肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)診斷

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 呂飆寫在課前的話肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可無(wú)癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無(wú)心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛，可發(fā)生休克或猝死。一、肺動(dòng)脈栓塞的定義肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。本病的發(fā)病率高，起病較急，對(duì)于急性的病人來(lái)說(shuō)，死亡過(guò)程較快。如果是慢性的反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞可以引起慢性肺動(dòng)脈高壓。目前公認(rèn)的首位的病因是盆腔和下肢深靜脈

2、血栓形成，約占2/3左右。其他的栓子來(lái)源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或氣栓。二、流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，因此臨床上非常容易誤診和漏診。以美國(guó)為例，每年發(fā)病人數(shù)為30萬(wàn)60萬(wàn)，每年死亡人數(shù)1020萬(wàn)。近年來(lái)我國(guó)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。我國(guó)肺栓塞協(xié)作組40家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的肺栓塞病例數(shù)比90年代增加將近10倍，安貞醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)從2002年2007年病例總數(shù)為700多例，平均每年118例。肺動(dòng)脈栓塞及時(shí)的診斷、有效的治療可以明顯的降低死亡率。肺動(dòng)脈血栓栓塞是一個(gè)發(fā)病率較高、容易漏誤診的疾病，檢查方法較多，尤其是近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為本病的診斷提供了很大的幫助，這么多的影像學(xué)檢查方法我們

3、怎么選擇才能是最理想的？三、肺栓塞的診斷方法（一）非影像學(xué)檢查1.D-二聚體對(duì)于懷疑肺栓塞的門急診病人，D-二聚體的檢查結(jié)果如果小于500 g/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 g/L應(yīng)該安排進(jìn)一步的檢查。D-二聚體診斷的局限性并不高，腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腦卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚體增高。從臨床角度來(lái)講，結(jié)果為陰性時(shí)有助于排除肺栓塞的診斷，單純的D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果對(duì)肺栓塞的診斷意義不大。2.心電圖檢查心電圖檢查的特異性較差，70%以上的肺栓塞病人可表現(xiàn)為心電圖異常，而多數(shù)在發(fā)病后當(dāng)時(shí)即刻出現(xiàn)，并且呈一個(gè)動(dòng)態(tài)性變化，所以臨床上觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)異常對(duì)于提示肺栓

4、塞的診斷具有更大的意義。但是心電圖沒(méi)有異常僅能夠說(shuō)明肺栓塞的可能性較小，但是絕不能完全除外肺栓塞的可能性。（二）影像學(xué)檢查1.X平片（1）區(qū)域性肺紋理稀疏和肺紋理消失。（2）對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓的病人會(huì)發(fā)現(xiàn)右下肺動(dòng)脈寬，肺動(dòng)脈段突出，這個(gè)表現(xiàn)在臨床上的發(fā)生率約為20%。（3）右心室的擴(kuò)大。（4）對(duì)于伴發(fā)肺梗死的病人或有肺部反應(yīng)性炎性滲出的病人，能看到肺部炎性浸潤(rùn)的陰影，這個(gè)比例將近1/3。（5）如果患側(cè)的膈肌抬高，往往代表肺組織的容積有一定的縮小，這個(gè)比例約60%。（6）少數(shù)病人還可以伴有胸腔積液，陳舊的反復(fù)發(fā)作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚（7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表現(xiàn)可以完全正

5、常。2.超聲心動(dòng)圖在肺栓塞發(fā)生時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)右心室的運(yùn)動(dòng)幅度減低、右心室和（或）右心房擴(kuò)大、三尖瓣反流以及室間隔形態(tài)和運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈干增寬等，但上述這些征象均是提示肺動(dòng)脈高壓右心室的高負(fù)荷，而非直接征象。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)胸的超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)并診斷右心內(nèi)、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干近端內(nèi)的栓子。經(jīng)食道的超聲對(duì)于肺栓塞診斷的敏感度、特異度均較高，但是它通常只能看到右心內(nèi)、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)的栓子，而遠(yuǎn)端的栓子通過(guò)食道超聲沒(méi)有辦法診斷。所以超聲心動(dòng)圖只能發(fā)現(xiàn)和診斷位于中心肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，由于診斷范圍有限，所以不能作為肺栓塞的確定診斷指標(biāo)。從臨床的角度來(lái)說(shuō)，在鑒別突發(fā)呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需要

