眼科學課件：視網(wǎng)膜病

1、視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病 組織胚胎學 視網(wǎng)膜由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而成。 視泡視杯： 1、外層發(fā)育成視網(wǎng)膜色素上皮層 2、內(nèi)層分化為視神經(jīng)上皮層 視網(wǎng)膜生理及病理基礎（1） 視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮之間的粘合 不很緊密，是發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的解剖基 礎。 視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡膜最內(nèi)層的玻璃 膜粘連極為緊密，不易分開。這兩者與 脈絡膜的毛細血管層共同組成一個統(tǒng)一 功能的復合體，對維持光感受器微環(huán)境 有著重要的作用。 視網(wǎng)膜生理及病理基礎（2） 視網(wǎng)膜色素上皮RPE：為視網(wǎng)膜外層細胞 提供營養(yǎng)、維持新陳代謝，并有吞噬及 消化錐體、桿體外節(jié)盤膜的重要功能。 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮neuroepithelium：包括 椎、桿細

2、胞、雙極細胞以及神經(jīng)節(jié)細胞 三個神經(jīng)元，將視覺信息逐級傳達至視 覺中樞。 視網(wǎng)膜的營養(yǎng) 視網(wǎng)膜的營養(yǎng)來自兩個血管系統(tǒng)： 視網(wǎng)膜中央動脈 供應內(nèi)核層以內(nèi)的 視網(wǎng)膜 脈絡膜毛細血管 供應內(nèi)核層以外的 視網(wǎng)膜 特殊結構 視網(wǎng)膜上的動靜脈血管在交叉處有一共 同的外膜包繞，這種結構是形成視網(wǎng)膜 分支靜脈阻塞的解剖因素。 視網(wǎng)膜的內(nèi)外屏障 視網(wǎng)膜的內(nèi)屏障（血-視網(wǎng)膜屏障）：毛 細血管的內(nèi)皮細胞之間緊密聯(lián)結以及壁 內(nèi)周細胞的存在。 視網(wǎng)膜的外屏障（脈絡膜-視網(wǎng)膜屏障）： 視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密聯(lián)結。 上述任何一種屏障障礙，視網(wǎng)膜神經(jīng)上 皮水腫或脫離。 視網(wǎng)膜水腫 細胞性水腫 細胞外水腫 細胞性水腫 視網(wǎng)膜

3、動脈血流突然中斷，供應區(qū)域缺 血、缺氧，視網(wǎng)膜內(nèi)層的雙極細胞、神 經(jīng)節(jié)細胞以及神經(jīng)纖維層產(chǎn)生混濁、水 腫。 細胞外水腫 內(nèi)屏障受損，血漿經(jīng)管壁的損害處滲漏 于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，引起視網(wǎng)膜的水 腫 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮盤狀脫離及漿 液性視網(wǎng)膜脫離 外屏障受損-脈絡膜毛細血管漏出的液 體經(jīng)視網(wǎng)膜色素上皮的損害處滲漏入視 網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，形成一個局限性、境 界清晰的扁平的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮盤狀脫 離，普遍的滲漏，引起漿液性視網(wǎng)膜脫 離。 視網(wǎng)膜滲出 視網(wǎng)膜硬性滲出： 視網(wǎng)膜軟性滲出： 視網(wǎng)膜硬性滲出 邊界清晰黃白色小點，長期慢性的視網(wǎng) 膜神經(jīng)上皮水腫，當滲出的液體被吸收 后，外叢狀層遺留下較難吸收的脂質(zhì)及 變

4、性巨噬細胞等沉著物，其附近必有毛 細血管病變存在。 視網(wǎng)膜軟性滲出 形態(tài)不規(guī)則、大小不一的灰白色邊界不 清的棉花或絨毛狀斑塊。是由于毛細血 管前小動脈阻塞-視網(wǎng)膜局部缺血-視 網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的微小梗塞，應稱之棉絨 斑。 視網(wǎng)膜出血（1） 深層出血：小的圓點狀，色稍暗紅，位 于視網(wǎng)膜外從狀層和內(nèi)顆粒層之間，為 視網(wǎng)膜深層毛細血管的出血。多見于靜 脈性損害的疾病，如DR。 淺層出血：條狀、線狀、火焰狀，色較 鮮紅，位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，為視網(wǎng) 膜淺層毛細血管出血。多見于動脈性損 害，如HPR。 視網(wǎng)膜出血（2） 視網(wǎng)膜前出血：半月形出血，位于視網(wǎng) 膜內(nèi)界膜于玻璃體后界膜之間。 玻璃體出血：血液穿破內(nèi)

5、界膜及玻璃體 后界膜進入玻璃體中。 視網(wǎng)膜色素上皮下出血：暗紅色甚至烏 黑色的境界清晰的出血灶，為脈絡膜的 出血，多局限于視網(wǎng)膜色素上皮的深面。 多由視網(wǎng)膜下NV所致，如AMD。 色素上皮下的出血及網(wǎng)膜深層出血 視網(wǎng)膜血管病 視網(wǎng)膜動脈阻塞 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 Coats病 高血壓性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜動脈阻塞： 原因： 頸動脈粥樣硬化斑脫落的碎屑、心瓣 膜贅生物上脫落的栓子。 血管狹窄及痙攣、血管炎癥。 視網(wǎng)膜脫離手術或眶內(nèi)手術 癥狀 視網(wǎng)膜中央動脈主干阻塞者：突然發(fā)生 一眼無痛性完全失明。 視網(wǎng)膜中央動脈分支阻塞者：視野某一 區(qū)域突然出現(xiàn)遮擋。 檢查 外眼正

