《護(hù)理業(yè)務(wù)查房修改》演示PPT

1、1 骨科中心骨科中心 2 病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介 o病員姓名：李澤民，男、病員姓名：李澤民，男、85歲、因車(chē)禍傷致全身多歲、因車(chē)禍傷致全身多 處疼痛、流血伴雙下肢活動(dòng)障礙處疼痛、流血伴雙下肢活動(dòng)障礙30+分鐘于分鐘于2010 年年10月月18日日15：15分就診，入院后急送分就診，入院后急送ICU.入入 院查：院查：T：36.1C、P84次次/分、分、R15次次/分分 BP140/81mmhg、血氧飽和度、血氧飽和度96%。病員神。病員神 志清楚、消瘦、貧血貌、雙肺聞及濕啰音。頭頂部志清楚、消瘦、貧血貌、雙肺聞及濕啰音。頭頂部 有一長(zhǎng)約有一長(zhǎng)約7cm的皮膚裂口，左大腿上段腫脹、畸形、的皮膚裂口，左大

2、腿上段腫脹、畸形、 左下肢短縮左下肢短縮10cm、左股骨近端有假關(guān)節(jié)形成；右、左股骨近端有假關(guān)節(jié)形成；右 小腿中下段有一長(zhǎng)約小腿中下段有一長(zhǎng)約20cm、寬、寬6cm的皮膚裂口、的皮膚裂口、 脛腓骨外露、傷口有滲血、病員雙足足趾能活動(dòng)，脛腓骨外露、傷口有滲血、病員雙足足趾能活動(dòng)， 趾端溫暖，足背趾端溫暖，足背 動(dòng)脈能捫及。動(dòng)脈能捫及。X線片示：左股骨上線片示：左股骨上 段粉碎性骨折、右脛腓骨骨折段粉碎性骨折、右脛腓骨骨折。 3 入院診斷入院診斷 o1.左股骨上段粉粹性骨折左股骨上段粉粹性骨折 o2.右脛腓骨開(kāi)放性粉粹性股折右脛腓骨開(kāi)放性粉粹性股折 o3.全身多處皮膚挫裂傷全身多處皮膚挫裂傷 o4

3、.老年性肺炎老年性肺炎 4 治療治療 o入院后于當(dāng)日下午入院后于當(dāng)日下午17：45分做好術(shù)前分做好術(shù)前 準(zhǔn)備入手術(shù)室在全麻下行：準(zhǔn)備入手術(shù)室在全麻下行：1.右小腿清右小腿清 創(chuàng)復(fù)位創(chuàng)復(fù)位,鋼針及鋼絲內(nèi)固定術(shù)，右下肢石鋼針及鋼絲內(nèi)固定術(shù)，右下肢石 膏托外固定安放負(fù)壓吸引膏托外固定安放負(fù)壓吸引 2.左股骨髁上左股骨髁上 骨牽引骨牽引 o術(shù)畢回術(shù)畢回ICU o第第2天天17：50轉(zhuǎn)入骨科轉(zhuǎn)入骨科 5 治療治療 o遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負(fù)壓遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負(fù)壓 引流管、血糖監(jiān)測(cè)、神引流管、血糖監(jiān)測(cè)、神IV觀、霧化吸入、頭孢觀、霧化吸入、頭孢 哌酮他唑巴坦抗炎、多索

4、茶堿解痙，氨溴素祛痰哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶堿解痙，氨溴素祛痰 等處理。等處理。 6 病情演變病情演變 o2010年年10月月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問(wèn)日病人出現(xiàn)煩躁不安，問(wèn) 答欠切題，精神差，雙肺聞及較多濕鳴及散答欠切題，精神差，雙肺聞及較多濕鳴及散 在少許哮鳴，下達(dá)病危通知，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在少許哮鳴，下達(dá)病危通知，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 約束帶約束雙上肢。約束帶約束雙上肢。 7 o10月月20日日 血常規(guī)血常規(guī)wbc10.66x109/L ，中性，中性 90.6%血紅蛋白血紅蛋白63g白蛋白白蛋白24.8g/L遵醫(yī)囑輸入遵醫(yī)囑輸入“B” 型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞 懸液懸液400mml；留取痰標(biāo)本送檢；留取

