治療藥物檢測案例分析(2)完整版

1、 案例1 地爾硫卓 與去乙酰毛花苷、普萘洛爾 患者女，51歲，因“右小腿肌痛伴發(fā)熱24小時(shí)， 突發(fā)神志不清10小時(shí)”入院，診斷為昏迷待查，考 慮病因可能為甲狀腺危象、低血糖癥、蛇毒咬傷或 感染性休克。 治療經(jīng)過 入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）6小時(shí)后患者突發(fā)快 速室率房顫，心率159 次/分，靜脈推注去乙酰毛花 苷0.4 mg，快速室率房顫未控制，隨后靜脈推注地 爾硫10 mg，并將30 mg溶解于50 ml生理鹽水中， 以每小時(shí)10 ml的速度微泵維持，心率控制在120 130 次/分?；颊咭蚣谞钕傥Ｏ笕胱CU時(shí)長期醫(yī)囑 為普奈洛爾20 mg tid，當(dāng)日鼻飼普萘洛爾20 mg半 小時(shí)后患者心

2、率緩慢下降，最低降至50 次/分，立 即停用地爾硫卓，心率漸回升。 藥師分析 去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾通過不同 作用機(jī)制對竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性產(chǎn)生 抑制作用，同時(shí)應(yīng)用三者時(shí)其藥理作用疊加可致房 室傳導(dǎo)阻滯，有發(fā)生嚴(yán)重心動過緩的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)告， 與去乙酰毛花苷、普萘洛爾合用時(shí)，地爾硫卓 可使 二者血藥濃度分別增加20%和50%。本例患者在鼻 飼普萘洛爾后心率緩慢降至50 次/分，與地爾硫卓 升高普萘洛爾血藥濃度、心臟1受體過度受抑制有 關(guān)。 藥師建議 去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾合用時(shí)， 有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯從而發(fā)生嚴(yán)重心動過緩的風(fēng)險(xiǎn)， 臨床中應(yīng)盡量避免合用，確須使用時(shí)，應(yīng)

3、根據(jù)患者 情況個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。如地爾硫卓 與普萘洛爾 合用，普萘洛爾可減少為標(biāo)準(zhǔn)劑量的2/3，同時(shí)嚴(yán)密 監(jiān)測患者心率、血壓變化，準(zhǔn)備搶救措施。 藥案二 糖皮質(zhì)激素與生長激素 患者男，82歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年，再 發(fā)1個(gè)月，加重半天”入院，診斷為慢性阻塞性肺 疾病急性加重（AECOPD）、型呼吸衰竭。 治療經(jīng)過 患者接受如下治療：甲潑尼龍40 mg qd，氨溴 索 30 mg tid，頭孢哌酮舒巴坦1 g tid，氨茶堿 0.25 g bid，泮托拉唑40 mg qd。入院6天后，考慮 患者存在呼吸肌疲勞，加用生長激素 10 U qd以增 加呼吸肌驅(qū)動力。 藥師分析 對于AECOPD

4、患者，適量甲潑尼龍有迅速減輕 氣道炎癥、解除氣道痙攣的作用，但對機(jī)體物質(zhì)代 謝有一定影響，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)異化作用。 生長激素依賴其受體和胰島素樣生長因子-1（IGF-1） 發(fā)揮抑制蛋白分解、增加氨基酸攝取和細(xì)胞增生作 用。在機(jī)械通氣患者中，短療程應(yīng)用生長激素可有 效縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間。與甲潑尼龍聯(lián)用時(shí)，生長 激素的促蛋白合成作用可被甲潑尼龍的蛋白異化作 用抑制，其正氮平衡作用受到影響。 藥師建議 對于AECOPD患者，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用生長激素 和糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可能抑制生長激素的促 生長作用，在應(yīng)用生長激素過程中，糖皮質(zhì)激素用 量通常不超過相當(dāng)于每1 m2體表面積1015 mg氫

