附表27加油站基礎(chǔ)信息調(diào)查表.doc

1、附表2-7加油站基礎(chǔ)信息調(diào)查表1、基本情況1.1加油站名稱：_1.2加油站編碼：-j1.3所在位置：地址：_省(自治區(qū)、直轄市) _ 區(qū)(縣、自治縣)地理坐標：中心經(jīng)度_ _ 東經(jīng)；中心緯度_ 北緯1.4建站時間（年）1.5占地面積（m2）1.6是否營業(yè)中：是 否1.7負責(zé)人1.8聯(lián)系方式（手機/座機）1.9儲油罐數(shù)量（個）1.10加油機數(shù)（個）1.11運營主體中石油 中石化 其他：_儲油罐基本資料油罐編號1224561.12油品種類汽油汽油汽油汽油汽油汽油柴油柴油柴油柴油柴油柴油其它請注明：其它請注明：其它請注明：其它請注明：其它請注明：其它請注明：1.13設(shè)置年份1.14油罐容量（m3）1

2、.15日均銷售量（m3）1.16油罐材質(zhì)鋼材（單層）鋼材（雙層）玻璃纖維（單層）玻璃纖維（雙層）其他（請注明）1.17油罐內(nèi)層保護有保護（可多選）環(huán)氧樹脂其他（請注明）無保護1.18油罐外層保護有保護（可多選）陰極防蝕涂漆玻璃纖維包覆防襯布混凝土外壁其他（請注明）無保護1.19監(jiān)測設(shè)備有監(jiān)測設(shè)備（可多選）油罐自動測計罐間監(jiān)測設(shè)備其他（請注明）無監(jiān)測設(shè)備1.20有防滲池管線基本資料卸油處理資料1.21管線類型壓力式 吸取式1.23卸油方式1.22設(shè)置年份_年1.24管線材質(zhì)玻璃纖維 鍍鋅鋼管雙層可撓式軟管無縫鋼管 無保護鋼材其他：_ 1.25卸油頻汽油_次/月柴油_次/月其他_次/月1.26管線

3、設(shè)施保護無保護有保護（可多選）涂漆 玻璃纖維陰極防護 pe包裹防蝕帶包裹雙層管其它：_1.27卸油汽油_升/月柴油_升/月其他_升/月2、管理狀況翻修資翻修類型全面翻修油罐更新管線更新其他2.1翻修時間2.2備注油品泄漏及密閉測試資料2.3油罐密閉測試：無 有2.4油罐密閉測試方法：手動油尺存分析 儲罐自動測計存分析 其他（請注明）：_2.5油罐密閉測試頻：_；2.6油罐油品總量是否一直平衡：是 否；2.7油品總量不平衡的油罐編號：_號；2.8初次發(fā)現(xiàn)油品總量不平衡的時間：_年_月；若發(fā)現(xiàn)油品總量不平衡：2.9 是否采取了補救措施 否 是；2.10 采取了何種措施（具體說明）：_；2.11有效

4、防止?jié)B漏的時間：_年_月；2.12在有效防止?jié)B漏前油品可能的泄漏量（m3）：_。2.13管線密閉測試：無 有2.14管線密閉測試方法：自動管線測 土壤氣體監(jiān)測井(測管)共_支 其他（請注明）：_2.15管線密閉測試頻：_；管線是否一直密閉：是 否 初次發(fā)現(xiàn)管線不密閉的時間：_年_月_日；2.16若發(fā)現(xiàn)管線不密閉： 1）是否采取了補救措施 是 否；2）采取了何種措施（具體說明）：_；3）有效防止?jié)B漏的時間：_年_月_日；4）在有效防止?jié)B漏前油品可能的泄漏量（m3）：_。泄漏監(jiān)測資料：2.17場區(qū)是否設(shè)置有土壤揮發(fā)性氣體監(jiān)測井： 無 有，監(jiān)測結(jié)果（可另附表）：_。2.18場區(qū)是否設(shè)置有地下水監(jiān)測井

5、： 無 有，監(jiān)測結(jié)果（可另附表）：_。2.19以往滲(泄)漏或污染記錄及防護補救措施等信息：_。3、環(huán)境敏感點信息類型：a.地表水體1河2湖(塘)3水庫4其他 b.居民區(qū) c.自然保護區(qū) d.耕作區(qū) e.水源地 f.其他3.1類型3.2名稱3.3方位3.4距離(米)3.5備注審核人： 單位負責(zé)人： 填表人： 填表人聯(lián)系方式： 填表日期： 年 月 日附表2-7 加油站基礎(chǔ)信息調(diào)查表填表說明填表目的：該表為加油站基礎(chǔ)信息調(diào)查表，通過該表可以掌握目標加油站基本信息和管理狀況。1 基本情況1.1加油站名稱：為加油站站名全稱；1.2加油站編碼：1.2.1.順序碼：由3位阿拉伯?dāng)?shù)字組成，該順序碼為區(qū)縣內(nèi)加