5、痰標(biāo)本送檢 o10月月24日日 血常規(guī)血常規(guī) WBC7.79x109/L . 中性中性 77.2% 。血紅蛋白。血紅蛋白80g/L .白蛋白白蛋白 30.7g/L K2.45mmol/L . 輸輸B型紅細(xì)胞懸液型紅細(xì)胞懸液400mml口服口服 補(bǔ)鉀，微泵補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀，微泵補(bǔ)鉀 o10月月25日日 血常規(guī)血常規(guī) WBC7.79x109/L 。 中性中性 81.4% 血紅蛋白血紅蛋白99g/L. K 3.02mmol/L 電解質(zhì)電解質(zhì) 紊亂得到糾紊亂得到糾正 8 血糖監(jiān)測(cè)情況血糖監(jiān)測(cè)情況 日期日期血糖值血糖值日期日期血糖值血糖值 18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L 19/104.

6、9mmol/L24/105.7mmol/L 20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L 21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L 22/1010.1mmol/L27/106.8mmol/L 9 2010年年11月月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：日痰培養(yǎng)結(jié)果為： “斯氏假單孢菌感染斯氏假單孢菌感染”。其敏感的。其敏感的 抗生素為，慶大霉素、阿米卡星、抗生素為，慶大霉素、阿米卡星、 妥布霉素。病人家屬拒絕繼續(xù)治療，妥布霉素。病人家屬拒絕繼續(xù)治療， 11月月3日簽字自動(dòng)出院日簽字自動(dòng)出院 10 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題 o1.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 o2.氣體交換功能受損氣體

7、交換功能受損 o3.脂肪栓塞的危險(xiǎn)脂肪栓塞的危險(xiǎn) o4.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn) o5.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 o6.舒適度的改變舒適度的改變 11 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題 o7.皮膚受損的危險(xiǎn)皮膚受損的危險(xiǎn) o8.牽引效能降低的可能牽引效能降低的可能 o9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) o10.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) o11.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 12 清理呼吸道低效清理呼吸道低效-痰液粘稠，肺部感染、痰液粘稠，肺部感染、 年老體弱、咳痰無(wú)力年老體弱、咳痰無(wú)力 o1.鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，備吸引器于床旁，遵醫(yī)鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，備吸引器于床旁，遵醫(yī) 囑見(jiàn)機(jī)吸痰，保證病人呼吸道通暢。囑見(jiàn)機(jī)吸痰

8、，保證病人呼吸道通暢。 o2.霧化吸入，協(xié)助病人拍背，排痰霧化吸入，協(xié)助病人拍背，排痰 o3 .氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和 度情況，觀察用氧療效度情況，觀察用氧療效 o4.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用化痰藥物和抗菌素。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用化痰藥物和抗菌素。 o5.鼓勵(lì)病人多飲水鼓勵(lì)病人多飲水 13 氣體交換功能受損氣體交換功能受損-肺部感染肺部感染 o1.密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化 o2.霧化吸入，稀釋痰液霧化吸入，稀釋痰液 使痰液易于咳出使痰液易于咳出 3.備吸引器于床旁，以便隨時(shí)抽吸不能自行排備吸引器于

9、床旁，以便隨時(shí)抽吸不能自行排 出的呼吸道分泌物。出的呼吸道分泌物。 o4 .氧氣吸入，及時(shí)觀察病人缺氧狀況是否改善，氧氣吸入，及時(shí)觀察病人缺氧狀況是否改善， 觀察病人觀察病人 面色是否紅潤(rùn)面色是否紅潤(rùn) ，口唇有無(wú)紫紺，監(jiān)，口唇有無(wú)紫紺，監(jiān) 測(cè)血氧飽和度的變化測(cè)血氧飽和度的變化 o5.及時(shí)留取痰標(biāo)本送檢及時(shí)留取痰標(biāo)本送檢 o6.指導(dǎo)并訓(xùn)練病人應(yīng)用腹式呼吸，并進(jìn)行有效指導(dǎo)并訓(xùn)練病人應(yīng)用腹式呼吸，并進(jìn)行有效 咳嗽?？人?。 14 有脂肪栓塞的危險(xiǎn)有脂肪栓塞的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折 o1、對(duì)骨折部位進(jìn)行妥善固定，減少斷端對(duì)組織再損傷、對(duì)骨折部位進(jìn)行妥善固定，減少斷端對(duì)組織再損傷 o2、搬動(dòng)病人

