血管活性藥物在重癥患者中的廣泛應(yīng)用

1、血管功能調(diào)控：受體調(diào)控血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1 1 腎上腺素能受體 受受 體體 受體受體 多巴 胺受 體 受體的作用受體的作用 1 1-受體存在 于血管平滑肌神 經(jīng)元的突觸后膜 激活后主要引起 小動(dòng)脈收縮 1 1-受體存在于 心肌 激活后增加心率 和心肌收縮力， 并加快房室結(jié)傳 導(dǎo) 2 2-受體存在支 氣管、子宮及胃 腸道平滑肌 激活引起支氣管、 子宮及胃腸道平 滑肌的松弛 DA 1 腎、冠脈、 腦、腸系膜 血管擴(kuò)張和 心房利鈉多 肽的釋放 擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用 血管功能的調(diào)控：血管功能的調(diào)控：NONO調(diào)控調(diào)控 減少神經(jīng)末梢去 甲腎上腺素的釋 放 一氧化

2、氮（NO)是近年來(lái)被確定 的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成, 通過(guò)以下途徑引 起血管擴(kuò)張 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化 酶促進(jìn) cGMP的 形成，后者可降 低胞 漿內(nèi)鈣離子 水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普 鈉、硝酸甘 油等） 都是通過(guò)NO而發(fā) 揮作 用 血管活性藥分類 1.血管加壓藥 2.正性肌力藥物 3.血管擴(kuò)張藥物 血管加壓藥血管加壓藥 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺 血管加壓素 常用擬腎上腺素藥物的常用擬腎上腺素藥物的ARAR活性活性 藥物藥物 1 2 1 2 DA 多巴胺多巴胺 1-2g/kg.min 0 0 + 0 + 2-10g/kg.min 0 0 + 0 + 10-

3、20g/kg.min + 0 + 0 0 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-10g/kg.min + 0 + + 0 10g/kg.min + 0 + + 0 腎上腺素腎上腺素 0.01-0.05g/kg.min + 0 + + 0 0.05g/kg.min + + + + 0 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 0.5-3g/kg.min + + + 0 0 苯腎上腺素苯腎上腺素 10-50g/min + 0 0 0 0 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 2-10g/min 0 0 + + 0 多巴胺的藥理機(jī)制多巴胺的藥理機(jī)制 （2-5ug/kg.min） 主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血

4、管 擴(kuò)張作用，尿量可能增加； 小劑量 （5-10ug/kg.min）主要起1-受體、 2-受體激動(dòng)作用，其正性肌 力作用通過(guò)提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同 時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血 管阻力（SVR）改變。 中等劑量 （10ug/kg.min）使用時(shí)，1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán) 和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎 動(dòng)脈開(kāi)始收縮后尿量逐步減少； 大劑量 如何知道多巴胺走的量？如何知道多巴胺走的量？ 患者體重50 kg，多巴胺：150mg+至50ml液體 ，每小時(shí)走1ml是什么劑量？ 濃度=150m

5、g/50ml=3mg/ml 1ml含多巴胺的量 =1ml*3mg/ml=3mg=3000ug 1小時(shí)=60分鐘 1分鐘進(jìn)的多巴胺=3000ug/60=50ug 轉(zhuǎn)換成公斤體重：50ug/50kg=1ug/kg.min 基本公式基本公式 注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) 患者體重 ( kg) 計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50 mL， 微泵速度1 mL/ h 即為 1 g/(kgmin)。 3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度， 對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單衍化，以滿足臨床用藥的需要。 舉例舉例 患者體重50 kg， 應(yīng)用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微 泵維持 藥物劑量藥物劑量 多巴胺多巴胺

6、( 每支每支 20 mg/ 2 mL) 劑量劑量= 50 kg 3(mg)=150mg(即即 15 mL) 配藥容量配藥容量 15 mL(藥物液量藥物液量) + 35 mL(稀釋液稀釋液) = 50 mL 微泵速度微泵速度 微泵微泵4 mL/ h 維持維持 多巴胺副作用多巴胺副作用 1. 減少內(nèi)臟血液灌注。 2. 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性 和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗 氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺 血。 p藥理作用: 強(qiáng)興奮 1受體，弱興奮 1受體 p臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力 p常規(guī)劑量：0.03-2.0ug/kg/min 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 p臨床應(yīng)

7、用臨床應(yīng)用: : 1.1.感染性休克，感染性休克， 2.2.應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。 p副作用：副作用： 1.1.長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減 少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 2.2.局部組織缺血壞死局部組織缺血壞死 3.3.仍可能導(dǎo)致心律失常仍可能導(dǎo)致心律失常 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 感染性休克感染性休克 2008指南 推薦將去甲腎上腺素 或多巴胺作為糾正膿 毒性休克低血壓時(shí)首 選的血管加壓藥物(1C) 2012指南 將去甲腎上腺素作為 首選血管升壓

