麻醉工作中的臨床思維[1]課件

1、麻醉工作中的臨床思維 根據(jù)臨床病例討論如何建立良好的臨床思維習(xí)慣 中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱 這是幾乎每天發(fā)生在工作中的情形 l老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術(shù)。 病人長期患有高血壓病，口服降壓藥物 l外科醫(yī)生術(shù)前請心內(nèi)科和麻醉科會診 l我們會有什么樣的表現(xiàn)呢？ 心內(nèi)科會診意見 l l印象：胃癌，原發(fā)性高血壓期 l意見 外科手術(shù)無絕對禁忌 術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測 術(shù)中注意控制補(bǔ)液量，避免液體過量和不足 本科愿隨訪 當(dāng)我們遇到問題時，還能冷靜思考嗎？ l男性，可疑冠心病史。術(shù)前檢查陰性 l診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù) l全麻下手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)中無任何異常 l術(shù)畢處理 用新斯的明阿托品拮抗 約5分鐘出現(xiàn)

2、竇性心動過緩，約40 bpm，血壓正常 立即給予異丙腎上腺素40、40、80 g 室顫，立即CPR 治療經(jīng)過（cont） l復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺，去甲腎上 腺素等維持。此時心電圖正常 l6小時后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn) l心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行 PTCA + stent l病人終于得救，痊愈出院 疑問：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？ 病例1，病史簡介 l患者女性，24歲，停經(jīng)6個月，雙下肢水腫1個 月加劇4天伴少尿，擬診孕24 4/7周，外院診斷： 妊高癥，先兆子癇，心衰。給予解痙利尿治療無 效，于2003-12-4由外院轉(zhuǎn)入 l既往患者無高血壓史，無傳染病及藥物過敏

3、史 7 4 24 7 4 24 入院體檢 l全身浮腫 +，無頭暈、眼花和胸悶抽搐 l雙下肢和會陰部水腫 lHR 164 bpm，律齊，BP 190/110 mmHg l體溫 39.3 l雙肺聽診無干、濕羅音，RR 20 bpm l眼底檢查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小動脈痙 攣 實(shí)驗(yàn)室檢查 總蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/L WBC：20.9109；中性粒細(xì)胞 91.9%， 尿蛋白+ X線：肺紋理增粗，心衰表現(xiàn)，余（-） 診斷和治療 l婦產(chǎn)科診斷：妊高癥，先兆子癇，低蛋白血癥， 心衰可能 l處理：硫酸鎂4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV； 白

4、蛋白10 g靜脈注射 問題一 l妊娠高血壓綜合征 l通過婦產(chǎn)科治療，預(yù)期將達(dá)到什么效果？ 妊娠高血壓綜合征 l輕度 血壓輕度升高 n在孕20周后血壓開始升高達(dá)130/90 mmHg以上，或較原 先血壓超過30/15 mmHg 水腫，每周體重增加超過0.5 kg 微量蛋白尿 l中度 l重度 妊娠高血壓綜合征 l輕度 l中度 血壓繼續(xù)升高，但不超過160/110 mmHg， 尿蛋白（+），或伴有水腫 l重度 妊娠高血壓綜合征 l輕度 l中度 l重度 BP 160/110 mmHg，尿蛋白（+）（+）， 水腫程度不一 l先兆子癇：患者出現(xiàn)頭痛，眼花和惡心等自覺癥狀，行 將發(fā)生抽搐 l子癇：進(jìn)而有抽搐

5、發(fā)作，或伴有昏迷 l當(dāng)天20:30病人出現(xiàn)紫紺，SpO2最低到53%，血 氣分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2： 53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分 l心內(nèi)科會診：急性心衰，給西地蘭0.2 mg，硝酸 甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml靜滴。經(jīng)處 理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg l12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38。WBC： 10.2109 個/L l西地蘭總量 1.0 mg l婦產(chǎn)科和心內(nèi)科討論，決定終止妊娠

6、問題二 l針對妊高癥和急性心衰的治療為 何難以奏效？ 病人進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行剖腹取 胎，體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫 性腫大度 問題三 l現(xiàn)在你是否已經(jīng)懷疑先前的診斷了？你有 新的補(bǔ)充嗎？ l需要修改治療方案嗎？為什么？ l急查甲狀腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4： 320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 320nmol/L；FT3： 14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L l12月10日腹部水腫消失 l12月11日 HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8，RR 20 bpm l12月18日 H