5、化可的松。對本例患者，在臨床藥師建議后，停用 生長激素。 藥案三 阿托品與莫沙必利 患者男，35歲，因“自服藥水致昏迷半小時(shí)”入 院，診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 治療經(jīng)過： 在患者達(dá)阿托品化后，予阿托品每小時(shí)2 mg微 泵維持抗膽堿治療，以氯解磷定（每2小時(shí)0.5 g） 作為膽堿酯酶復(fù)能劑，同時(shí)予其他輔助支持治療。 入院1天后，因患者胃排空差，加用莫沙必 利 5 mg tid以增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動。 藥師分析 莫沙必利選擇性刺激5-羥色胺4(5-HT4)受體， 通過刺激消化道神經(jīng)叢的5-HT4受體而增加乙酰膽 堿釋放，對消化道運(yùn)動及胃排空有促進(jìn)作用。阿托 品可直接拮抗體內(nèi)大量蓄積的乙酰膽堿，是搶救急

6、 性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效藥物之一，但與莫沙必利 合用時(shí)，可通過抑制乙酰膽堿的膽堿能作用而削弱 其促胃腸蠕動作用。 藥師建議 通過抑制膽堿能作用，阿托品可減弱或抵消胃 腸動力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等） 作用，應(yīng)避免二者聯(lián)用。研究證實(shí)，小劑量紅霉素 為胃動素?cái)M似劑，通過與胃黏膜胃動素受體結(jié)合對 全胃腸道有不同程度促動力作用，靜脈給藥效果好。 對于阿托品化的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，當(dāng)胃排空 能力減弱時(shí)可靜脈滴注紅霉素0.5 g qd。經(jīng)臨床藥 師建議后，該例患者停用莫沙必利，加用紅霉素。 2天后，患者胃排空能力明顯好轉(zhuǎn)。 病例四： 患者，男，15歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無力12h入院， 入院前2

7、0天有感冒病史。病人神志清楚，但語言障礙。 入院后行各項(xiàng)檢查，心臟彩超提示：二尖瓣前后瓣贅生 物形成(考慮感染性心內(nèi)膜炎)。診斷為感染性心內(nèi)膜炎、 繼發(fā)性腦栓塞(細(xì)菌性)。在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)細(xì) 菌檢查陰性。醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)給予了青霉素鈉經(jīng)驗(yàn)治 療，使體溫逐漸恢復(fù)正常，并根據(jù)病情變化改用替卡西 林克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療。密切觀察患者病情變 化，復(fù)查彩超提示：二尖瓣前贅生物消失，后贅生物已 機(jī)化縮小，證明抗菌藥物的使用是合理有效的?；颊叩?臨床體征明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。 通過該病例，藥師學(xué)習(xí)到感染性心內(nèi)膜炎的病 因和發(fā)病機(jī)理、病理，其臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，以及 實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。掌握了感染性心內(nèi)

8、膜炎的治療 方案，特別是抗菌藥物在感染性心內(nèi)膜炎的使用原 則：早期、選用殺菌藥物、足量、長療程以及聯(lián)合 用藥。 病例五： 患者，男，78歲，因反復(fù)胸悶痛十余年入院， 伴2型糖尿病和高脂血癥。行冠脈造影示：左前降 支近段局限性狹窄，第二對角支開口狹窄，子左前 降支植入冠脈支架(藥物涂層支架)，術(shù)后子氯吡格 雷、阿司匹林維持抗凝。6個(gè)月后，病人再次出現(xiàn) 胸悶痛，行冠脈造影示：前降支主干近段(與支架交 界處)管腔可見偏心性斑塊形成。因患者在抗凝藥物 規(guī)則治療下，于支架植入術(shù)后6個(gè)月斑塊形成，且 有糖尿病和高脂血癥，未再行支架植入，而予以控 制血糖、血壓、強(qiáng)化降脂和抗凝等綜合治療。 通過對該病例的討論

9、和跟蹤，藥師從中掌握了 冠脈支架介入治療大的適應(yīng)癥、冠脈支架的種類和 術(shù)后抗血小板藥物的維持治療方案等知識。循證醫(yī) 學(xué)依據(jù)證明普通支架術(shù)后抗血小板的維持治療時(shí)間 一般為36個(gè)月。而藥物涂層支架術(shù)后氯吡格雷等 抗血小板藥物維持時(shí)間一般為912個(gè)月。甚至更 長時(shí)間，因?yàn)橥繉铀幬锶缋着撩顾睾妥仙即寄芤种?血管平滑肌細(xì)胞的增值和遷移，延緩血管內(nèi)皮細(xì)胞 的再生。從支架的使用到預(yù)防支架術(shù)后的再梗抗血 小板藥物的使用，藥師的收獲不再局限于書本和藥 品說明書。 根據(jù)抗菌藥物藥動學(xué)特點(diǎn)及根據(jù)抗菌藥物藥動學(xué)特點(diǎn)及PK/PD理論理論 調(diào)整用藥方案調(diào)整用藥方案 案例 ：患者,男,31歲,因額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入 院,2

