血液透析中心導(dǎo)管的使用和維護(hù)

1、血管通路的發(fā)展歷史 1960年-動(dòng)靜脈外瘺 1962年-自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 1963年-鎖骨下靜脈插管 1965年-頸內(nèi)靜脈插管 1978年-移植血管（聚四氟乙烯） 1988年-皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管 血管通路的分類 臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜 脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管 永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植 血管內(nèi)瘺 半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插 管 中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治療的血管通 路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管， 目前雙腔導(dǎo)管最常用，導(dǎo)管置入的部位有頸 內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管

2、術(shù)適應(yīng)癥： 1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭） 2.急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者 3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重 4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者 5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過度 6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析 7.其他因素需臨時(shí)血液凈化治療 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為： 1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 2.穿刺局部有感染 3.凝血功能障礙 4.患者不合作 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥： 1.肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患 者 2.心功能較差不能

3、耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者 3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析 或短期可以腎移植，用血液透析過度，可選擇長(zhǎng)期 導(dǎo)管作為血管通路 4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期 生命有限的患者 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥： 1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、 血腫、腫瘤 2.患者不能配合，不能平臥 3.患者有嚴(yán)重出血傾向 4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖 5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管 外科手術(shù)史 插管部位 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)置管部位 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 股靜脈 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈 其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、

4、頸外靜脈 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 中心靜脈留置導(dǎo)管連接 1.準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶,協(xié)助患者戴 口罩 2.打開靜脈導(dǎo)管外層敷料 3.患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下 4.取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾 上 5.分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上 6.先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素 帽 中心靜脈留置導(dǎo)管連接 7.分別消毒導(dǎo)管接頭 8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為 動(dòng)、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是 否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔，觀 察血流情況，如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找 原因，嚴(yán)禁使用注射

5、器推注管腔。 9.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素（使用低分 子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性 注射），連接體外循環(huán) 10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi) 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作 注意消毒范圍 雙消毒 減少導(dǎo)管管口暴露時(shí)間 肝素封管法-肝素封管三步法 第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注 射器） 第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml注入動(dòng)靜脈管 腔內(nèi) 第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽 水 動(dòng)靜脈夾子一旦夾閉，請(qǐng)勿打開 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用 注意事項(xiàng) 具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動(dòng)靜脈端

6、管壁表面 的標(biāo)記，為是肝素充滿整個(gè)管腔，建議實(shí)際 封管劑量比標(biāo)記容量多0.10.2ml 用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注 入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至 管腔中形成凝血塊 導(dǎo)管溶栓 原則 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書 嚴(yán)格無菌操作，確保安全 嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致 栓塞 尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確 導(dǎo)管溶栓 確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開肝素小帽，抽吸不暢或 完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效； 明確抽吸出凝血塊。 將導(dǎo)管內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注 液體。 導(dǎo)管感染 根據(jù)管腔內(nèi)容量，注入等體積尿激酶（每1ml 生理鹽水含尿激酶500010000單位）；等 待30

7、分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操 作 溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命 體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。 導(dǎo)管溶栓 DOQI溶栓治療的建議： 尿激酶5000U/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min， 每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。 中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度小于40 應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必 要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管 有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好 每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、 滲出等，若有上述情況及時(shí)做相應(yīng)處理 避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素 帽 血透操作人員戴口罩及清潔手套 中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 導(dǎo)

8、管皮膚出口處每周換藥23次，碘伏棉簽消毒后 透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物 透析過程中，用無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處， 以防感染 盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血 導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿 輕易打開 及時(shí)治療鼻腔或其他部位致病菌感染 注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用 并發(fā)癥的處理 血流量不足 滲血及血腫 感染 血栓 脫落 并發(fā)癥的處理-血流量不足 原因：留置導(dǎo)管位置不良、管腔貼壁 處理：放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片，檢查留 置導(dǎo)管的位置，必要時(shí)采用超聲引導(dǎo)穿刺 貼壁現(xiàn)象處理：改變患者體位，

