食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀

1、 EGVBEGVB的基本概念的基本概念 （Esophageal gastric varices, ) 是門脈高壓癥（Portal hypertension, PHT）最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 l 脾靜脈栓塞 l 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖 l 門靜脈海綿竇樣病變 l 肝炎肝硬化 l 酒精性肝炎 l 肝結(jié)節(jié)狀增生 l 膽汁性肝硬化 l 硬化性膽管炎 l 血吸蟲(chóng)病肝纖維化 門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT) l 布加綜合征 l 肝靜脈閉塞 l 縮窄性心包炎 l 充血性心肌病 EGV-門脈高壓癥（PHT）最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一 酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV （70

2、80%） 肝炎后肝硬化 EGV（30%） 2 Y 6 Y 7- 8 Y 肝臟是體內(nèi)獨(dú)一無(wú)二的接受門 靜脈與肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)的 大器官。門靜脈由腸系膜上靜 脈與脾靜脈在胰腺頸部后方匯 合而成，收集自十二指腸到直 腸，以及脾臟、胰腺的靜脈血。 胃及食管遠(yuǎn)端的靜脈血?jiǎng)t經(jīng)冠 狀靜脈（胃左靜脈）及胃右靜 脈直接注入門靜脈 診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn) 不足：對(duì) I 級(jí)EGV的觀察者間信度一致率不等 2.膠囊內(nèi)鏡 用于拒絕行胃鏡的患者 3.瞬間彈性圖 最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%） 預(yù)測(cè)EGV尚有爭(zhēng)議 4.放射及血清學(xué)指標(biāo) 有研究表明，PLT計(jì)數(shù)脾臟體積909可預(yù)示EGV發(fā)生 (Esoph

3、ageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥 EGVB EGV EGVB 25-40% 第第1年年 20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期間死亡率40-50% 15% 內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的 提高，尤其是TIPPS技術(shù) l門脈壓力 (HVPG10mmHg EGV發(fā)生 ) 篩查需要治療的患者及評(píng)估療效 l曲張靜脈的體積 l曲張靜脈血管壁及張力 內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征 l肝臟疾病的嚴(yán)重程度(Child C)及出血指數(shù) n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 門脈高壓病因上消化道出血癥狀 n內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 確診方法(出血出血4

4、8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) 充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行 見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（噴血、滲血）可診斷 見(jiàn)曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。 n0707年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)AGA AGA 肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南 n0606年中華消化病學(xué)會(huì)年中華消化病學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張出血的診治建議食管胃靜脈曲張出血的診治建議( (草案草案) ) n0505年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ASGE ASGE 內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用 n0303年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張內(nèi)

5、鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案 Am J Gastroenterol,2007,102(9) Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5) 中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3) 中華內(nèi)科雜志,2006,45(6) n1515年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)BSG BSG 肝硬化靜脈曲張出血防治指南肝硬化靜脈曲張出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136 n 09 09年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案 中華

6、消化內(nèi)鏡雜志 2010.1 n預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防 n急性靜脈曲張出血的治療 n預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防 肝硬化肝硬化EGVBEGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 分度食管曲張靜脈的大小 I II III 注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失 介入I度和III度之間 曲張靜脈堵塞管腔 1. 普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物 2. VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級(jí)） 3. 選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級(jí) ） 4. 建議肝硬化患者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（ 1a，A級(jí)） 和 (variceal band ligation， VBL) 肝硬化患者肝硬化患者 曲張靜脈曲張靜脈II/IIIII/III

7、度度曲張靜脈曲張靜脈I I度度無(wú)靜脈曲張無(wú)靜脈曲張 內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(1(1年后年后) ) 內(nèi)鏡套扎治療內(nèi)鏡套扎治療 普奈洛爾普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(23(23年后年后) ) 復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a2a，B B級(jí)）級(jí)） u一級(jí)預(yù)防人群：一級(jí)預(yù)防人群： I 級(jí)靜脈曲張且紅色征陽(yáng)性 IIIII級(jí)靜脈曲張 以上兩類人群，無(wú)論肝功能如何均應(yīng)行一級(jí)預(yù)防（ 1a，A級(jí)） u預(yù)防措施預(yù)防措施 l 以藥物預(yù)防為主 l 慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù) EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 VBL vs NSSB EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 內(nèi)鏡內(nèi)鏡 & & 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 EGVB EGVB