6、油站順序編碼，示例“001”；1.2.2.一級水文地質(zhì)分區(qū)代碼：由2位阿拉伯?dāng)?shù)字組成，為加油站所處的一級水文地質(zhì)單元，示例：若為黃淮海平原及其周邊山丘水文地質(zhì)區(qū)，則填寫“02”；1.2.3.二級水文地質(zhì)分區(qū)代碼：由4位阿拉伯?dāng)?shù)字組成，為加油站所處的二級水文地質(zhì)單元，示例：若為黃淮海平原水文地質(zhì)亞區(qū)，則填寫“0201”；1.2.4.編碼：系統(tǒng)自動生成；加油站編碼由“6位行政區(qū)劃代碼+3位數(shù)字順序碼+二級水文地質(zhì)分區(qū)代碼+j”組成，儲油庫編碼由“6位行政區(qū)劃代碼+3位數(shù)字順序碼+二級水文地質(zhì)分區(qū)代碼+c”組成。例如，若為河北省石家莊市正定縣第006號加油站，則此加油站編碼為/p>

7、02j”；1.3所在位置：（1）地址：加油站所在地詳細地址，示例“北京市平谷區(qū)東山鎮(zhèn)村”；（2）地理坐標：加油站所在位置的經(jīng)緯度，精確至“”；1.4建站時間（年份）：指加油站正式營業(yè)的時間，填寫格式為：yyyy。示例“1995”；1.5占地面積：指加油站的營業(yè)區(qū)、辦公區(qū)、油罐儲存區(qū)的總面積。1.6是否營業(yè)中：選“是”或“否”。1.7負責(zé)人：加油站站長。示例“李培中”。1.8聯(lián)系方式：根據(jù)實際情況填寫。示例010-84450973”?！保?.9儲油罐數(shù)量（個）：填寫個數(shù)。示例“6”；1.10 加油機數(shù)量（個）：填寫個數(shù)。示例“6”；1.11運營主體：指加油站歸屬單位。如

8、中石油、中石化，若歸屬單位不是中石油、中石化，請?zhí)顚懢唧w的歸屬單位名稱的全程。1.12油品種類：若為汽油或柴油，根據(jù)實際情況勾選，其他情況請具體說明。1.13設(shè)置年份：具體到年。示例“1995”。1.14油罐容量（m3）：填寫油罐的設(shè)計容量。示例“20”。1.15日均銷售量（m3）：指調(diào)查前1年的平均銷售量。示例“20”。1.16油罐材質(zhì)：勾選符合要求的選項。示例“鋼材（單層）”。若選“其他”，請注明油罐具體材質(zhì)名稱。1.17油罐內(nèi)層保護：若選“無保護”，則不用考慮此油罐“有保護”框內(nèi)的選項；若選“有保護”，可多選。1.18油罐外層保護：若選“無保護”，則不用考慮此油罐“有保護”框內(nèi)的選項；若

9、選“有保護”，可多選。1.19監(jiān)測設(shè)備：若選“無監(jiān)測設(shè)備”，則不用考慮此油罐“有監(jiān)測設(shè)備”框內(nèi)的選項；若選“有監(jiān)測設(shè)備”，可多選。1.20有防滲池：選“是”或“否”。 1.21管線類型：選“壓力式”或“吸取式”。1.22設(shè)置時間：具體到年。示例“1995”。 1.23卸油方式：請注明卸油方式。 1.24管線材質(zhì)：勾選符合要求的選項。示例“無縫鋼管”。若選“其他”，請注明管線材質(zhì)。1.25卸油頻：指調(diào)查前1年每月平均卸油次數(shù)。1.26管線設(shè)施保護：勾選符合要求的選項。若選“無保護”，則不用考慮此節(jié)右框內(nèi)的其他選項。1.27卸油：指調(diào)查前1年每月平均卸油量。2 管理狀況2.1翻修時間：具體到年。示

10、例“1995”。2.2備注：具體方位和其他事項說明。2.3油罐密閉測試：選“有”或“無”。若選“無”，2.4 -2.12均不用填寫；若選“有”，2.4-2.12均需填寫。2.4油罐密閉測試方法：根據(jù)實際情況勾選。示例“”。2.5油罐密閉測試頻：指1年內(nèi)的測試次數(shù)。示例“3次/年”。2.6油罐油品總量是否一直平衡：選“是”或“否”。若選“是”，2.7-2.12均不用填寫；若選“否”，2.7-2.12均需填寫。2.9 是否采取了補救措施：選“是”或“否”。若選“否”，2.10-2.12均不用填寫；若選“是”，2.10-2.12均需填寫。2.13-2.16部分的填寫：參照2.3-2.12部分。2.17場區(qū)是否設(shè)置有土壤揮發(fā)性氣體監(jiān)測井：選“有”或“無”。若選“有”，簡要說明監(jiān)測結(jié)果，或附監(jiān)測結(jié)果。示例“發(fā)現(xiàn)4號油罐區(qū)附近包氣帶土壤苯系物含量超標，超過相關(guān)土壤標準10倍；監(jiān)測結(jié)果見附件?！?.18場區(qū)是否設(shè)置有地下水監(jiān)測井：選“有”或“無”。若選“有”，簡要說明監(jiān)測結(jié)果，或附監(jiān)測結(jié)果。示例“泄漏事故發(fā)生后1個月在地下水中檢出了苯系物、pah和tph，5個月后監(jiān)測井中發(fā)現(xiàn)了油花；監(jiān)測結(jié)果見附件?！?.19以往滲(泄)漏或污染記錄及防護補救措施等信息：若有滲(泄)漏或污染記錄，請簡要說明泄漏或污染發(fā)生的時間、地點、規(guī)模及采取的防護補救措施。3環(huán)境敏感點