它：消化道出血、腸穿孔、腸梗阻其它：消化道出血、腸穿孔、腸梗阻 一、血液檢查一、血液檢查 Hb 、WBC 、ESR 、CRP 、血清白蛋白、血清白蛋白 二、糞

6、便檢查二、糞便檢查 RBC、WBC 病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、 血吸蟲卵血吸蟲卵 （排除感染性腸炎）（排除感染性腸炎） 三、自身抗體三、自身抗體 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 四、結(jié)腸鏡檢查四、結(jié)腸鏡檢查 粘膜彌漫性充血水腫、粘膜下血管紋理模糊或消粘膜彌漫性充血水腫、粘膜下血管紋理模糊或消 失，失，脆性增加，粗糙呈顆粒樣脆性增加，粗糙呈顆粒樣，附著膿性分泌物，附著膿性分泌物 多發(fā)性淺表不規(guī)則形多發(fā)性淺表不規(guī)則形潰瘍或糜爛潰瘍或糜爛 慢性病變者慢性病變者假息肉、結(jié)腸袋變淺或消失假息肉、結(jié)腸袋變淺或消失 活檢病理：活檢病理： 隱

7、窩膿腫、杯狀細(xì)胞隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞 五、五、X 線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸 粘膜粗亂、顆粒樣改變粘膜粗亂、顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，可見腸壁多發(fā)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，可見腸壁多發(fā) 性小充盈缺損性小充盈缺損 腸管縮短、袋囊消失呈鉛管樣腸管縮短、袋囊消失呈鉛管樣 首先須首先須排除排除下消化道的相關(guān)疾病，然后按以下標(biāo)準(zhǔn)下消化道的相關(guān)疾病，然后按以下標(biāo)準(zhǔn) 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡檢查三項之一及結(jié)腸鏡檢查三項之一及/或粘膜活檢支持或粘膜活檢支持 （診斷）（診斷） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+X線鋇灌腸三項征象之一線鋇灌腸三項征象之一 （診斷）診斷） 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型+典型結(jié)腸鏡或鋇

8、灌腸改變者典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸改變者 （臨床擬診（臨床擬診+觀察）觀察） 4. 臨床表現(xiàn)或典型既往史臨床表現(xiàn)或典型既往史+腸鏡或鋇灌無典型改變腸鏡或鋇灌無典型改變 (疑診疑診+隨訪隨訪) 5. 初發(fā)者、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者初發(fā)者、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者 (暫不診斷暫不診斷+隨訪隨訪36個月個月) 診斷格式：診斷格式： 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 (慢性復(fù)發(fā)型、中度、直乙結(jié)腸受累、活動期慢性復(fù)發(fā)型、中度、直乙結(jié)腸受累、活動期) 慢性菌?。郝跃。?病史、培養(yǎng)、抗菌病史、培養(yǎng)、抗菌 阿米巴腸炎：阿米巴腸炎： 部位、潰瘍間正常粘膜、病原學(xué)、部位、潰瘍間正常粘膜、病原學(xué)、 抗阿米巴治療

9、抗阿米巴治療 血吸蟲?。貉x?。?接觸史、肝脾腫大、病原學(xué)接觸史、肝脾腫大、病原學(xué) 結(jié)腸結(jié)腸Crohn病病潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 癥狀癥狀膿血便較少見膿血便較少見 多見多見 病變分布病變分布呈節(jié)段性呈節(jié)段性 連續(xù)性連續(xù)性 直腸受累直腸受累少見少見 絕大多數(shù)絕大多數(shù) 末段回腸受累末段回腸受累多見多見 罕見罕見 腸腔狹窄腸腔狹窄多見、偏心性多見、偏心性 少見、中心性少見、中心性 瘺管瘺管較多見較多見 罕見罕見 克羅恩病（克羅恩?。–rohn disease） Crohns disease Only small bowel 25 30 % Only colon 20 25 % Anorectal

10、 disease (anal fistulae, ascesses) 30 40 % Small bowel and colon 40 55 % Esophagus Stomach Duodenum 3 5 % Involvement of rectum 11 26 % Proctosigmoiditis 30 50 % (Sub-)total colitis15 20 % back- wash ileitis“ Ulcerative colitis 內(nèi)鏡內(nèi)鏡節(jié)段性病變節(jié)段性病變 縱形潰瘍縱形潰瘍 鵝卵石樣改變鵝卵石樣改變 彌漫性病變、顆彌漫性病變、顆 粒狀脆性增加粒狀脆性增加 糜爛、潰瘍糜爛

11、、潰瘍 病理病理非干酪樣肉芽腫非干酪樣肉芽腫 全壁炎全壁炎 裂隙狀潰瘍裂隙狀潰瘍 淺層病變淺層病變 杯狀細(xì)胞減杯狀細(xì)胞減 少少 隱窩膿腫隱窩膿腫 結(jié)腸結(jié)腸Crohn病病 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 Endoscopy Flat ulcers Ulcerative colitisCrohn s disease Deep longitudinal ulcers, cobblestone mucosa Histology U M SM M SM F Ulcerative colitis Mucosal inflammation only (M) Ulcers (U) Crohn s disease T