10、、翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔、搬動(dòng)病人、翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔 o3、嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律和血氧飽和度的變化，吸、嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律和血氧飽和度的變化，吸 氧氧 o4、觀察病人意識(shí)狀態(tài)：是否出現(xiàn)興奮、譫妄、嗜睡、觀察病人意識(shí)狀態(tài)：是否出現(xiàn)興奮、譫妄、嗜睡、 淡漠、昏迷等變化淡漠、昏迷等變化 o5、皮下出血的觀察；觀察病人瞼、結(jié)膜、皮膚有無(wú)點(diǎn)、皮下出血的觀察；觀察病人瞼、結(jié)膜、皮膚有無(wú)點(diǎn) 狀出血，多在前胸及肩頸部狀出血，多在前胸及肩頸部 o6、維持有效循環(huán)血量，防止休克、維持有效循環(huán)血量，防止休克 o7、心理護(hù)理、心理護(hù)理 15 脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識(shí)脂肪栓塞綜合癥的

11、相關(guān)知識(shí) o1、概念概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后肺及腦等臟脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后肺及腦等臟 器出現(xiàn)脂肪栓子引起的一種臨床綜合癥。它以肺部器出現(xiàn)脂肪栓子引起的一種臨床綜合癥。它以肺部 病變?yōu)榛A(chǔ)，伴有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)等改變。病變?yōu)榛A(chǔ)，伴有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)等改變。 o2、主要特征主要特征：為皮膚粘膜出血、進(jìn)行性加重的低：為皮膚粘膜出血、進(jìn)行性加重的低 氧障礙、意識(shí)障礙氧障礙、意識(shí)障礙 o3、措施措施：以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)密觀察病情：以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)密觀察病情 變化、糾正休克、恢復(fù)呼吸循環(huán)功能、有效的糾正變化、糾正休克、恢復(fù)呼吸循環(huán)功能、有效的糾正 微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)肺、

12、心、腦、腎等功能；有微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)肺、心、腦、腎等功能；有 效的止血、包扎，減少脂肪滴入血的機(jī)會(huì)效的止血、包扎，減少脂肪滴入血的機(jī)會(huì) 16 脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識(shí)脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識(shí) o4、觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)：觀察呼吸的變化觀察呼吸的變化 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 皮下出血的觀察皮下出血的觀察 心理護(hù)理心理護(hù)理 17 有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-創(chuàng)傷、臥床創(chuàng)傷、臥床 o1、復(fù)位固定后可取半臥位，鼓勵(lì)并督促病人在床上進(jìn)、復(fù)位固定后可取半臥位，鼓勵(lì)并督促病人在床上進(jìn) 行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運(yùn)動(dòng)，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運(yùn)動(dòng)， 足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

13、足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) o2、督促病人深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流、督促病人深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流 o3、指導(dǎo)病人家屬做肢體的被動(dòng)按摩，由遠(yuǎn)心端向近心、指導(dǎo)病人家屬做肢體的被動(dòng)按摩，由遠(yuǎn)心端向近心 端進(jìn)行，指導(dǎo)病人做未固定肢體的主動(dòng)活動(dòng)端進(jìn)行，指導(dǎo)病人做未固定肢體的主動(dòng)活動(dòng) o4、密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛情況，、密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛情況， 抬高患肢抬高患肢10-20度，促進(jìn)靜脈回流度，促進(jìn)靜脈回流 o5、遵醫(yī)囑預(yù)防性的用藥，如低分子肝素鈣、遵醫(yī)囑預(yù)防性的用藥，如低分子肝素鈣 o6、勸導(dǎo)病人戒煙，以免引起毛細(xì)血管痙攣和增加血液、勸導(dǎo)病人戒煙，以免引起

14、毛細(xì)血管痙攣和增加血液 粘稠度粘稠度 18 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙-骨折骨折 、骨牽引、骨牽引 、石膏、石膏 固定固定 o1、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活 動(dòng)。動(dòng)。 o2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免 加重肢體損傷加重肢體損傷 o3、指導(dǎo)并協(xié)助病人、指導(dǎo)并協(xié)助病人.進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān) 節(jié)僵硬或強(qiáng)直節(jié)僵硬或強(qiáng)直 o4、保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形。、保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形。 19 舒適度的改變舒適度的改變-疼痛、牽引疼痛、牽引 o1.觀察并記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、伴隨觀