6、考慮肺動(dòng)脈栓塞診斷的其他臨床情況時(shí)（心功能）是有效的。經(jīng)過(guò)食道超聲心動(dòng)圖診斷對(duì)于中央型肺動(dòng)脈栓塞的敏感性可以達(dá)到97%，特異性達(dá)到86%。大約有15%的肺栓塞患者會(huì)發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)存在血栓，因?yàn)榇藭r(shí)右心導(dǎo)管和血管造影是禁忌的，如果這時(shí)用右心導(dǎo)管和造影，導(dǎo)管有可能會(huì)把右心系統(tǒng)的血栓給帶下來(lái)，加重肺栓塞，所以在這種情況之下，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)指導(dǎo)介入性技術(shù)有一定的作用。上面的圖片提示肺動(dòng)脈內(nèi)有強(qiáng)回聲，黃箭頭所指的區(qū)域當(dāng)溶栓以后，強(qiáng)回聲消失，所以超聲心動(dòng)圖對(duì)于中央型肺動(dòng)脈栓塞的診斷和探測(cè)有一定的幫助。3.放射性核素肺灌注通氣掃描放射性核素肺灌注通氣掃描的檢查方法有一定的優(yōu)點(diǎn)，比較安全，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，費(fèi)

7、用相對(duì)較低。它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并且與通氣顯像不匹配。該方法的敏感度比較高，但特異度很低，因?yàn)樗苡绊懙囊蛩乇容^多，任何能引起肺血流受損的因素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就會(huì)表現(xiàn)為區(qū)域性的肺灌注缺損。放射性核素檢查的技術(shù)空間分辨率較低，而且組織重疊較明顯，所以相對(duì)較小的栓塞造成的肺灌注缺損，放射性核素肺灌注通氣掃描通常查不出來(lái)。放射性核素這種設(shè)備的普及率較低，一般的醫(yī)院沒(méi)有辦法去用這個(gè)設(shè)備來(lái)進(jìn)行檢查。目前放射性核素肺通氣灌注掃描仍是肺栓塞檢查的主要方法之一，檢查出來(lái)的結(jié)果可能有三種情況：第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞

8、被證實(shí)；第三，肺栓塞未被除外也未被證實(shí)。上面的第一個(gè)圖是一個(gè)放射性核素灌注掃描的圖像，圖上的肺野有明顯的區(qū)域性的灌注缺損，主要位于左側(cè)的中肺野和下肺野，而下面的圖是放射性核素肺通氣顯像，兩肺分布完全均勻，看不到任何的區(qū)域性的缺損，這是一個(gè)典型的肺栓塞表現(xiàn)，即肺灌注顯像異常但肺通氣顯像正常。我們通常可以依據(jù)這樣的一個(gè)影像來(lái)診斷肺栓塞。4.肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影被公認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感度和特異度都非常高。但是它有一定的創(chuàng)傷性，需要把導(dǎo)管放到右心室甚至放到主肺動(dòng)脈里，用高壓注射器快速打入造影劑，含有造影劑的血迅速向肺分布，我們通過(guò)這個(gè)過(guò)程可以判斷哪一支肺動(dòng)脈堵了，哪一支窄了。這種檢查

9、有一定的適應(yīng)證和禁忌證，而且操作過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生一定的并發(fā)癥。肺動(dòng)脈造影除了做正位檢查外，還需要做側(cè)位檢查，因?yàn)閱我坏恼粰z查有時(shí)有影像重疊，而且對(duì)于血管的定位有一定的困難，這樣就需要側(cè)位或多體位成像。肺動(dòng)脈造影屬于兩維的成像，因?yàn)樗⒉荒苄纬梢粋€(gè)立體圖像，血管的重疊特別是一些中小血管的重疊會(huì)使外周肺動(dòng)脈分支內(nèi)的栓子顯示受到一定的限制，所以有時(shí)觀察不清。肺血管造影的敏感性能達(dá)到98%，特異性也可以達(dá)到95%98%。雖然診斷的可靠性隨管腔口徑變小而下降，但它仍然是發(fā)現(xiàn)并診斷亞段肺動(dòng)脈栓塞的可靠方法。直接征象包括：血管完全阻塞，這時(shí)看到造影柱在栓塞的邊緣有一個(gè)凹的界面造成肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的不顯影；當(dāng)出現(xiàn)