10、008年9月11日行開顱腫瘤切除術(shù),術(shù)后因術(shù)區(qū)周 圍腦組織水腫于9月14日行側(cè)腦室外引流術(shù),術(shù)后患者 臥床,神志模糊,可自主呼吸,9月21日患者開始發(fā)熱 393,痰多,有黏液絲,口腔黏膜有白斑,頸略強(qiáng)直, 腦室引流液清亮,暫關(guān)閉引流管。查體:兩肺呼吸音粗, 可聞及中等量濕羅音。查血常規(guī):WBCl5.3109/L,N 0.90,腦脊液生化、常規(guī)正常,床邊胸片:考慮兩下肺 感染。 9月22日使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉25g q8h聯(lián) 合磷霉素鈉4.0g q8h靜脈滴注,氟康唑膠囊0.1g tid口 服。9月25日患者體溫39.5,痰多,黏膜白斑明顯,肺 部體征無明顯改變。藥師參與查房建議:改用頭孢哌

11、 酮/舒巴坦3.0g q8h靜脈滴注,聯(lián)合莫西沙星片0.4g qd口服,氟康嘩膠囊用法調(diào)整為0.4g qd。3天后,患 者體溫正常,痰、黏膜白斑明顯減少,查體:肺部偶可 聞及濕羅音。7天后,口腔及兩肺無異常體征,復(fù)查胸 片:兩肺感染基本吸收。 治療藥物分析: 患者為顱腦手術(shù)后肺炎,是常見的術(shù)后院內(nèi)感染, 病原菌以腸桿菌科細(xì)菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄 球菌為主。患者咳拉絲狀黏痰,口腔有黏膜白斑,考 慮合并真菌感染。原治療方案主要針對術(shù)后肺炎常 見致病菌及白色念珠菌感染,療效不佳,考慮到藥物 在肺組織的濃度、與所選藥物品種及用法用量有關(guān)。 建議換用頭孢哌酮/舒巴坦靜滴聯(lián)合莫西沙星口服抗 感染。 根

12、據(jù)被感染細(xì)菌的特點(diǎn)有針對性的根據(jù)被感染細(xì)菌的特點(diǎn)有針對性的 聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合使用抗菌藥物 案例:患者,男,65歲,因左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后 1月,2008年10月6日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療,轉(zhuǎn)入診 斷:1.肺部感染;2.左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后。患者 轉(zhuǎn)入時(shí)深昏迷、痰多,轉(zhuǎn)入后氣管插管呼吸機(jī)治療。 轉(zhuǎn)入后曾使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、 頭孢地嗪聯(lián)合加替沙星靜脈滴注抗感染,療效欠佳,體 溫波動在38.039.0 ,10月13日痰培養(yǎng)結(jié)果:產(chǎn)堿假 單胞菌,對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁中 敏,對氨基糖苷類、喹諾酮類等其他抗菌藥物耐藥。 臨床選用美羅培南0.5g q 6 h聯(lián)合

13、加替沙星0.4g qd靜 脈滴注5天,患者仍發(fā)熱,最高體溫在38.038.3 。10 月17日痰培養(yǎng)結(jié)果:銅綠假單胞菌,對哌拉西林/他唑巴 坦中敏,對碳青酶稀類等其他抗菌藥物耐藥。10月18 日建議選用哌拉西林/他唑巴坦4.5g q 8 h聯(lián)合阿奇霉 素注射液0.25g qd靜脈滴注,48 h體溫下降,72 h后體 溫正常。 治療藥物分析: 患者因肺部感染入住ICU,有深靜脈置管、氣管 插管等生物醫(yī)學(xué)材料侵入性的操作,這些都是生物被 膜狀態(tài)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。生物被膜狀態(tài)中的細(xì) 菌對抗菌藥物高度耐藥并可逃避宿主的免疫作用,導(dǎo) 致感染遷延不愈,銅綠假單胞菌極易形成生物被膜, 且極具耐藥性?；颊邇?/p>