12、ransmural inflammation mucosa (M) and submucisa (SM) Ulcers Fissures (F) CD裂隙樣潰瘍 大腸癌大腸癌 腸易激綜合征腸易激綜合征 其它：結(jié)腸息肉、腸結(jié)核、抗菌素相關(guān)性腸炎其它：結(jié)腸息肉、腸結(jié)核、抗菌素相關(guān)性腸炎 缺血性腸炎、放射性腸炎缺血性腸炎、放射性腸炎 目的：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥目的：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥 一、一般治療一、一般治療 飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 重者禁食重者禁食 對癥治療對癥治療 止痛、止瀉止痛、止瀉 抗菌治療抗菌治療 一般不用，重癥患者要用一般不用，重癥患者要用 二、藥物治療二、藥物治療 氨基

13、水楊酸：輕中型患者，重型經(jīng)糖皮激氨基水楊酸：輕中型患者，重型經(jīng)糖皮激 素治療緩解者素治療緩解者 糖皮質(zhì)激素：重型或暴發(fā)型者，對氨基水楊酸糖皮質(zhì)激素：重型或暴發(fā)型者，對氨基水楊酸 劑療效不佳的輕、中型者劑療效不佳的輕、中型者 免疫抑制劑：對激素療效不佳或依賴的慢性活免疫抑制劑：對激素療效不佳或依賴的慢性活 動患者動患者 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine, SASP) 腸菌腸菌 5-氨基水楊酸氨基水楊酸+磺胺吡啶磺胺吡啶 用法：用法：4-6g/d 2-3g/d，？年，？年 副作用：惡心嘔吐、頭痛、可逆性男性不育、副作用：惡心嘔吐、頭痛、可逆性男性不育、 皮疹、粒細(xì)胞減少、溶血皮

14、疹、粒細(xì)胞減少、溶血 5-5-氨基水楊酸（氨基水楊酸（5-ASA5-ASA） 美沙拉嗪美沙拉嗪 mesalazine 用法：用法：34g/d, 分次服，緩解期分次服，緩解期23g/d，分次服，分次服 副作用：很少副作用：很少 局部制劑：灌腸液、栓劑、泡沫劑局部制劑：灌腸液、栓劑、泡沫劑 潑尼松潑尼松: 0.75mg/kg/d, 逐漸減量逐漸減量, 2-3個月個月 氫化可的松氫化可的松 地塞米松地塞米松 口服口服靜脈靜脈 局部保留灌腸局部保留灌腸 副作用：感染、出血、高血壓、糖尿病副作用：感染、出血、高血壓、糖尿病 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2mg/kg/d，分次服，療程？年，分次服，療程？年 副作用：

15、骨髓抑制副作用：骨髓抑制 環(huán)孢素：暴發(fā)型病人環(huán)孢素：暴發(fā)型病人 4mg/kg/d 7天靜滴天靜滴 潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療 三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療 并發(fā)大出血、穿孔、重癥者藥物治療無效伴并發(fā)大出血、穿孔、重癥者藥物治療無效伴 嚴(yán)重毒血癥者嚴(yán)重毒血癥者 癌變、慢性活動病變者藥物療效不佳而嚴(yán)重癌變、慢性活動病變者藥物療效不佳而嚴(yán)重 影響生活質(zhì)量、或不能耐受激素副作用者影響生活質(zhì)量、或不能耐受激素副作用者 回腸肛門小袋吻合術(shù)回腸肛門小袋吻合術(shù) 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 6075% 持續(xù)進展持續(xù)進展 1015% 長期緩解長期緩解 1015% 暴發(fā)暴發(fā) 510% 死亡死亡 58% 一、血液

16、檢查一、血液檢查 Hb 、WBC 、ESR 、CRP 、血清白蛋白、血清白蛋白 二、糞便檢查二、糞便檢查 RBC、WBC 病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、 血吸蟲卵血吸蟲卵 （排除感染性腸炎）（排除感染性腸炎） 三、自身抗體三、自身抗體 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 五、五、X 線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸 粘膜粗亂、顆粒樣改變粘膜粗亂、顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，可見腸壁多發(fā)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，可見腸壁多發(fā) 性小充盈缺損性小充盈缺損 腸管縮短、袋囊消失呈鉛管樣腸管縮短、袋囊消失呈鉛管樣 結(jié)腸結(jié)腸Crohn病病潰瘍性結(jié)腸炎

17、潰瘍性結(jié)腸炎 癥狀癥狀膿血便較少見膿血便較少見 多見多見 病變分布病變分布呈節(jié)段性呈節(jié)段性 連續(xù)性連續(xù)性 直腸受累直腸受累少見少見 絕大多數(shù)絕大多數(shù) 末段回腸受累末段回腸受累多見多見 罕見罕見 腸腔狹窄腸腔狹窄多見、偏心性多見、偏心性 少見、中心性少見、中心性 瘺管瘺管較多見較多見 罕見罕見 克羅恩?。肆_恩?。–rohn disease） 目的：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥目的：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥 一、一般治療一、一般治療 飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 重者禁食重者禁食 對癥治療對癥治療 止痛、止瀉止痛、止瀉 抗菌治療抗菌治療 一般不用，重癥患者要用一般不用，重癥患者要用 5-5-氨基水楊酸（氨基水楊酸（5-