10、管腔充盈缺損時(shí)在充盈缺損的局部可以看到管腔程度不等的狹窄。間接征象包括：造影劑流動(dòng)緩慢、局部灌注減低、肺靜脈回流緩慢或延遲，但是這些征象并不是特異性的，所以它們的價(jià)值到目前為止沒(méi)有被認(rèn)證，還需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)證實(shí)。上面顯示的是DSA圖像，左圖是一個(gè)右下肺動(dòng)脈完全閉塞的圖像，從圖片上可以看到右上肺動(dòng)脈大部分主干和大部分的分支都顯影，但右下肺動(dòng)脈有一個(gè)筆尖樣的狹窄，整個(gè)右下肺動(dòng)脈和右下肺動(dòng)脈的全部分支完全沒(méi)有顯影。右圖顯示的是左肺動(dòng)脈DSA的圖像，左上肺動(dòng)脈基本上能顯示出來(lái)，左下肺動(dòng)脈的主干在中段有一個(gè)明顯的向腔內(nèi)的凹陷，造成局部管腔狹窄程度，約2/3左右，由于這個(gè)狹窄的存在造成左下肺動(dòng)脈的充盈

11、較大，雖然它的分支大部分都能看得見，但是顯影明顯比上部分的肺野要大。上圖顯示的是同一個(gè)病例，左圖是放了一幅動(dòng)態(tài)的圖像，顯示造影劑向肺內(nèi)的分布到肺靜脈回流到左心房顯影的整個(gè)過(guò)程，右圖是把左邊的圖像中最有意義的一部分定格下來(lái)觀察，從圖像上看到右肺動(dòng)脈主干內(nèi)有一個(gè)明顯的充盈缺損，造成管腔狹窄程度超過(guò)90%，只在右肺動(dòng)脈上半部分有一部分縫隙可以讓造影劑流過(guò)去，而左肺動(dòng)脈主干的遠(yuǎn)端也有一個(gè)明顯的狹窄。（ ）被公認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”窗體頂端A. 放射性核素肺灌注通氣掃描B. 超聲心動(dòng)圖C. 肺動(dòng)脈造影D. 三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈成像窗體底端A. 放射性核素肺灌注通氣掃描B. 超聲心動(dòng)圖C. 肺動(dòng)

12、脈造影D. 三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈成像正確答案：C解析：肺動(dòng)脈造影被公認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感度和特異度都非常高，但是它有一定的創(chuàng)傷性。5.CT肺血管成像CT是近年發(fā)展速度非?？斓囊环N影像檢查方法，CT肺血管成像英文簡(jiǎn)稱為CTPA。CTPA能提供清晰的軸位圖像，并能通過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)的多種后處理和三維重建來(lái)提高肺栓塞診斷的精確性。通過(guò)改變肺窗圖像可以觀察肺部情況，比如病人有沒(méi)有肺梗死、有沒(méi)有肺部反應(yīng)性的炎性浸潤(rùn)等。但是如何利用CTPA技術(shù)去更好的顯示段以下肺血管仍然存在爭(zhēng)議。因?yàn)槎我韵碌姆蝿?dòng)脈血管較細(xì)，都是一些毫米級(jí)的血管，CT在顯示這些毫米級(jí)血管時(shí)空間分辨率相對(duì)不足，有些學(xué)者認(rèn)為能看

13、的很清楚，有些學(xué)者認(rèn)為存在似是而非的情況。CTPA增強(qiáng)掃描需要注入較多的對(duì)比劑，對(duì)肝腎功能不良的患者需要慎重使用。螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描有以下這些表現(xiàn)：（1）直接征象，表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度充盈缺損、軌道征、血管截?cái)啵h(yuǎn)端血管不顯影。軌道征指的是血栓位于肺動(dòng)脈的中央部分，而含有造影劑的血液只能通過(guò)肺栓塞和血管壁之間的間隙，在片子上表現(xiàn)出來(lái)的是靠近管壁邊緣造影劑可以通過(guò)，而中心部分有血栓栓子阻擋，所以就像兩條鐵軌一樣通過(guò)去，這個(gè)征象稱作軌道征。（2）間接征象：第一，表現(xiàn)為以胸膜為底的高密度影，這種情況通常代表病人伴有肺梗死的出現(xiàn)；第二，可以伴有盤狀的肺不張；第三，可以伴有面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)；第四

