內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性腎功能衰竭

1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭 定義定義： 慢性腎疾病所引起的腎組織損 傷和腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，以及 由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的。 CKD CKD/CRF分期方法的建議分期方法的建議(美國(guó)美國(guó)KDOQI ) CKD 特特 征征 GFR水平水平 分分 期期 （ml/min） 1 已有腎病已有腎病GFR正常正常 （以下各期是慢性腎衰）（以下各期是慢性腎衰） 2 GFR 輕度降低輕度降低 6089 3 GFR 中度降低中度降低 3059 4 GFR 重度降低重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭）（腎衰竭） 40%) 2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎慢性腎炎(USA:約

2、約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變囊性腎病變(如如PKD) 6.其它其它: 缺血性腎病缺血性腎病 發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家: 1.慢性腎炎慢性腎炎， 2.糖尿病腎病糖尿病腎病或或高血壓腎損害高血壓腎損害 3.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 4.其它其它 . 病因病因 腎單位不斷破壞腎單位不斷破壞 健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少 腎功能失代償腎功能失代償 腎功能衰竭腎功能衰竭 發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少 GFR (矯枉矯枉) 濃度正常濃度正常 機(jī)體損害機(jī)體損害 (失衡失衡) ( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) 血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P) 某因子某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉

3、失衡 高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球 硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò) 發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末 腎衰竭的主要原因 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透 析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō) 發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性 物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障

4、礙 各種代謝紊亂各種代謝紊亂 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂： H2O，Na: 水鈉過(guò)多水鈉過(guò)多; 脫水脫水 H , K : 代酸代酸; 高鉀血癥高鉀血癥, 低鉀血癥低鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥高磷血癥, 低鈣血癥低鈣血癥 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN ) 其它其它：脂代謝脂代謝: 糖代謝糖代謝: 維生素代謝（維生素代謝（B6,. ) 微量元素代謝微量元素代謝( Se, Zn .) 各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診可能的誤診 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：厭食，惡心厭食，惡心，. 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): 貧血，出血貧血，出血， “再障再障”,“貧血待查貧血待查”

5、心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，高血壓，心慌，心衰， “原發(fā)心肌病原發(fā)心肌病” 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): 氣短，氣短，“尿毒癥肺尿毒癥肺” 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風(fēng)癲癇，中風(fēng) ， 骨骼系統(tǒng)：骨骼系統(tǒng)：腎性骨病腎性骨病 “風(fēng)濕病風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，增高，. “關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎” 其它系統(tǒng)：其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，免疫，生殖，皮膚， 肌肉，外分泌肌肉，外分泌 血常規(guī)，尿常規(guī)血常規(guī)，尿常規(guī) 腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能 (Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)

6、測(cè)定、血?dú)夥治?腎小管功能腎小管功能(濃縮，酸化，濃縮，酸化，.) 營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),有關(guān)血生化有關(guān)血生化 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：B超，超，X線，線，CT等等 核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖腎圖，腎血流圖 其它其它 CRF鑒別診斷鑒別診斷 與急性腎衰（與急性腎衰（ARF鑒別鑒別： 急性腎損傷病史急性腎損傷病史 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別： 血容量不足：脫水，心衰，低血壓血容量不足：脫水，心衰，低血壓-休克休克 高蛋白飲食，高蛋白飲食， 高分解狀態(tài)等高分解狀態(tài)等 尿毒癥腦病尿毒癥腦病 CVD高血壓，冠心病，心肌病高血壓，冠心病，心肌病 腎