9、指導(dǎo)患者輕 咳；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開 啟血泵，緩慢提高流速；必要時(shí)將動(dòng)靜脈管 路反接。 并發(fā)癥的處理-滲血及血腫 原因：穿刺中傷及動(dòng)脈系統(tǒng)或損傷小血管、 皮膚松馳插管處滲血 處理：對(duì)于血腫直接壓迫，壓迫時(shí)間取決于 患者的凝血功能，最好當(dāng)天不透析并注意抗 凝劑的使用。 對(duì)于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。 并發(fā)癥的處理-血栓 留置導(dǎo)管血栓形成 處理：規(guī)范的封管和溶栓的方法 并發(fā)癥的處理-脫落 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥 更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，并觀察導(dǎo) 管固定縫線是否斷開或切開皮膚，如果斷開 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即固定。同時(shí)囑患者避免在局 部進(jìn)行大幅度動(dòng)作 加強(qiáng)宣教工作，

10、使其了解置管的重要性，盡 量減少頸部或腹股溝活動(dòng)范圍，以防脫落， 一旦發(fā)生脫落，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血 法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi) 并發(fā)癥的處理-感染 感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥 之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā) 癥的第二位死因，死亡率為15%38%。導(dǎo) 管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。 并發(fā)癥的處理-感染 根據(jù)感染的部位分為 出口感染 皮下隧道感染 菌血癥 全身感染 并發(fā)癥的處理-感染 主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素 糖尿病糖尿病 外周血管動(dòng)脈粥樣硬化外周血管動(dòng)脈粥樣硬化 有菌血癥史者有菌血癥史者 鼻腔攜帶金葡菌鼻腔攜帶金葡菌 置管時(shí)間長(zhǎng)置管時(shí)間長(zhǎng) 使用尿激酶溶栓使用尿激

11、酶溶栓 出口處感染出口處感染 其他危險(xiǎn)因素包括：其他危險(xiǎn)因素包括： 老年女性老年女性 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 血清鐵蛋白升高血清鐵蛋白升高 HCV 感染感染 并發(fā)癥的處理-感染 導(dǎo)管感染的預(yù)防措施導(dǎo)管感染的預(yù)防措施 置管前嚴(yán)格消毒皮膚置管前嚴(yán)格消毒皮膚 采用帶滌綸套的硅管采用帶滌綸套的硅管 采用涂有抗生素的導(dǎo)管采用涂有抗生素的導(dǎo)管 每次更換敷料時(shí)在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏每次更換敷料時(shí)在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏 用干紗布作敷料用干紗布作敷料 限制非硅膠管的留置時(shí)間限制非硅膠管的留置時(shí)間(2 周）周） 導(dǎo)管使用時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作導(dǎo)管使用時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作 鼻部攜帶金葡菌的清除鼻部攜帶金葡菌的清除 透析

12、結(jié)束后使用抗菌素封管透析結(jié)束后使用抗菌素封管 并發(fā)癥的處理-感染 每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管出口和皮下埋置盒穿刺點(diǎn)皮膚有無感染，每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管出口和皮下埋置盒穿刺點(diǎn)皮膚有無感染， 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員檢查確認(rèn)無感染后再連接導(dǎo)管。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員檢查確認(rèn)無感染后再連接導(dǎo)管。 每次透析需要更換敷料，使用透氣紗布和透明的膠帶。每次透析需要更換敷料，使用透氣紗布和透明的膠帶。 使用無菌操作技術(shù)包括工作人員和患者帶口罩。使用無菌操作技術(shù)包括工作人員和患者帶口罩。 導(dǎo)管的每次接卸和包扎護(hù)士帶手套。導(dǎo)管的每次接卸和包扎護(hù)士帶手套。 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化

13、治療的血管通 路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管， 目前雙腔導(dǎo)管最常用，導(dǎo)管置入的部位有頸 內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管 中心靜脈留置導(dǎo)管連接 7.分別消毒導(dǎo)管接頭 8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為 動(dòng)、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是 否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔，觀 察血流情況，如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找 原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔。 9.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素（使用低分 子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性 注射），連接體外循環(huán) 10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi) 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 導(dǎo)管溶栓 DOQI溶栓治療的建議： 尿激酶5000U/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min， 每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。 并發(fā)癥的處理-感染 感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥 之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā) 癥的第二位死因，死亡率為15%38%。導(dǎo) 管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。 并發(fā)癥的處理-感染 每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管出口