14、，可以發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈或（和）主要分支的管腔擴(kuò)張，這種情況代表的是肺動(dòng)脈內(nèi)壓力的增高造成管腔的增寬。關(guān)于間接征象的價(jià)值目前尚不明確，換句話說(shuō)，上述各種間接征象并非只出現(xiàn)在肺栓塞的病人，它可以出現(xiàn)在其他肺部或心血管疾病的病人，所以間接征象通常是需要結(jié)合病史來(lái)進(jìn)行鑒別的。上面顯示的是肺窗的圖像，通過(guò)肺窗的圖像能看到肺野的情況，右圖在右肺靠膈頂?shù)膮^(qū)域看到一個(gè)密度增高的片狀影子，代表肺栓塞病人反應(yīng)性的炎性浸潤(rùn)。上面是右肺動(dòng)脈主干內(nèi)充盈缺損且導(dǎo)致右肺動(dòng)脈干閉塞，右上肺外帶梗死出現(xiàn)梗死灶的一個(gè)病人。從三維重建的圖像從后往前看，整個(gè)右肺動(dòng)脈干完全沒(méi)有顯影，右肺內(nèi)完全見不到任何肺動(dòng)脈分支，中間的兩幅圖像一幅是橫斷

15、面圖像，看到右肺動(dòng)脈里完全沒(méi)有任何造影劑充盈，偏下的這幅圖像是一個(gè)冠狀位圖像，看到右肺動(dòng)脈主干的近端顯影，但是在跨過(guò)縱隔的這個(gè)部分即右肺動(dòng)脈主干的中遠(yuǎn)段管腔內(nèi)完全是黑的，造影劑根本通不過(guò)去。靠右的兩幅圖像一個(gè)是肺窗的重建圖像，看到右上肺外帶的梗死灶，呈密度增高的發(fā)白影像，而且右側(cè)膈肌有明顯的抬高。左上方三維重建的運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)圖像顯示左肺動(dòng)脈很好，右肺動(dòng)脈完全沒(méi)有顯影，下面是一個(gè)靜態(tài)的CTPA的三維重建圖像，有兩個(gè)黃色箭頭，一個(gè)箭頭指向的是左肺動(dòng)脈，左下肺動(dòng)脈主干的近端能看到明顯的管腔內(nèi)充盈缺損造成管腔狹窄，程度至少超過(guò)2/3，第二個(gè)箭頭指的是斷面的右肺動(dòng)脈主干，中間是一個(gè)橫斷面的圖像，這個(gè)圖像截取

16、的正好是左肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損造成的管腔狹窄和右肺動(dòng)脈主干內(nèi)栓子造成右肺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段造影劑完全通不過(guò)去。右上的這幅圖像可以看到位于右肺動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段的完全阻塞、管腔血栓，右下的這幅圖像可以看到左肺動(dòng)脈底干管腔的充盈缺損造成管腔狹窄的低密度血栓影。6.三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈成像隨著磁共振硬件技術(shù)的進(jìn)步（包括設(shè)備的磁場(chǎng)場(chǎng)強(qiáng)、射頻線圈、接收線圈等），以及相應(yīng)的新成像序列的應(yīng)用，磁共振成像的時(shí)間分辨率和空間分辨率都有了很大的提高，這就使得磁共振技術(shù)在肺動(dòng)脈的直接成像和評(píng)價(jià)肺血流動(dòng)力學(xué)的變化方面有了明顯的進(jìn)展。這些都為磁共振技術(shù)應(yīng)用于肺動(dòng)脈栓塞的診斷提供了技術(shù)支持。傳統(tǒng)的磁共振靠信號(hào)來(lái)成像，上面顯示的三幅圖分