8、藥 (1B)。 僅對(duì)特定患者 ( 有較低 風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、 絕對(duì)或相對(duì)緩脈) 建議 可用多巴胺作為去甲 腎上腺素的替代血管 升壓藥 (2C) 共識(shí)：我們不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A) 腎上腺素 p藥理作用: 強(qiáng)烈興奮 受體和 受體 p臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管 腎上腺素臨床應(yīng)用腎上腺素臨床應(yīng)用 1，心肺復(fù)蘇 2過(guò)敏性休克：腎上腺素能迅速改善過(guò)敏性休克癥狀。一 般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。 3支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使 其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌 注。 4粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘

9、膜等 出血。 感染性休克感染性休克 我們建議，當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥 來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，應(yīng)選用腎上腺素 ( 加 用或替代去甲腎上腺素) (2B)。 p藥理作用： 強(qiáng)烈的1受體激動(dòng)劑+ 2作用 p臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿 托品類藥物治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩病人 2. 房室傳導(dǎo)阻滯 間羥胺（間羥胺（MetaraminatMetaraminat） 直接興奮-受體，主要通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)突觸 釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使 血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用， 為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相

10、似，但較弱。 間羥胺與去甲腎上腺素比較間羥胺與去甲腎上腺素比較 1.升壓作用弱而持久 2.對(duì)心律影響較小，交少引起心律失常 3.對(duì)腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少 腎臟血流量 4.可肌肉注射 p臨床應(yīng)用: 適用于各種休克及手術(shù)時(shí)低血壓，是去甲腎上腺 素的代用品。使用后可提高血壓，增加心腦等重 要器官灌注。 p劑量與用法： 與多巴胺用法一樣 p副作用： 可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起 腎血流量減少。升高肺動(dòng)脈壓力，使肺動(dòng)脈高壓 惡化 間羥胺間羥胺 血管加壓素血管加壓素(vasopressin) (vasopressin) （一）藥理作用 給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng) 時(shí)，通

11、過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周 圍血管收縮作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收 縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。 血管加壓素血管加壓素(vasopressin) (vasopressin) （二）適應(yīng)證 1心肺復(fù)蘇搶救用藥。CPR時(shí)使用劑量有 報(bào)道為40U靜推，無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用。 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果 差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂 出血。 血管活性藥分類 1.1.血管加壓藥血管加壓藥 2.2.正性肌力藥物正性肌力藥物 3.3.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 正性肌力藥物正性肌力藥物 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 （一）藥理作用

12、主要興奮主要興奮11受體，其次是受體，其次是22受體。受體。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 （二）臨床應(yīng)用：（二）臨床應(yīng)用：多利用其強(qiáng)心作用 1. 充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重 心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加 ，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。 2. 心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 3. 急性心梗并低心排量。 4. 感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損， 心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。 （三）劑量與用法：（三）劑量與用法： 常用2.5-10g/kg.min，最大劑量不宜超過(guò) 40g/kg.min 米力農(nóng)米力農(nóng) （一）藥理作用 選擇性抑制心肌磷

13、酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷 酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從 而增強(qiáng)心肌收縮力； 其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑 肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴 性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒 張性）和肺動(dòng)脈壓。 米力農(nóng)米力農(nóng) （二）臨床應(yīng)用： 1強(qiáng)心：心率慢，血壓高。 （三）劑量與用法 米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量 50g/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1g/kg.min。米力農(nóng)半衰 期較短，為2-3小時(shí)。 （四）副作用： 用量過(guò)大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。 西地蘭西地蘭 （一）藥理作用： 洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/A

14、TP酶結(jié)合，從而抑制 Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞 內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì) 胞內(nèi)Ca2+增加通過(guò)心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到 強(qiáng)心作用； 另外，洋地黃通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，增強(qiáng) 迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。 西地蘭西地蘭 （二）臨床應(yīng)用： 1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病 、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。 2對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室 上速有較好療效。 （三）劑量與用法： 首次0.2-0.4mg，2-4小時(shí)后再給予0

15、.2-0.4mg，以葡萄糖 20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速 性心律失常時(shí)用量宜大。 西地蘭西地蘭 （四）副作用和注意事項(xiàng)：（四）副作用和注意事項(xiàng)： 1.不是用來(lái)減慢心率的藥物 2急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不 用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。 3洋地黃類忌用于肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心 包炎等病人，否則易致猝死。 血管活性藥分類 1.血管加壓藥血管加壓藥 2.正性肌力藥物正性肌力藥物 3.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用 硝普鈉 硝酸甘油 血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量 硝普鈉硝普鈉 藥理作用:

