[管理制度]醫(yī)院感染管理制度

1、管理制度 ）醫(yī)院感染管理制度目錄 醫(yī)院感染管理制度（ 92-6 ）-10 項（+5 ） 壹、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、壹次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機關聯(lián)性肺炎2. 血管內(nèi)導管所致血行感染3. 留置導尿管所致尿路感染4. 手術部位感染5. 血液凈化（逶析）關聯(lián)感染九、醫(yī)院感染管理委員會的職責 十、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責醫(yī)院感染管理制度（ 92-6 ）-10 項（+5 ）壹、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認

2、真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國 傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染 管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量和安全管理工作的重要組織部分；2. 定期討論于貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行 質量指標過程中存于的問題，提出改進意見和措施，且有反饋記錄文件。3. 住院床位總數(shù)于 100 張之上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的 醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)于 100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院 感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員， 建立和完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序和措施。4. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)

3、院感染管理和監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登 記方案制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，且作為醫(yī)院 質量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。5. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核和醫(yī)院感染管理指標的完成 情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理和考核的范圍，且定期向醫(yī)務人員和管 理部門通報。6. 建立醫(yī)院感染控制的于職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的 宣傳和教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操 作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān) 護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部 門和消

4、毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理和監(jiān)測工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開 展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗 菌藥物的行為及時予以干預。9. 應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定 對醫(yī)療廢物進行有效管理，且有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的 應急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī) 院感染控制提供科學依據(jù)。2.

5、 醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對 監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報 和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少 于每年監(jiān)測人數(shù)的 10 ，漏報率低于 20 。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重 點和難點決定。6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機關聯(lián)性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格

6、率必須達到 100 ，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī) 范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、 黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8. 血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液 污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水 出口、透析液配液口等，且及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時， 須再復查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、 重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、 血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥

7、室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學 監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑和醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進 行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必 須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品， 應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療 器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械于 檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸

8、氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消 毒的方可選化學方法。3. 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒 劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌 或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，且按要求進行監(jiān)測。更換滅 菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰 兒溫箱等要壹人壹用壹消毒，用畢終末消毒且干燥保存于消毒物品

9、柜內(nèi)。 濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、 活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范（ 2002 年版）。6. 地面的清潔和消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污 染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具 應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應于實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔 離措施。四、消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒

10、、滅菌藥械的資質進行審核，且具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用 進行監(jiān)督、檢查和指導。3. 醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存于的問題 及時匯報醫(yī)院感染管理委員會且提出改進措施。4. 采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購， 按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度且由專人負責。6. 醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，且嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度 配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、

11、操 作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。8. 使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握 消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素 等，發(fā)現(xiàn)問題及時方案醫(yī)院感染管理科。9. 禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、壹次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用壹次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)壹采購，臨床科室不得自行購入 和試用。壹次性使用無菌醫(yī)療用品只能壹次性使用。2. 醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對壹次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3. 醫(yī)院采購的壹次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應于醫(yī)院感染管理辦公室備案

12、，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立壹次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4. 于采購壹次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地 點及貨款匯寄帳號應和生產(chǎn)企業(yè)和運營企業(yè)相壹致，查驗每箱（包）產(chǎn)品 的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn) 品應有中文標識。5. 醫(yī)院設置壹次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先 后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止和其它物品混放，不得 將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6. 臨床使用壹次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標 準，包裝有破損

13、、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原 反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，且按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場 情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時方案醫(yī)院感染管理辦公室。7. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，且及時方案藥 品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8. 壹次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處 置。9. 對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的 醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品 具有可追溯性。器材條形碼應貼于病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應應當按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療

14、衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，且有專人負責。3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4. 處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準，且定期檢測。5. 化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素和射線裝置放射防護條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內(nèi)容：1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、 隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

15、1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時方案醫(yī)院感染管理辦公室應立即方案醫(yī)院感染管理辦公室。1.3于進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不 當可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的 保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服 進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則 3.1基本防護 適用對象：于醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 （急 ）診以外的從事診療工作的醫(yī) 護技人員 防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和 醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3.2加

16、強防護 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操 作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病 流行期間的發(fā)熱門診、 SARS病房的工作人員 （醫(yī)、護、技、工、勤 ）； 轉運疑似 SARS和臨床診斷 SARS病人的醫(yī)務人員如司機。 著裝要求：于基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用 品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可 能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技 人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、 血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3.3嚴密防護 防護對象：進行有創(chuàng)操作

17、如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開 吸痰時。防護要求：于加強防護的基礎上，可使用面罩。八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機關聯(lián)性肺炎 1.1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有于必須時才能使用，早用早 脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施1.2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及關聯(lián)感染的控制方法，且對 關聯(lián)人員進行培訓和授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。 1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌作業(yè)指導書。1.4重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，且有制度保證。1.6定期

18、進作重點部位病原學檢查，于符合“呼吸機關聯(lián)性肺炎”診斷標準時，應于 4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復病原學檢查。1.7 有完整的操作和觀察處置記錄。1.8有呼吸機關聯(lián)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析 和反饋。2. 血管內(nèi)導管所致血行感染2.1嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有于必須時才能使用，且 盡早拔除。2.2有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操 作指南、護理規(guī)范及關聯(lián)感染的控制方法，且對關聯(lián)人員進行培訓和授權，使其 能夠熟知和嚴格遵循。2.3應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、 弄臟時，能及時更換。2.4三通鎖閉保持清潔，

19、發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5定期進作重點部位病原學檢查，于符合“血管內(nèi)導管所致血行感 染”診斷標準時，應于 4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復病 原學檢查。2.6有完整的操作和觀察處置記錄。2.7有導管關聯(lián)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分 析和反饋。3. 留置導尿管所致尿路感染3.1嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有于必須時才能使用，且盡早 拔除。3.2有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及關聯(lián)感染的控制方法，且 對關聯(lián)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管， 且采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導尿

20、管和集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引 流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應于導尿 管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，于符合“留置導尿管所致尿路感 染”診斷標準時，應及時獲得治療， 72 小時無效重復病原學檢查。 3.8有完整的操作、觀察和處置記錄。3.9有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析和反饋4. 手術部位感染4.1擇期手術病人，術前住院日應少于 3天， I切口手術前有感染癥狀 的應暫緩手術。4.2如無指征，應

21、術前洗澡，且使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術前備皮?；蛴谑中g當天或手術室內(nèi)備皮。備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性 抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術切口護理和引流的作業(yè)指導書，且嚴格實施；換藥應嚴格無 菌操作技術。4.6按照手術風險程度（ NNIS ）分級登記手術術后感染，有手術部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析和反饋。5. 血液凈化（逶析）關聯(lián)感染5.1嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應癥，只有于必須時才能使用。5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及關聯(lián)感染的控制方法，且對關聯(lián)人員進行培訓和授權，使其

22、能夠熟知和嚴格遵循。5.3血液透析機和水處理設備應符合國家產(chǎn)品質量規(guī)定的要求。5.4嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品， 有嚴格的操作和檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄 5.5有完整的血液凈化所致的關聯(lián)感染應急管理預案和處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi) 毒素檢測達標。5.7有血液凈化（逶析）所致關聯(lián)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測、分析和反饋。九、醫(yī)院感染管理委員會的職責1. 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預 防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準且監(jiān)督實施；2. 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的 基本標準、基本設施和工作流程進行審查且提出意見；3. 研究且確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，