慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常版描述

1、 慢性腎臟病的慢性腎臟病的 礦物質(zhì)和骨代謝異常礦物質(zhì)和骨代謝異常 2005年“腎臟疾?。焊纳迫蝾A(yù)后”專家委員會(huì) 提出 “慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異常” （CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一個(gè)或一 個(gè)以上表現(xiàn)：1.鈣、磷、甲狀旁腺素或維生素D 代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性 生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。 高磷血癥 低鈣血癥 活性維生素D及其受體減少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒癥毒素作用 引起骨骼的吸收增加、骨樣組織增多、骨改建增加、骨 質(zhì)疏松、異位鈣化（血管、眼、皮膚、內(nèi)臟器官、關(guān)節(jié) 軟組織）等病理改變。 鈣參與多種生理活動(dòng)，如神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收

2、縮 、凝血、維持酶活性、骨鹽沉積、牙齒組成、 乳汁合成等。 磷參與多種生理活動(dòng)，如成骨、牙齒組成、凝 血、調(diào)控細(xì)胞分化、能量代謝、生命物質(zhì)組成 等。 PTH促進(jìn)腎臟鈣離子吸收、促進(jìn)自體骨骼中鈣 磷釋放、增加腸道對(duì)鈣的吸收、促進(jìn)磷酸鹽排 放，從而調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 維生素D促進(jìn)骨骼及腸道對(duì)鈣及礦物質(zhì)吸收、 促進(jìn)成骨細(xì)胞增生、抑制PTH合成及分泌。 1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異 常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)。 輕、中度輕、中度SHPTSHPT沒有癥狀，重度可以出現(xiàn)沒有癥狀，重度可以出現(xiàn)- -退縮人退縮人 綜合征或綜合征或/ /和面部畸形。和面部畸形。 骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙

3、癢、骨骼畸形。骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形。 當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié) 的炎癥、疼痛及僵硬。的炎癥、疼痛及僵硬。 2.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(ROD)：骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、 骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常。 低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。?主要特點(diǎn)為骨形成率降低 組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)：骨軟化或骨再生不 良。 高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。?組織表現(xiàn)為纖維性骨炎，即繼發(fā)性甲狀旁腺 功能亢進(jìn)性骨病；也可表現(xiàn)為混合型骨病。 3.血管或其他軟組織鈣化。 內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一， 鈣化位于粥樣斑塊內(nèi)，可使管腔狹窄、 血流減少、阻塞血管，導(dǎo)致組織缺血、 壞死。 中層鈣化：發(fā)生

4、在動(dòng)脈中膜，常見于糖 尿病、終末期腎病患者。 lSHPTSHPT實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清總鈣及游離鈣通常降低或正常 血清磷水平升高血清磷水平升高 甲狀旁腺激素水平升高甲狀旁腺激素水平升高( (正常值正常值10-65pg/ml10-65pg/ml） 骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨特異性堿性磷酸酶水平升高 超聲檢查見甲狀旁腺增殖，體積增大。超聲檢查見甲狀旁腺增殖，體積增大。 診斷要點(diǎn) 診斷要點(diǎn) 高轉(zhuǎn)運(yùn)行骨病 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病： 骨形成率高 骨礦化率高 組織學(xué)特征：骨小梁周圍出現(xiàn)大量的纖維化， 伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性增加。破骨細(xì)胞數(shù) 量和吸收表現(xiàn)均明顯增加

5、，破骨細(xì)胞穿入骨小 梁形成大量吸收腔隙。 甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕，侵蝕， 主要發(fā)生于中指、鎖骨遠(yuǎn)端和脛骨近端主要發(fā)生于中指、鎖骨遠(yuǎn)端和脛骨近端 X 線線 表表 現(xiàn)現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 低轉(zhuǎn)運(yùn)行性骨病 骨軟化： 骨礦率降低 組織學(xué)特征：非礦化的骨基質(zhì)大量沉積 ，板層狀的類骨質(zhì)容積增加，不伴骨內(nèi) 膜纖維化。 骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均 可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”，四肢 關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān) 節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸 形呈雞胸狀 ，頜面骨呈 “獅面”樣改變 。 頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象 診斷要點(diǎn) 骨病理： 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良類型的明確與鑒別，需要行骨活 檢對(duì)