16、 由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用， 為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動(dòng)脈及靜脈平滑肌 松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血 臨床應(yīng)用： 各種高血壓危象或急癥 急性左心衰 硝普鈉硝普鈉 常規(guī)劑量： 起始滴速一般為0.3g/kgmin，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩 慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.15g/kgmin 副作用： 長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循 環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 硝普鈉最常見(jiàn)的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者 ，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。 p 藥理作用: 直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù) 荷。由于對(duì)心外膜冠狀血管

17、相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，除 了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過(guò)改善缺 血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能 。 p 臨床應(yīng)用： 左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心 絞痛 硝酸甘油硝酸甘油 p 常規(guī)劑量： 開(kāi)始劑量510g/min（或0.1-0.2g/kg/min），隔 5min可增加劑量，一般1g/kg/min可達(dá)到理想的治療 效果， 患者對(duì)本藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無(wú)固定適合劑量， 應(yīng)根據(jù)個(gè)體的血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整用 量。 p 副作用： 有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓； 青光眼，冠狀動(dòng)脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高 者忌用。

18、 硝酸甘油硝酸甘油 藥名微量泵藥液濃度配制 (mg/50ml) 數(shù)顯 (ml/h) 輸入劑量臨床常用劑量 多 巴 胺 常用：體重（kg）3 11.0g/(kgmin) 520g/(kgmin) 多巴酚丁胺 常用：體重（kg）3 11.0g/(kgmin) 520g/(kgmin) 去甲腎上腺素 常用：體重（kg）0.3 1 0.1g/(kgmin) 0.12g/(kgmin) 異丙腎上腺素 常用：體重（kg）0.03 1 0.01g/(kgmin) 0.010.1g/(kgmin) 硝 普 鈉 常用：體重（kg）3 1 1.0g/(kgmin) 0.15g/(kgmin) 特殊：體重（kg）1

19、.5 1 0.5g/(kgmin) 硝 酸 甘油 常用：體重（kg）0.3 1 0.1g/(kgmin) 1g/(kgmin) 米 力 農(nóng) 常用：體重（kg）0.3 1 0.1g/(kgmin) 0.250.75g/(kgmin) 課后習(xí)題課后習(xí)題 1 感染性休克縮血管藥物首選： A 多巴胺 B去甲腎上腺素 C 多巴酚丁胺 D腎上腺素 2 多巴胺用量達(dá)到大劑量時(shí)，主要發(fā)揮什么作用 A 擴(kuò)張腎血管 B 強(qiáng)心，增快心率 C收縮血管，升血壓 D 舒張支氣管 3硝酸甘油主要通過(guò)什么途徑發(fā)揮降壓作用 A 作用于a受體 B 作用于受體 C作用了血管V受體 D 通過(guò)NO發(fā)揮作用 小結(jié)小結(jié) 血管活性藥物的量化

20、治療 血管活性藥物的首次負(fù)荷劑量 沖封管特別注意 掌握最常見(jiàn)的血管活性藥物作用機(jī)理與用 量 受體的作用受體的作用 1 1-受體存在 于血管平滑肌神 經(jīng)元的突觸后膜 激活后主要引起 小動(dòng)脈收縮 1 1-受體存在于 心肌 激活后增加心率 和心肌收縮力， 并加快房室結(jié)傳 導(dǎo) 2 2-受體存在支 氣管、子宮及胃 腸道平滑肌 激活引起支氣管、 子宮及胃腸道平 滑肌的松弛 DA 1 腎、冠脈、 腦、腸系膜 血管擴(kuò)張和 心房利鈉多 肽的釋放 血管活性藥分類 1.血管加壓藥 2.正性肌力藥物 3.血管擴(kuò)張藥物 p臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 1.1.感染性休克，感染性休克， 2.2.應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治

21、療。應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。 p副作用：副作用： 1.1.長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減 少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 2.2.局部組織缺血壞死局部組織缺血壞死 3.3.仍可能導(dǎo)致心律失常仍可能導(dǎo)致心律失常 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 p藥理作用： 強(qiáng)烈的1受體激動(dòng)劑+ 2作用 p臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 間羥胺（間羥胺（MetaraminatMetaraminat） 直接興奮-受體，主要通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)突觸 釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使 血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用， 為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相 似，但較弱。 血管加壓素血管加壓素(vasopressin) (vasopressin) （二）適應(yīng)證 1