內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：免疫性血小板減少癥

1、 既往既往：特發(fā)性血小板減少性紫癜：特發(fā)性血小板減少性紫癜 （Idiopathic thrombocytopenic purpura） 現(xiàn)在現(xiàn)在：1、發(fā)病機(jī)制基本清楚：免疫、發(fā)病機(jī)制基本清楚：免疫 2、可以沒(méi)有出血、紫癜、可以沒(méi)有出血、紫癜 目前命名目前命名：免疫性血小板減少癥（：免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia） 是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所 致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟 出血、血小板減少、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障出血、血小板減少、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障 礙、血小板生存時(shí)間

2、縮短及血小板膜糖蛋礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋 白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征 w人群發(fā)病率人群發(fā)病率5-10:10萬(wàn)萬(wàn) w男女發(fā)病率相近，育齡期婦女發(fā)病率高男女發(fā)病率相近，育齡期婦女發(fā)病率高 于同年齡男性于同年齡男性 w60歲以上人群發(fā)病率是歲以上人群發(fā)病率是60歲以下人群歲以下人群2 倍倍 血小板減少血小板減少 各各 種種 原原 因因 血血 小小 板板 相相 關(guān)關(guān) 抗抗 體體 產(chǎn)產(chǎn) 生生 生生 單核巨噬細(xì)胞吞噬單核巨噬細(xì)胞吞噬 巨巨 核核 細(xì)細(xì) 胞胞 血小板壽血小板壽 命縮短命縮短 成熟及產(chǎn)成熟及產(chǎn) 板障礙板障礙 血小板減少血小板減少 ITPITP發(fā)病機(jī)制示意

3、圖發(fā)病機(jī)制示意圖 與血小板結(jié)合 CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞TPO水平相對(duì)不足 一、出血傾向一、出血傾向 成人成人ITPITP多起病隱匿多起病隱匿 多呈反復(fù)發(fā)作，自發(fā)緩解少見(jiàn)多呈反復(fù)發(fā)作，自發(fā)緩解少見(jiàn) 病情可因感染等驟然加重病情可因感染等驟然加重 二、起病情況：二、起病情況： 多見(jiàn)于兒童，起病急驟。多見(jiàn)于兒童，起病急驟。 大多在發(fā)病前大多在發(fā)病前1-21-2周有感染史，可有畏周有感染史，可有畏 寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。 多見(jiàn)于中青年女性。起病隱多見(jiàn)于中青年女性。起病隱 匿。匿。 三、出血癥狀：三、出血癥狀： 瘀點(diǎn)、瘀癍瘀點(diǎn)、瘀癍 鼻衄、齒齦出血、口腔粘鼻衄、齒齦出血、口腔粘 膜出血、血

4、尿等。膜出血、血尿等。 1%1% 四、其他表現(xiàn)：四、其他表現(xiàn)： 1 1、血小板計(jì)數(shù)減少（、血小板計(jì)數(shù)減少（10010010109 9/L/L），至少兩次），至少兩次 2 2、血小板平均體積大致正常，少數(shù)偏大、血小板平均體積大致正常，少數(shù)偏大 3 3、出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良、出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良 4 4、血小板功能一般正常、血小板功能一般正常 1 1、巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?、巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增加 2 2、巨核細(xì)胞成熟障礙、巨核細(xì)胞成熟障礙 3 3、紅系和粒單細(xì)胞細(xì)胞系正常、紅系和粒單細(xì)胞細(xì)胞系正常 四、血漿血小板生成素（四、血漿血小板生成素（TPOTPO）水平正常，與再生）水平正常，

5、與再生 障礙性貧血可作為鑒別指標(biāo)障礙性貧血可作為鑒別指標(biāo) 五、血小板膜蛋白特異性自身抗體五、血小板膜蛋白特異性自身抗體 大部分血小板表面或血漿中可檢測(cè)出血小板大部分血小板表面或血漿中可檢測(cè)出血小板 膜膜GPGP特異性自身抗體特異性自身抗體 有有40%ITP40%ITP不能檢測(cè)到自身抗體不能檢測(cè)到自身抗體 六、其他六、其他 長(zhǎng)期慢性失血患者可有程度不等的正常細(xì)胞長(zhǎng)期慢性失血患者可有程度不等的正常細(xì)胞 或小細(xì)胞低色素貧血或小細(xì)胞低色素貧血 少數(shù)有自身免疫性溶血的證據(jù)（少數(shù)有自身免疫性溶血的證據(jù)（EvansEvans） 診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： 1 1、至少、至少2 2次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少（排除假性血次