7、性貧血腎性貧血 腎性骨病，肌病腎性骨病，肌病 周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎 繼發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性淀粉樣變( 2-MG升高升高) 其它其它 非透析治療非透析治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病(CRF病因病因) 緩解癥狀緩解癥狀,提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 延緩延緩CRF發(fā)展發(fā)展 替代治療替代治療 血液透析，血液透析， 腹膜透析腹膜透析 腎移植，胰腎移植，胰- -腎聯(lián)合移植腎聯(lián)合移植 慢性腎臟病的治療 慢性腎衰急劇加重的危險(xiǎn)因素慢性腎衰急劇加重的危險(xiǎn)因素 腎臟疾病復(fù)發(fā)或加重：腎臟疾病復(fù)發(fā)或加重：如如DNDN，HTNHTN，GNGN等等 血容量不足：血容量不足：低血壓、脫水、休克等；低血壓、脫水、休克等； 組織創(chuàng)傷或

8、大出血組織創(chuàng)傷或大出血 嚴(yán)重高血壓未能控制嚴(yán)重高血壓未能控制 腎毒性藥物的應(yīng)用腎毒性藥物的應(yīng)用 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 泌尿道梗阻泌尿道梗阻 嚴(yán)重器官功能不全：嚴(yán)重器官功能不全：肝功不全，心功不全，呼衰，肝功不全，心功不全，呼衰，MOFMOF 其它：其它：高鈣血癥，高鈣血癥，高凝高凝/ /高粘滯狀態(tài)，低鉀血癥等高粘滯狀態(tài)，低鉀血癥等 水水, ,電解質(zhì)電解質(zhì)/ /礦物質(zhì)（礦物質(zhì)（NaNa，K, Ca, P K, Ca, P ）、熱量，維生素等）、熱量，維生素等 堿性藥物堿性藥物：S. B.S. B. 延緩腎衰進(jìn)展延緩腎衰進(jìn)展 利尿不能過(guò)度，利尿同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液利尿不能過(guò)度，利尿同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液避免腎前型腎衰避免腎

9、前型腎衰 維持出入量平衡維持出入量平衡 避免使用腎毒性藥物避免使用腎毒性藥物 控制血壓血糖控制血壓血糖 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療 延緩腎衰進(jìn)展延緩腎衰進(jìn)展 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（低蛋白飲食（低蛋白飲食+ -+ -酮酸）酮酸） 保證出入量平衡保證出入量平衡( (記出入量，監(jiān)測(cè)腹圍、四肢周徑記出入量，監(jiān)測(cè)腹圍、四肢周徑) 糾正電解質(zhì)平衡紊亂糾正電解質(zhì)平衡紊亂（低鈣，高磷，高鉀的處理（低鈣，高磷，高鉀的處理) 酸堿平衡酸堿平衡 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 腎性貧血腎性貧血 腎性骨病腎性骨病 心血管合并癥心血管合并癥 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療 延緩腎衰進(jìn)展延緩腎衰進(jìn)展 對(duì)

10、癥治療對(duì)癥治療 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎 SLESLE、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性紫癜 乙肝、鏈球菌感染乙肝、鏈球菌感染 低蛋白飲食（低蛋白飲食（LPD):LPD): LPD LPD -酮酸（酮酸（- KA- KA）必需氨基酸（）必需氨基酸（EAAEAA） 充足的熱量（充足的熱量（3035 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d） 脂肪脂肪 碳水化合物碳水化合物 腸道清除毒素（結(jié)腸透析腸道清除毒素（結(jié)腸透析） 低蛋白飲食低蛋白飲食-優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白 減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延緩CRFCRF進(jìn)展進(jìn)展 改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮

11、質(zhì)血癥改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥 改善代謝性酸中毒改善代謝性酸中毒 減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗 改善脂代謝改善脂代謝 根據(jù)腎功能的水平調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。攝入蛋白質(zhì)的根據(jù)腎功能的水平調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。攝入蛋白質(zhì)的50%50%應(yīng)為應(yīng)為 高生物效價(jià)蛋白高生物效價(jià)蛋白（蛋、瘦肉、牛奶等），適量應(yīng)用（蛋、瘦肉、牛奶等），適量應(yīng)用復(fù)方復(fù)方-酮酸酮酸。 CRFCRF患者蛋白攝入量患者蛋白攝入量 -不同腎功水平的設(shè)計(jì)不同腎功水平的設(shè)計(jì) CKD分期分期 蛋白攝入量蛋白攝入量( g/kg.d ) CKD1/2 0.8 CKD3 0.6 CKD4 0.4 DN4 0.8 DN5 0.6 應(yīng)用應(yīng)用EAA-KA