6、骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化及骨容量等進(jìn)行檢測(cè)。 雙四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是確定骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)異常的最 有價(jià)值的診斷方法。 治療原則治療原則 降低血磷降低血磷 維持血鈣水平維持血鈣水平 藥物治療藥物治療活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用 介入治療介入治療甲狀旁腺組織注射酒精或甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3； 甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)( (次全及全切術(shù)加自體移植次全及全切術(shù)加自體移植) ) 始終貫穿始終貫穿充分透析充分透析 治療 高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響 高血磷可刺激高血磷可刺激PTHPTH分泌分泌 高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)

7、胞增生 高血磷抑制腎臟高血磷抑制腎臟1-1-羥化酶活性，拮抗羥化酶活性，拮抗1.25(OH)1.25(OH)2 2D D3 3 對(duì)對(duì) PTHPTH的抑制作用。的抑制作用。 高血磷可使高血磷可使CaCa、P P乘積增高，當(dāng)乘積增高，當(dāng)6565易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化 一、控制高磷血癥一、控制高磷血癥 GFRGFR小于小于15ml/(min.1.73m2)15ml/(min.1.73m2)或行透析治療的患者，或行透析治療的患者， 血磷水平不超過血磷水平不超過5.5mg/dl5.5mg/dl，鈣磷乘積應(yīng)，鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl255mg2/dl2。 1. 1. 飲食控制飲食控制 磷的攝入

8、：磷的攝入：800-1000800-1000mg/mg/天天 2.2.使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑 ：碳酸鈣（含鈣：碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） 高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣 化的患者化的患者：使用不使用不含鈣結(jié)合劑含鈣結(jié)合劑 3.3.充分透析充分透析 維持維持血鈣在正常水平的低限血鈣在正常水平的低限 l低血鈣低血鈣 血鈣血鈣1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug /6ug /次，每周次，每周2 2次次 III、劑量調(diào)整 若若PTHPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的降低至目標(biāo)范圍，可

9、減少原劑量的25-50%25-50%； 若若PTHPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%25-50%。治。治 療療4 48 8周后周后iPTHiPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持 續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法. . 原則上應(yīng)以最小的原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血?jiǎng)┝浚S持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。 介入治療指征介入治療指征: : 甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移

10、植 l 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲 狀旁腺功能亢進(jìn)癥（狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PTH1000pg/mlPTH1000pg/ml） l 頑固的高鈣血癥、高磷血癥頑固的高鈣血癥、高磷血癥 糾正酸中毒也是 很重要的 慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀 鹽含量減少；鹽含量減少； 酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變，例如酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變，例如 與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表達(dá)被抑制，同時(shí)與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表達(dá)被抑制，同時(shí) 伴有破骨活性的增強(qiáng)；伴有破骨活性的增強(qiáng)； 酸中毒可減少腎臟近端小管酸中毒可減少腎臟近端

11、小管1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 的合成，進(jìn)而影響飲食中鈣的吸收；的合成，進(jìn)而影響飲食中鈣的吸收； 酸中毒使血中離子鈣、酸中毒使血中離子鈣、PTHPTH和和1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變，是骨溶解加劇。的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變，是骨溶解加劇。 K/DOQIK/DOQI關(guān)于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場(chǎng)實(shí)踐指關(guān)于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場(chǎng)實(shí)踐指 南建議，血清南建議，血清CO2CPCO2CP應(yīng)維持在應(yīng)維持在22mmol/L22mmol/L。 IV、目標(biāo)范圍 分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平 Ca*P 3期 35-70

12、pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 同 上 5期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 8.4-10.2mg/dl* (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血 Ca、P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平 治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是CaCa、P P、PTHPTH， 影響的是全身臟器影響的是全身臟器 活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用：注意的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持早、小、目標(biāo)、持 久戰(zhàn)久戰(zhàn) 早：早：早期。早期。RODROD的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。 ?。盒。哼m當(dāng)?；钚跃S生素適當(dāng)?；钚跃S生素D D劑量要從?。▌┝浚╅_劑量要從?。▌┝浚╅_ 始，并以相對(duì)小的劑量維持在治療目標(biāo)。始，并以相對(duì)小的劑量維持在治療目標(biāo)。 目標(biāo)：目標(biāo)：治療前，治療中，都不要忘記我們的目治療前，治療中，都不要忘