8、的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 內(nèi)鏡硬化療法內(nèi)鏡硬化療法 結(jié)果存在爭(zhēng)議 早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒(méi)有益處 一項(xiàng)多中心RCT提示 硬化治療組的死亡率明顯比對(duì)照組高 建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級(jí)預(yù)防 u 不推薦作為一級(jí)預(yù)防的治療措施 質(zhì)子泵抑制劑 單硝酸異山梨酯 內(nèi)鏡硬化劑治療 TIPSS 和 外科分流術(shù) EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 肝硬化急性肝硬化急性EGBLEGBL的治療的治療 復(fù)蘇和初步治療復(fù)蘇和初步治療 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 介入治療介入治療 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等） 查體（生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、陽(yáng)

9、性體征） 輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲） 復(fù)蘇和初步治療復(fù)蘇和初步治療 液體復(fù)蘇及血制品液體復(fù)蘇及血制品 限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓100mmHg） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且Hb80g/L者，無(wú)需輸血 NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT1.5倍輸凝血因子 聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無(wú)生存受益 （1a，A級(jí)） VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無(wú)生存受益 （1a，A級(jí)） 與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無(wú)差別 所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級(jí)） 不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（ 1b，B級(jí)） 藥物治療藥物治療 u上消化道內(nèi)鏡的

10、時(shí)機(jī) 嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級(jí)） 其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級(jí)） 控制出血控制出血-內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡及介入治療 u優(yōu)先選擇 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)） u 可移除的覆膜金屬食管支架(SX-Ella Danis) 可放置 兩周 u 急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行 TIPSS（1b，B級(jí)） 有急性出血的Child B級(jí) 或Child評(píng)分14分的Child C級(jí)患者 靜脈曲張?zhí)自委熿o脈曲張?zhí)自委?（VBLVBL） 1a，A級(jí) 曲張靜脈注射治療曲張靜脈注射治療 (EIS) (EIS) 可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-Ella Danis

11、) 可在原位放置兩周 TIPSS u 控制出血有效 u 增加肝性腦病的危險(xiǎn) u 適用于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效 u EGV等待肝移植的患者 u經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE) u經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO） * 適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例 u脾動(dòng)脈栓塞術(shù) u 控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效 u 適用于藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效，無(wú)法TIPS u 圍手術(shù)期病死率高 u 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高 u 保護(hù)氣道 u 預(yù)防感染 u 預(yù)防肝性腦病 u 保護(hù)腎臟功能 u 防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 靜脈曲張出血靜脈曲張出血 善寧或特利加壓素善寧或特利加壓素IV 急診內(nèi)鏡治

12、療急診內(nèi)鏡治療 繼續(xù)善寧或特利加壓素繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天天 觀察觀察 制定預(yù)防方案制定預(yù)防方案 早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā) 再次急診內(nèi)鏡治療再次急診內(nèi)鏡治療 反復(fù)或不能控制出血反復(fù)或不能控制出血 氣囊壓迫氣囊壓迫 考慮考慮TIPSTIPS 肝硬化肝硬化EGVBEGVB的二級(jí)預(yù)防的二級(jí)預(yù)防 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 u有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療 u急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療 u預(yù)防目的：根除曲張靜脈。 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 普萘洛爾可明顯降低出血率 卡維地洛降低門脈壓力的作用更強(qiáng) ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但

13、無(wú)生存受益 有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B 級(jí)) 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 比 EIS 更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法， 使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少 1.急性出血時(shí)視野欠清，影響操作 2.方法: 從食管胃結(jié)合部開(kāi)始套扎 ，螺旋形向口側(cè)移動(dòng)進(jìn)行套扎 3.每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈， 兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 n推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，A級(jí)） n結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選