12、* 0.5-0.8 血液透析血液透析 0.8 腹膜透析腹膜透析 1.0 補(bǔ)充必需氨基酸補(bǔ)充必需氨基酸 (EAA) 目的目的 糾正體內(nèi)氨基酸平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成糾正體內(nèi)氨基酸平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 使低蛋白飲食成為可能使低蛋白飲食成為可能 降低血磷降低血磷 減輕腎小球高濾過(guò)減輕腎小球高濾過(guò) 調(diào)整脂代謝紊亂調(diào)整脂代謝紊亂 開(kāi)同開(kāi)同 GFR35ml/min，Pro40mg IV30min0.52h 透析透析嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重高鉀血癥 低鉀飲食低鉀飲食 停用導(dǎo)致血鉀升高的藥物，如停用導(dǎo)致血鉀升高的藥物，如ACEI、保鉀利尿劑等、保鉀利尿劑等 酸中毒酸中毒 酸中毒處理酸中毒處理 NaHCO3 0.5-2.0

13、g tid po. 5%NaHCO3 250ml iv drip:1ml/kg 提高提高HCO3- 濃度濃度 1mmol/l 透析透析 非透析治療非透析治療腎性骨病腎性骨病 矯枉失衡矯枉失衡 機(jī)體某些代謝失衡機(jī)體某些代謝失衡適應(yīng)性變化代償和適應(yīng)性變化代償和 糾正糾正新的失衡新的失衡機(jī)體損害機(jī)體損害 PTH eGFR VD3的的25-羥化羥化 障礙障礙 血血Ca P 骨吸收骨吸收 減弱減弱 內(nèi)源性內(nèi)源性(主要主要)： 皮膚皮膚7-脫氫膽固醇脫氫膽固醇 前維生素前維生素D3 外源性外源性 維生素維生素D3 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 紫外線紫外線 皮皮 溫溫 肝肝 PTH、腎、腎 H

14、O OH OH CH2 體內(nèi)活性維生素體內(nèi)活性維生素D D的生成的生成 25(OH)VitD3是體內(nèi)含量最高的是體內(nèi)含量最高的 VitD代謝產(chǎn)物，生物活性為普代謝產(chǎn)物，生物活性為普 通通VitD3的的25倍，其血中濃度代倍，其血中濃度代 表表VitD的營(yíng)養(yǎng)狀況的營(yíng)養(yǎng)狀況 1, 25(OH)2VitD3是體內(nèi)活性最是體內(nèi)活性最 強(qiáng)的強(qiáng)的VitD 1, 25(OH)2VitD3促腸鈣吸收的促腸鈣吸收的 作用較作用較25(OH)D3強(qiáng)強(qiáng)100200倍倍 非透析治療非透析治療腎性骨病腎性骨病 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂 高磷：低磷低蛋白飲食、磷結(jié)合劑高磷：低磷低蛋白飲食、磷結(jié)合劑 攝入攝入P800-10

15、00 mg/d 含鈣：碳酸鈣（餐中）含鈣：碳酸鈣（餐中） 元素元素Ca2000mg/d 不含鈣：氫氧化鋁、碳酸鑭、司維拉姆不含鈣：氫氧化鋁、碳酸鑭、司維拉姆 低鈣：補(bǔ)充鈣劑：低鈣：補(bǔ)充鈣劑：碳酸鈣（餐前）碳酸鈣（餐前） 活性維生素活性維生素D：SHPT 1-羥維生素羥維生素D3，1,25 -(OH)2D3 目標(biāo)：鈣、磷、目標(biāo)：鈣、磷、PTH根據(jù)分期達(dá)標(biāo)，根據(jù)分期達(dá)標(biāo)，CaP55mg2/dl2 校正血鈣（校正血鈣（mmol/L）=Ca實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)+0.2（4-ALB） 活性維生素活性維生素D的合理使用的合理使用 SHPT 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 直接作用：作用于甲狀旁腺，抑制直接作用：作用于甲狀旁腺，