6、常 主干阻塞者瞳孔直接對光反射消失間接 光反射存在。 眼底 視網(wǎng)膜內(nèi)層灰白色缺血、水腫。黃斑區(qū) 櫻桃紅。 視網(wǎng)膜動脈變細，可見血液呈節(jié)段狀流 動。 分支阻塞者，該動脈分布區(qū)的視網(wǎng)膜灰 白水腫，有時可見阻塞部位。 數(shù)周后 阻塞區(qū)視網(wǎng)膜萎縮并有色素沉著，血管 變細呈白線狀。 主干阻塞者可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，乳頭顏 色蒼白。 治療 按摩眼球；穿刺放房水 吸氧（ 10分鐘的95%氧+5%二氧化碳/小 時） 吸亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油片 球后注射擴血管藥 降眼壓。 預后 與阻塞部位、程度以及持續(xù)時間有關 1H內(nèi)解除，視功能多可恢復，超過4H的， 很難恢復。 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 較常見眼底疾病 原因：血管外壓

7、迫、靜脈血流淤滯、靜 脈血管內(nèi)壁損害。 分類 按阻塞部位：CRVO、BRVO。 依據(jù)是否發(fā)生大面積毛細血管閉塞，導 致廣泛視網(wǎng)膜缺血，分為缺血型（出血 型）及非缺血型（靜脈淤滯型）。缺血 型預后很差。 CRVO 阻塞位于視乳頭的篩板區(qū)或篩板后區(qū)視 網(wǎng)膜中央靜脈的主干。 患眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲、粗大擴張，血管 黯紅色。大量火焰狀出血。視網(wǎng)膜水腫 靜脈斷續(xù)狀，重者棉絨斑及視乳頭充血 水腫。 病程久者可見黃白色硬滲及黃斑囊樣水 腫。 視力與囊樣水腫有無及輕重有關。 OCT BRVO 較CRVO更常見。 常發(fā)于單眼顳上或顳下，鼻側較少見。 阻塞點遠端出現(xiàn)上述體征。 預后一般較CRVO好。 眼底熒光血管造影

8、 對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷、治療尤其是 分型極重要。 治療 無特殊藥物治療。應積極尋找病因、治療 原發(fā)病。 血管炎者，皮質(zhì)類固醇；眼壓高者，降眼 壓；高血壓、動脈硬化、糖尿病者，內(nèi)科。 定期復查，定期FFA?？筛鶕?jù)情況格子樣 光凝或PRP。 新生血管性青光眼手術治療。 預后 非缺血型較缺血型好，長期黃斑囊樣水 腫也可致中心視力不恢復。 缺血型常因視網(wǎng)膜NV的形成，導致玻血， PVR、牽拉RD、NVG等嚴重并發(fā)癥而失明。 新生血管性青光眼 視網(wǎng)膜脫離 是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮發(fā)生脫 離。 分為裂孔性、非裂孔性、牽引性三大類 型。前者最多見。 裂孔性視網(wǎng)膜脫離 多見于高度近視眼、白內(nèi)障術后的無晶

9、 體眼、老年人和眼外傷患者 視網(wǎng)膜變性或玻璃體牽拉致視網(wǎng)膜神經(jīng) 上皮層發(fā)生裂孔，液化玻璃體經(jīng)此孔進 入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間 積存，引起網(wǎng)脫。 臨床表現(xiàn) 視網(wǎng)膜脫離區(qū)相應的視野缺損 檢查：脫離區(qū)視網(wǎng)膜色變灰且不透明， 視網(wǎng)膜隆起并呈波浪狀起伏。 裂孔形態(tài)：馬蹄形孔、圓孔、黃斑孔、 鋸齒緣離斷。 治療 裂孔性網(wǎng)脫治療關鍵是封孔。 反復仔細尋找裂孔，手術封孔，可選光 凝、透熱電凝或冷凝。 及早手術。 黃斑疾病 中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變 老年性黃斑變性 中心性漿液性脈絡 膜視網(wǎng)膜病變 多見于健康的20-45歲男性，病變局限于 眼底后極部，是一種自限性疾病，預后 較好。 FFA顯示視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能出現(xiàn)障 礙所致。 臨床表現(xiàn) 癥狀：視力減退，視物變小，變遠。有 時黃綠色暗影。 檢查：外眼正常，后極部呈圓頂狀盤狀 脫離區(qū)。 FFA：靜脈期后極部一個或數(shù)個小熒光滲 漏點，后期噴射狀或墨跡樣擴大的強熒 光斑。 治療 無藥物治療 一般數(shù)月內(nèi)可自愈。如滲漏點距黃斑中 心凹200微米以上，可采用激光：光凝2- 3周即可痊愈。 老年性黃斑變性 臨床上根據(jù)是由