7、R 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5 復(fù)查甲狀腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3： 5.9 pmol/L ；FT4 34.5 pmol/L ；尿蛋白+ l引產(chǎn)終止妊娠 思考問題（不討論） l妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥會有哪些病理 生理改變和主要并發(fā)癥？ 病例2 l患者李 ，男，70歲 l入院診斷：直腸癌，擬行直腸癌根治術(shù) l既往史中有慢支20余年，活動后有胸悶氣 促 l查體：患者須高枕臥位；體溫37.8， BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸 22 bpm；桶狀胸明顯；聽診兩肺散布哮 鳴音，右肺底可聞及細(xì)濕羅音。心律齊，

8、 未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān) 節(jié)水平 肺功能檢查 常規(guī)Spirometer檢查 VC = 1610ml VC% = 48% RV = 2315ml RV/TLC = 59% MMV = 36128ml MMV% = 35% FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9% DLCO = 3.93ml/mmHg/mm DLCO% = 50.6% l血?dú)夥治?pH = 7.352 PaCO2 = 53.2 mmHg PaO2 = 53.0 mmHg HCO3 = 29.6 mmol/L BE = 2.2 mmol/L l肺功能診斷 以阻塞為主的嚴(yán)重的混合性通氣功能障 礙，通氣失代

9、償，手術(shù)風(fēng)險極大 l動態(tài)心電圖及心超未發(fā)現(xiàn)明顯異常 lEF = 65% 術(shù)前準(zhǔn)備 l延期手術(shù) l控制肺部感染 l氣道解痙 口服舒氟美，安可來，沐舒坦 氣道噴霧喘樂寧，愛喘樂，必可酮 l濕化氣道 l改善心功能 口服地高辛，雙克、安體舒通 l激勵型肺量儀訓(xùn)練 l體能訓(xùn)練，癥狀自限的登樓運(yùn)動，要求最 好一次最好能登4個樓層以上 l適應(yīng)性NPPV訓(xùn)練，采用PSV模式（壓力 支持15cmH2O），正壓面罩通氣。 l持續(xù)低流量氧療 l兩周后隨訪 患者自覺癥狀明顯改善，可平臥，體溫正常， 聽診兩肺，未聞及哮鳴音和濕羅音。雙下肢 水腫消退 復(fù)查血?dú)夥治龊瓦\(yùn)動試驗(yàn) l復(fù)查血?dú)?pH=7.38 PaCO2=47.

10、7mmHg PaO2=61mmHg HCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L l登樓試驗(yàn)： 患者在90秒內(nèi)不間斷登上4個樓層，SpO2由90%降 至84% 運(yùn)動前PaCO2 47.7 mmHg，運(yùn)動后PaCO252 mmHg l綜合意見 經(jīng)過抗感染治療，患者一般情況得到改善， 尤其是心功代償良好。 運(yùn)動耐量提示患者可以耐受中下腹部手術(shù) 登樓試驗(yàn)提示患者在高應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸 衰竭的可能性極大。 術(shù)后須機(jī)械通氣支持治療 l手術(shù)（Dixons術(shù)）在硬膜外復(fù)合全麻進(jìn)行 l術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送入SICU l術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)行無創(chuàng)面罩正壓通氣 l正壓通氣每日8-12小時，間隔2小時交替進(jìn)行

11、， 晚間持續(xù)NPPV。 l次日清晨隨訪血?dú)?l逐漸減少NPPV支持時間直至不用NPPV支持時 PaCO2穩(wěn)定在50mmHg左右 l加強(qiáng)氣道濕化和排痰治療 l加強(qiáng)氣道解痙治療 l術(shù)后第4日即鼓勵患者下床活動 lSICU治療10日后回普通病房 術(shù)后（天）12345 pH7.3047.3817.3607.2917.352 PaCO258.952.550.859.650.2 PaO264827678100 HCO329.231.1262929.4 病例3 l黃，男 68 歲 l反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血 lCT提示右下肺MT l平素有慢支、肺氣腫病史 l活動量可，登5樓無氣促 術(shù)前肺功能檢查結(jié)果 VC 3

12、750mlVC% 88% RV 3450mlRV/TLC 47% Vmax 3.8L/sDLCO% 76% MVV 78498mlMMV% 65% FEV1 2240mlFEV1/FVC 63% pH 7.430PaCO2 40.4 PaO2 81HCO3 27.2 根據(jù)肺功能報告可以獲得的結(jié)論 l輕度阻塞性通氣障礙 l右下肺根治術(shù)可以勝任 他需要安裝臨時起搏器嗎？ 病例1 l男性，43歲，因反復(fù)右上腹疼痛10月，B 超示“膽囊炎，膽囊結(jié)石”擬LC手術(shù) lBp 110/80 mmHg, HR 65 bpm l既往體健，無任何疾病史，無煙酒嗜好 l門診心電圖檢查 竇性心律 頻發(fā)室性早搏 l心內(nèi)科