16、抑制PTH的合成分泌的合成分泌 間接作用：腸、骨、腎間接作用：腸、骨、腎提高血鈣，抑制提高血鈣，抑制PTH分泌。分泌。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：CKD3,4,5期的患者，血漿期的患者，血漿PTH超過(guò)相應(yīng)超過(guò)相應(yīng) 目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍 小劑量持續(xù)療法：小劑量持續(xù)療法：0.25ug qd po 大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法：1-6ug 一周兩次一周兩次 po 腎性貧血腎性貧血 正色素、正細(xì)胞性貧血正色素、正細(xì)胞性貧血 生成：生成： EPO生成不足生成不足 鐵和葉酸不足鐵和葉酸不足 破壞：破壞： 慢性失血慢性失血 紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短 急性慢性感染急性慢性感染 非透析治療非透析治療腎性貧血腎性貧血 治

17、療治療 造血刺激因子減少：造血刺激因子減少： rHuEPO （重組人促紅細(xì)胞生成素）（重組人促紅細(xì)胞生成素） 造血物質(zhì)缺乏造血物質(zhì)缺乏: 鐵劑鐵劑 （口服、靜脈）（口服、靜脈） 葉酸葉酸 （口服）（口服） 維生素維生素B12 失血失血: 少抽血、抑酸、透析抗凝少抽血、抑酸、透析抗凝 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 鐵四項(xiàng)、血常規(guī)、網(wǎng)織紅、便常規(guī)鐵四項(xiàng)、血常規(guī)、網(wǎng)織紅、便常規(guī)+潛血潛血 目標(biāo)：目標(biāo)：Hb11.012.0g/dl，Hct3336% 促紅細(xì)胞生成素（常用促紅細(xì)胞生成素（常用rHuEPO ） 治療指征：治療指征：Hb10g/dl, HCT11g/dl, HCT30% 給藥途徑及劑量給藥途徑及劑量: 皮下：皮

18、下： 100120IU/kg/w ,每周分每周分23 次使用次使用 靜脈：靜脈： 120150IU/kg/w,每周分每周分3 次使用次使用 劑量調(diào)整劑量調(diào)整 鐵劑鐵劑 鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)：鐵四項(xiàng)。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)：鐵四項(xiàng)。 目標(biāo)：目標(biāo)：SF100ng/ml, TSAT20%。 鐵劑的治療：鐵劑的治療：100mg iv-1周周1次次 ,共共10 周周 非透析治療非透析治療心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 高血壓、左心肥大高血壓、左心肥大 高脂血癥動(dòng)脈粥樣硬化高脂血癥動(dòng)脈粥樣硬化 血管鈣化血管鈣化 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 CKD患者血壓、蛋白尿、患者血壓、蛋白尿、腎功能腎功能的治療目標(biāo)的治療目標(biāo) 項(xiàng)項(xiàng) 目目 目目 標(biāo)標(biāo) 血血 壓壓 130/80 LDL-C 100mg/dl 蛋蛋 白白 尿尿 0.5 g/24hr GFR下降速度下降速度 0.3 ml/min/mon (4 ml/min/year） Scr 升高速度升高速度 4 mol/l/mon (50u mol/l/year)* * 0.04-0.05 mg/dl/mon CRFCRF透析指征透析指征 CCr10ml/min/1.73m2（糖尿病腎病患者（糖尿病腎病患者 80mg/dl (28.6mmol/L) 血清鉀血清鉀6.5mmol/L 較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，較嚴(yán)