17、別是肺動(dòng)脈主干區(qū)域的橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。在這種序列產(chǎn)生的圖像上，管腔內(nèi)通常是黑色的，管壁是偏高信號(hào)，管腔內(nèi)是一個(gè)黑色的低信號(hào)，我們可以用這種常規(guī)MRI的黑血序列圖像來(lái)顯示主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)的血栓。當(dāng)主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)有血栓形成時(shí)，看到的管腔就不是一個(gè)黑色的低信號(hào)，而是一個(gè)發(fā)灰的中等強(qiáng)度的信號(hào)影，這種信號(hào)位于管腔內(nèi)或位于管壁相接處，造成管腔狹窄或阻塞，但這種成像方法對(duì)肺栓塞診斷的準(zhǔn)確度很低。（1）增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈成像（MRPA）通過(guò)向血管內(nèi)注射磁共振對(duì)比劑來(lái)產(chǎn)生的圖像，能顯示肺段甚或亞段一級(jí)的肺動(dòng)脈分支，并且通過(guò)顯示肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損,肺動(dòng)脈截?cái)嗵峁┓蝿?dòng)脈栓塞的直接征象，

18、以及栓塞發(fā)生的具體部位、范圍。同時(shí)通過(guò)原始數(shù)據(jù)的分析和重建能在任何平面上進(jìn)行，從而獲得各種不同的三維容積數(shù)據(jù)。與CT相比，MRPA在空間分辨率和屏氣時(shí)間長(zhǎng)短這些因素上仍然有所限制，此外在直接顯示外圍（段以下）肺血管上面來(lái)說(shuō)有一定的局限性。直接征象包括血管內(nèi)等信號(hào)充盈缺損、軌道征、完全閉塞、遠(yuǎn)端血管缺支，這些表現(xiàn)征象和CT是一樣的，只不過(guò)磁共振不是通過(guò)密度來(lái)表現(xiàn)而是通過(guò)信號(hào)強(qiáng)弱來(lái)表現(xiàn)。間接征象包括中央肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張，主要是由肺動(dòng)脈壓力的增高引起的，右室增大，由右室負(fù)荷增加造成的，有時(shí)可以看到胸腔積液、肺動(dòng)脈關(guān)閉不全。左圖是三維重建出來(lái)的完全正常的肺動(dòng)脈成像，這個(gè)圖像的表達(dá)方式與肺動(dòng)脈造影圖像非常

19、相似，通過(guò)圖像能看到主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干和肺內(nèi)的分支，如果病人在亞段的水平出現(xiàn)了缺支、少支，我們可以判斷是否有肺栓塞的可能性。中間圖像展示的是管腔充盈缺損，主要出現(xiàn)在左肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈下葉、肺動(dòng)脈的中遠(yuǎn)段。右圖是右肺動(dòng)脈主干完全閉塞的圖像，同時(shí)左肺動(dòng)脈下葉的分支有重度的狹窄，近端有重度的狹窄，所以造成左下肺動(dòng)脈的分支顯影很稀疏。上面是用特殊技術(shù)來(lái)做的多平面重建的圖像，通過(guò)這些多平面重建圖像，我們可以具體分析某一個(gè)支或某一個(gè)亞段的分支管腔內(nèi)充盈缺損或狹窄的情況。中間這幅圖的充盈缺損主要發(fā)生在左肺動(dòng)脈下葉的分支。右邊完全閉塞的這幅圖像實(shí)際是接近于橫軸位的一個(gè)圖像，在這幅圖像上我們看到右肺動(dòng)脈主

20、干的中段管腔有一個(gè)充盈缺損，有一段信號(hào)是黑色的低信號(hào)，而在左肺動(dòng)脈主干的近中段看到腔內(nèi)有一個(gè)低信號(hào)團(tuán)塊，造成管腔的部分不顯影。（2）增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈灌注成像（MRPP）增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈的灌注成像類似于核素肺動(dòng)脈的灌注圖像，主要是通過(guò)含有造影劑的血液打入體內(nèi)后，隨著血流進(jìn)入肺循環(huán)，利用含有對(duì)比劑的血液首次通過(guò)肺循環(huán)時(shí)看到肺部血液的分布情況來(lái)判斷哪一支血管發(fā)生了阻塞、哪一支血管發(fā)生了狹窄，阻塞會(huì)造成相應(yīng)區(qū)域的肺灌注的缺損，如果是狹窄會(huì)造成相應(yīng)灌注區(qū)域的顯影的延遲。增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈灌注成像可以多時(shí)相、多角度、多種方法的圖像重建來(lái)進(jìn)行灌注成像的圖像展示。它有較高的時(shí)間和空間分辨率。通過(guò)磁共振增強(qiáng)肺灌注

