醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲

1、4.1.2和4.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)政科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一

2、線，堅(jiān)持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號(hào)交費(fèi)合一縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)

3、格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。、抓好查對(duì)工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。、抓好

4、值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)

5、，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、 單病種管理： （1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）、規(guī)范診療方案。 （3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 （4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分

6、析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、 醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)

7、量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)政科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、 療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、 醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門

8、通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、 不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為

9、不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)

10、定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)

11、量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每年1次，科室每月1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)政科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目

12、標(biāo)管理(一) 、門診部與急診門診工作1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 95%2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%3、各種檢查單書寫合格率 98%4、處方書寫合格率 92%5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率 90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%9、無菌技術(shù)操作合格率 95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率98%，補(bǔ)考合格率1

13、00%11、醫(yī)療事故與糾紛 一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度 95%13、急救電話 登記率100%五分鐘急救出車率 98%急救病人登記 登記率100%，登記合格率 95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%急救車狀況與故障（50公里行程油） 出車過程無障礙 98%，50公里行程不加油100%(二) 住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率 90%2、搶救成功率 80% 3、三日確診率 95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率 95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 90%7、治愈好轉(zhuǎn)率 95%8、處方書寫合格率 98%9、傳染

14、病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 95%，漏報(bào)率 0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率 98%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%13、疑難死亡病例討論率 95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%16、護(hù)理文書書寫合格率 95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 018、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握 100%20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 95%，三基訓(xùn)練合格率 98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度 95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分