15、察并記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、伴隨 癥狀。癥狀。 o2.保持良好的姿勢(shì)與體位，以減輕臥床過(guò)久保持良好的姿勢(shì)與體位，以減輕臥床過(guò)久 引起的不適。引起的不適。 o3.妥善保護(hù)好傷肢和術(shù)肢，避免傷肢和術(shù)肢妥善保護(hù)好傷肢和術(shù)肢，避免傷肢和術(shù)肢 的過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)及被褥對(duì)創(chuàng)面的過(guò)度壓迫。的過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)及被褥對(duì)創(chuàng)面的過(guò)度壓迫。 o4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨胺稚⒆⒁饬M(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨胺稚⒆⒁饬?o5.創(chuàng)造條件創(chuàng)造條件 使病人有足夠的休息和睡眠使病人有足夠的休息和睡眠 20 有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn) 1.預(yù)防壓瘡與褥瘡：防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓預(yù)防壓瘡與褥瘡：防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓 2.保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑，搬動(dòng)時(shí)避免拖

16、、保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑，搬動(dòng)時(shí)避免拖、 拉、推等拉、推等 3.身體骨突部位，用軟枕或米枕襯墊身體骨突部位，用軟枕或米枕襯墊 4.保持皮膚的清潔、干燥，及時(shí)用溫水擦拭被大小保持皮膚的清潔、干燥，及時(shí)用溫水擦拭被大小 便，傷口滲出液污染的皮膚。便，傷口滲出液污染的皮膚。 5.正確實(shí)施按摩。正確實(shí)施按摩。 6.勤剪指甲，預(yù)防抓傷，使用約束帶時(shí)定時(shí)放松約勤剪指甲，預(yù)防抓傷，使用約束帶時(shí)定時(shí)放松約 束部位，松緊適度。束部位，松緊適度。 7.睡氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生睡氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生 21 牽引效能降低或失效的可能牽引效能降低或失效的可能 o1.向病人及其家屬講解維持牽引效能有關(guān)知向病人及其

17、家屬講解維持牽引效能有關(guān)知 識(shí)識(shí) ，如：保持牽引砝碼懸空，不能著地，不，如：保持牽引砝碼懸空，不能著地，不 可隨意增減牽引重量，下肢牽引時(shí)可隨意增減牽引重量，下肢牽引時(shí) ，足部不，足部不 能抵住床尾欄桿，使其主動(dòng)配合治療能抵住床尾欄桿，使其主動(dòng)配合治療 o 2.保持患肢外展中立位，可穿保持患肢外展中立位，可穿“丁丁”字鞋，字鞋， 防止外旋。防止外旋。 o 3.當(dāng)病人訴說(shuō)患肢疼痛時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，當(dāng)病人訴說(shuō)患肢疼痛時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因， 必要時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。必要時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。 22 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量-消瘦、貧血、低消瘦、貧血、低 鉀鉀 o1.評(píng)估影響病人營(yíng)

18、養(yǎng)狀況的因素評(píng)估影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況的因素 o2.給予病人飲食知識(shí)指導(dǎo)，向病人解釋營(yíng)養(yǎng)不良給予病人飲食知識(shí)指導(dǎo)，向病人解釋營(yíng)養(yǎng)不良 對(duì)疾病治療的不利影響。鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、對(duì)疾病治療的不利影響。鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、 易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白 如：動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、如：動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、 牛奶、各種新鮮蔬菜水果等牛奶、各種新鮮蔬菜水果等 o 3. 根據(jù)病人喜好提供可口的飯菜。允許病人少根據(jù)病人喜好提供可口的飯菜。允許病人少 量多餐量多餐 o 4.遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 可輸血、脂肪乳、氨基可輸血、脂肪乳、氨基 酸等，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀或靜脈微泵補(bǔ)鉀并準(zhǔn)確記酸等，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀或靜脈微泵補(bǔ)鉀并準(zhǔn)確記 錄錄24小時(shí)出人量小時(shí)出人量 23 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)-病人煩躁病人煩躁 o1.告知病人及其家屬保持各引流管道通暢的重要性，告知病人及其家屬保持各引流管道通暢的重要性， 使其積極配合治療使其積極配合治療 o2.病人年老，溝通困難，遵醫(yī)行為差，用約束帶約病人年老，溝通困難，遵醫(yī)行為差，用約束帶約 束雙上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床束雙上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床 檔防止墜床等意外檔防止墜床等