14、擇NSBB或VBL單一治療 作為二級(jí)預(yù)防（1a，B級(jí)） n卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物 （1b ，B級(jí)） nNSBB單藥時(shí)，無(wú)需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a ，A級(jí)） n患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療 ，以消除曲張靜脈。 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 p每隔24周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)） p成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡 ；對(duì)于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈 被消除（1b，B級(jí)） p不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級(jí)) nVBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血， 應(yīng)行TI

15、PSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架 （1a，A級(jí)） nChild A級(jí)或 B級(jí)無(wú)法行TIPSS，可予外 科分流術(shù)（1b，B級(jí)） EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 介入或外科手術(shù)介入或外科手術(shù) 急性胃靜脈曲張出血的治療急性胃靜脈曲張出血的治療 急性胃靜脈曲張出血的治療 最佳治療方案最佳治療方案 1. 胃-食管靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級(jí)） 2. GOV-2 和孤立胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV） 早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a1a，A A級(jí)級(jí)） 凝血酶（4，C級(jí)）

16、 3. 也可行TIPSS（3a，B級(jí)） 注射點(diǎn)： 采用靜脈內(nèi)注射 注射方法：三明治夾心打法 注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射 量 胃底靜脈曲張組織膠注射胃底靜脈曲張組織膠注射 急性胃靜脈曲張出血的治療 nGOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標(biāo)準(zhǔn)治 療（2b，B級(jí)） n條件允許，建議緊急TIPSS治療（3a，B級(jí)） n如果TIPSS不可行（門靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng) 靜脈球囊栓塞術(shù)（B-RTO）或外科分流術(shù)(3a，B級(jí)) 急性胃靜脈曲張出血的治療 出血控制失敗后出血控制失敗后 1.GOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級(jí)） 2.內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)可用于治療GOV-2和

17、IGV（2b，B級(jí)） 3.根據(jù)患者意愿及臨床判斷，可使用NSBB（1b，B級(jí)） 4.組織膠注射術(shù)后再出血患者，建議行TIPSS（1b，B級(jí)） 5.肝硬化代償期患者，可行外科分流術(shù)（3c，B級(jí)） 6.伴脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓者，建議行脾切除術(shù)或 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（4，C級(jí)） 急性胃靜脈曲張出血的治療 預(yù)防再出血的治療方案預(yù)防再出血的治療方案 1.根據(jù)患者意愿及臨床判斷，伴嚴(yán)重GOV-2的高?；颊?可予NSBB（2a，B級(jí)） 2.除臨床試驗(yàn)外，不推薦使用組織膠注射術(shù)(2a，A級(jí)) 急性胃靜脈曲張出血的治療 一級(jí)預(yù)防胃靜脈曲張出血的作用一級(jí)預(yù)防胃靜脈曲張出血的作用 l 脾靜脈栓塞 l 門靜脈狹窄、栓

18、塞、閉鎖 l 門靜脈海綿竇樣病變 肝硬化患者肝硬化患者 曲張靜脈曲張靜脈II/IIIII/III度度曲張靜脈曲張靜脈I I度度無(wú)靜脈曲張無(wú)靜脈曲張 內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(1(1年后年后) ) 內(nèi)鏡套扎治療內(nèi)鏡套扎治療 普奈洛爾普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(23(23年后年后) ) 復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a2a，B B級(jí)）級(jí)） u經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE) u經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO） * 適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例 u脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 靜脈曲張出血靜脈曲張出血 善寧或特利加壓素善寧或特利加壓素IV 急診內(nèi)鏡治療急診內(nèi)鏡治療 繼續(xù)善寧或特利加壓素繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天天 觀察觀察 制定預(yù)防方案制定預(yù)防方案 早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā) 再次急診內(nèi)鏡治療再次急診內(nèi)鏡治療 反復(fù)或不能控制出血反復(fù)或不能控制出血 氣囊壓迫氣囊壓迫 考慮考慮TIPSTIPS 1.急性出血時(shí)視野欠清，影響操作 2.方法: 從食管胃結(jié)合部開(kāi)始套扎 ，螺旋形向口側(cè)移動(dòng)進(jìn)行套扎 3.每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈， 兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 n推薦