21、成像能顯示肺栓塞灌注的缺損區(qū)和低灌注區(qū)。除外，可以做時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，通過(guò)這個(gè)曲線來(lái)顯示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)域?qū)Ρ葎o(wú)灌注的高峰期，信號(hào)曲線波動(dòng)幅度小，信號(hào)強(qiáng)度的變化率減低等，這些參數(shù)可以進(jìn)一步被量化，用于診斷肺栓塞區(qū)域的肺動(dòng)脈血流變化。左邊的圖像是完全正常的病人的一個(gè)肺灌注圖像，含有造影劑的血液通過(guò)右室到肺動(dòng)脈，再到肺動(dòng)脈的分支，再進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)后返回流入左心房、左心室直至進(jìn)入主動(dòng)脈，整個(gè)全過(guò)程我們都可以看得很清楚。中間的圖像展示的是，通過(guò)肺灌注的一個(gè)分析軟件選定肺組織中的四個(gè)區(qū)域，分別是紅色、黃色、綠色和藍(lán)色的區(qū)域，然后在這四個(gè)區(qū)域做時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線的分析，由于所選的病例是一個(gè)完全正常的病人，所以得

22、到右邊的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線的四條曲線基本都是彌合在一起的，說(shuō)明這個(gè)病人的肺灌注是完全正常的，如果出現(xiàn)異常時(shí)，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)在某一個(gè)選定的區(qū)域，曲線峰值壓低或峰值后移，這對(duì)于診斷肺栓塞有很好的意義。增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈灌注成像可以多時(shí)相、多角度、多種方法的圖像重建來(lái)進(jìn)行灌注成像的圖像展示。那么增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈灌注成像的直接征象和間接征象各有哪些特點(diǎn)？增強(qiáng)磁共振肺灌注成像的直接征象是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)區(qū)域性肺灌注缺損，按肺葉或肺段分布的栓塞區(qū)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線沒(méi)有灌注高峰期。間接征象包括肺栓塞區(qū)域的灌注減低和延時(shí)，信號(hào)強(qiáng)度變化率明顯減低。左邊的圖像是肺灌注的圖像，可以看到整體的肺灌注有異常，特別是左肺的灌注。我們選

23、了肺兩側(cè)的兩個(gè)區(qū)域，紅色選的是右側(cè)的區(qū)域，黃色選的是左肺的區(qū)域，根據(jù)分析軟件得出了一條時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線。從這個(gè)時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線上我們看到紅色區(qū)域所反應(yīng)出來(lái)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線的峰值斜率非常高，而且幅度也非常高，過(guò)了峰值后迅速下降，然后趨于一個(gè)平穩(wěn)期。而黃色區(qū)域所顯示的首先上升的斜率非常低，峰值幅度也比紅色區(qū)域低，而且整個(gè)沒(méi)有明確的上升幅度，說(shuō)明左側(cè)區(qū)域的肺灌注嚴(yán)重受損。磁共振多序列成像的綜合信息對(duì)肺栓塞診斷、治療和隨訪可以提供非常大的信息量。我們可以對(duì)治療前做一套數(shù)據(jù)，治療后做一套數(shù)據(jù)，然后再作對(duì)照。上面顯示的是一個(gè)右肺大塊肺栓塞的病人，右肺動(dòng)脈主干的遠(yuǎn)端橫軸位圖像和冠狀位圖像都看到管腔內(nèi)異常的中低信號(hào)影，說(shuō)明管腔內(nèi)有血栓影。治療后，右肺的血運(yùn)情況有所改善。肺動(dòng)脈血栓栓塞（包括急性和慢性），特別是大塊肺動(dòng)脈血栓栓塞應(yīng)和肺動(dòng)脈內(nèi)原發(fā)腫瘤進(jìn)行鑒別。原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤臨床上非常少見，而且多數(shù)都是惡性的，以未分化的肉瘤最多見，其次是平滑肌肉瘤，其余大部分為惡性纖維組織細(xì)胞瘤。至今文獻(xiàn)報(bào)道約178例，國(guó)內(nèi)報(bào)道更是不足10例。特點(diǎn)為：第一，與肺動(dòng)脈廣泛連接，主肺動(dòng)脈最常受累（85%），其次為右肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈干及肺動(dòng)脈瓣，分支動(dòng)脈少有直接受累。第二，肺內(nèi)和縱隔轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，而且比例較高，占到50%左右，但是