6、檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少（排除假性血 小板減少）。小板減少）。 2 2、脾臟不大。、脾臟不大。 3 3、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 AAAA、脾功能亢進(jìn)、脾功能亢進(jìn)、MDSMDS 白血病、白血病、SLESLE、藥物性血小板減少等、藥物性血小板減少等 w 新診斷的新診斷的ITPITP：確診：確診3 3個(gè)月以?xún)?nèi)個(gè)月以?xún)?nèi) w 持續(xù)性持續(xù)性ITPITP：確診后：確診后3-123-12個(gè)月血小板持續(xù)減少個(gè)月血小板持續(xù)減少 的的ITPITP患者患者 w 慢性慢性ITPITP：血小板減少超過(guò)：血小板減少超過(guò)1212個(gè)月個(gè)月 w 重癥重癥ITPITP：血小板：血小板 10

7、303010109 9/L/L：觀察：觀察 w 血小板血小板202010109 9/L/L：臥床，減少活動(dòng)，避免使：臥床，減少活動(dòng)，避免使 用可引起出血的藥物，禁用血小板拮抗劑，有效用可引起出血的藥物，禁用血小板拮抗劑，有效 控制血壓控制血壓 血小板血小板101010109 9/L/L伴廣泛、嚴(yán)重伴廣泛、嚴(yán)重 出血患者；疑似或已經(jīng)發(fā)生腦出血、擬手術(shù)或分出血患者；疑似或已經(jīng)發(fā)生腦出血、擬手術(shù)或分 娩娩 w 1 1、血小板輸注、血小板輸注 w 2 2、丙種球蛋白、丙種球蛋白 w 3 3、大劑量甲潑尼龍、大劑量甲潑尼龍 1 1、糖皮質(zhì)激素：首選。反應(yīng)率、糖皮質(zhì)激素：首選。反應(yīng)率60609090。 作

8、用機(jī)制：作用機(jī)制： （1 1）減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)）減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng) （ 2 2）抑制）抑制單單核核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞 （3 3）降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀）降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀 （4 4）刺激骨髓造血及血小板向外周釋放）刺激骨髓造血及血小板向外周釋放 劑量與用法劑量與用法 潑尼松，強(qiáng)的松潑尼松，強(qiáng)的松1 12mg/Kg.d2mg/Kg.d 病情嚴(yán)重者用地塞米松或甲潑尼松龍靜脈滴注，病情嚴(yán)重者用地塞米松或甲潑尼松龍靜脈滴注， 好轉(zhuǎn)后改口服好轉(zhuǎn)后改口服 待血小板正?；蚪咏：?，逐步減量待血小板正?；蚪咏?/p>

9、常后，逐步減量 2 2、靜脈用免疫球蛋白：、靜脈用免疫球蛋白： （一）適用于：（一）適用于：1 1、ITPITP的急癥處理；的急癥處理；2 2、不能耐受、不能耐受 用糖皮質(zhì)激素或脾臟切除前的準(zhǔn)備；用糖皮質(zhì)激素或脾臟切除前的準(zhǔn)備；3 3、合并妊、合并妊 娠或分娩前娠或分娩前 （二）（二） 方案：方案：0.4g/kg0.4g/kg，靜脈注射，連續(xù)，靜脈注射，連續(xù)5 5天。天。 （三）作用機(jī)制（三）作用機(jī)制: 1: 1、封閉、封閉FcFc受體；受體；2 2、阻斷抗體依、阻斷抗體依 賴(lài)細(xì)胞毒作用的細(xì)胞效應(yīng)；賴(lài)細(xì)胞毒作用的細(xì)胞效應(yīng)；3 3、增加、增加IgGIgG的分級(jí)代的分級(jí)代 謝率，相應(yīng)增加了抗血小板

10、謝率，相應(yīng)增加了抗血小板IgGIgG的破壞；的破壞；4 4、通過(guò)、通過(guò) 抗獨(dú)特型，增加血小板的清除率。抗獨(dú)特型，增加血小板的清除率。 1 1、脾切除、脾切除 （一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥 1 1、正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病程遷延、正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病程遷延3-3-6 6個(gè)月個(gè)月 2 2、糖皮質(zhì)激素治療有效，但減量或停藥復(fù)發(fā)，、糖皮質(zhì)激素治療有效，但減量或停藥復(fù)發(fā)， 或維持量需大于或維持量需大于15mg/d15mg/d 3 3、有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥、有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥 4 4、52Cr52Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高 （一）禁忌癥（一）禁忌癥 1 1、年齡小于、年齡小于2 2歲歲 2 2、妊娠期、妊娠期 3 3、其他原因不能耐受手術(shù)、其他原因不能耐受手術(shù) 脾臟切除有效率脾臟切除有效率70%70%左右左右 2 2、藥物治療、藥物治療 （1 1）促血小板生成藥物：包括）促血小板生成藥物：包括rhTOPrhTOP、TPOTPO擬肽擬肽 羅米司亭、非肽類(lèi)羅米司亭、非肽類(lèi)TPOTPO類(lèi)似物艾曲波帕類(lèi)似物艾曲波帕 起效快，但停藥后療效不能維持起效快，但停藥后療效不能維持 需要維持治療需要維持治療 3 3、抗、抗CD20CD20單抗（美羅華）：?jiǎn)慰梗懒_華）： w 選擇性抑制選擇性抑制B B細(xì)胞細(xì)胞 w