13、會診（8月21日） 建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常 lHotter檢查結(jié)果 基礎(chǔ)心律為竇性，最高102 bpm，最慢45 bpm 單個房早7次 單個室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min） 長R-R間期11次，1.5 2.1 s，其中2 s共5次， 一次阻滯性房早，4次為度型AVB 未見缺血性ST-T改變 l心內(nèi)科建議超聲心動圖檢查（8月27日） 靜息狀態(tài)下未見異常 l心內(nèi)科建議安裝臨時起搏器 l9月1日 上午安裝臨時起搏器 中午行LC術(shù) 傍晚拔除臨時起搏器 手術(shù)過程順利，麻醉時間40分鐘，術(shù)中關(guān)閉起 搏器。9月1日全天未見室性早搏 病例2 l男性病人，76歲。因胃癌擬

14、行胃癌根治術(shù)。 患者既往體健，無心臟病史，有高血壓病 史，服用復(fù)方降壓片后血壓控制良好 l術(shù)前ECG檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴 左前分支傳導(dǎo)阻滯 l外科請心內(nèi)科和麻醉科會診 l您有什么建議？ 植入起搏器指征 n完全性房室傳導(dǎo)阻滯 n心動過緩伴有癥狀 n充血性心衰 n心律失常需藥物治療 n停搏期3.0秒或基本節(jié)律40 bmp n度AVB有癥狀，心動過緩 n雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房 室傳導(dǎo)阻滯 n雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙度型AVB n竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀 n急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？ 術(shù)前無任何癥

15、狀，房室結(jié)功能良好，麻 醉期間極少CAVB，因此，不必安裝起搏器。 我們的資料及綜合8篇文獻(xiàn)（339例）慢性雙 束支傳導(dǎo)阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成 CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時，且為一過性 病例3 - 病史 l患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊， 入院治療 l高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。 血壓控制在140 150/80 90 mmHg，服達(dá)美康 后血糖控制近正常范圍。四年前因“竇緩”行起 搏器植入 l胸片示心影增大 l血?dú)夥治鰌H 7.369, PaO279 mmHg, PaCO238.2 mmHg, BE -0.3 l術(shù)前請麻醉科和心內(nèi)科會診 病例3- 病史，心

16、內(nèi)科會診意見 l 心內(nèi)科會診 冠心病，房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓病，糖尿病型， 永久起搏器，起搏心律，心率63 bpm l意見 患者起搏器依賴型（自身心率約30 40 bpm）， 故術(shù)中、術(shù)后不能影響起搏器正常工作，建議禁 用或慎用電刀 患者年齡較大，心血管危險因素多，心影大，手 術(shù)風(fēng)險大，須向家屬交待 病例3 - 病史，麻醉科會診意見 l麻醉科會診 登三樓無氣急，無下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難 體檢 神清、合作，血壓140/85 mmHg，心率68 bpm， 律齊，兩肺呼吸音清 l意見 根據(jù)病史、體檢認(rèn)為ASA 級，心功能級，行乳癌根 治術(shù)無麻醉禁忌 術(shù)中、術(shù)后維持血流動力平穩(wěn)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心

17、率、 氧飽和度和血糖，預(yù)防低血壓 問 題 l你認(rèn)為麻醉科的會診意見得當(dāng)嗎？ l我們應(yīng)當(dāng)如何會診這樣病人 如何管理好起搏器 術(shù)中能使用電刀和電凝嗎？ 安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理 安裝起搏器病人的評估和處理程序 1. 了解原發(fā)疾病以及病人對起搏器的依賴程度 2. 了解起搏器：類型和功能等 3. 了解病人目前的癥狀和心功能狀況 4. 了解外科情況，手術(shù)部位與起搏器的關(guān)系等 5. 調(diào)整起搏器：頻率和工作方式等。關(guān)閉特殊功能 6. 術(shù)中監(jiān)測：脈搏，動脈壓和心音等 7. 術(shù)后心內(nèi)科?？茣\ 常用心臟起搏器的分類 位置 IIIIIIIVV 代 碼 字 母 起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式 程控與頻率 適應(yīng)方式 抗心律失常 功能 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 A = 心房 A = 心房 T = 觸發(fā) P = 簡單程 控功能 P = 抗心動 過速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控 功能 D = 雙腔 D = 雙腔 D = 兼有