14、次痰培養(yǎng)結(jié)果均為多重耐藥 的假單胞菌,只對哌拉西林/他唑巴坦中敏,故使用哌 拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素療效佳。 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn)根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn) 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 案例:患兒,男,1.5歲,體重9.2 kg。因“摔傷 后頭皮腫脹,發(fā)熱10天,左下肢腫痛3天”于 2008年9月2日入院。入院診斷:1.敗血癥;2.左 大腿蜂窩織炎;3.左側(cè)股骨化膿性骨髓炎;4.頭 皮膿腫切開引流術(shù)后。 9月214日靜脈滴注頭孢曲松0.7g qd聯(lián)合苯 唑西林0.45g bid,患者體溫曾好轉(zhuǎn)又發(fā)熱。9月14 26日換用頭孢他啶0.3g bid聯(lián)合克林霉素1.2g hd靜 脈滴注抗炎治

15、療后,左大腿腫脹消退,體溫一度恢復(fù) 正常。9月25日又開始出現(xiàn)反復(fù)高熱,最高39.2左 右,查血常規(guī)WBC 1.8109/L,N0.842。入院后兩 次血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。復(fù)查X線片示左側(cè)股骨急 性化膿性骨髓炎。藥師查房建議:發(fā)熱時(shí)再次采血 樣培養(yǎng);調(diào)整用藥方案為頭孢唑啉0.3g q8h聯(lián)合氨 芐西林/舒巴坦0.67g q8h靜脈滴注。2天后,體溫下 降。血培養(yǎng):陰性。調(diào)整方案2周后,體溫、WBC、N 正常,左大腿腫脹消退。 治療藥物分析: 患者留取臨床標(biāo)本培養(yǎng)前曾使用多種抗菌藥物, 多次病原學(xué)檢查無陽性結(jié)果。蜂窩織炎主要病原菌 為化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌?；颊咭蛩?起頭皮膿腫,考慮為

16、血源性骨髓炎,1歲以上的患兒最 常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。 患者使用青霉素類、頭孢菌素類藥物及克林霉素曾 有效,考慮主要的病原菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球 菌(MSSA)。該患者可能同時(shí)合并流感嗜血桿菌等革 蘭陰性桿菌以及厭氧菌感染。 頭孢唑啉為一代頭孢菌素中較優(yōu)的品種,對青霉 素酶穩(wěn)定,血藥濃度高,主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄 球菌的感染,可作為治療MSSA的首選。氨芐西林/舒 巴坦為青霉素類與-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑,對-內(nèi)酰胺 酶,對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌等鏈球菌屬有較強(qiáng) 抗菌活性,大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌以及擬桿菌屬、梭桿 菌屬等厭氧菌對本品敏感。兩藥聯(lián)合覆蓋了該患者 常見病原菌感染

17、。 根據(jù)感染環(huán)境分析病原菌的特點(diǎn)根據(jù)感染環(huán)境分析病原菌的特點(diǎn) 選擇合適的抗菌藥物選擇合適的抗菌藥物 案例:患者,男,57歲,因左足外傷6天,張口困難、頸強(qiáng) 直1天入院,入院診斷:破傷風(fēng)。入院查血常規(guī):WBC 8.21109/L,N61.6,肺部無陽性體征,給予青霉素 鈉、替硝唑抗破傷風(fēng)芽孢桿菌感染,并按破傷風(fēng)處理 原則給予其他治療。 入院第4天,患者兩肺呼吸音粗,可聞及散在干 濕噦音,查血常規(guī):WBC 16109/L臨床考慮肺部感 染,靜脈滴注頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,改藥 后第五天,患者高熱,體溫390,呼吸困難,呼吸機(jī) 治療,查體:兩肺呼吸音粗,可聞及中等量濕羅音,血常 規(guī):WBC 9

18、.4109/L胸片:兩下肺炎癥。藥師參與查 房:建議換用哌拉西林/他唑巴坦45g *12h,靜脈滴 注。3天后體溫正常,可撤呼吸機(jī),5天后,復(fù)查血常規(guī) WBC 7.4109/L肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。 治療藥物分析: 患者入院時(shí),肺部無陽性體征,第4天發(fā)生的肺部 感染,為早發(fā)型院內(nèi)獲得性肺炎,病原菌以肺炎鏈球 菌、流感嗜血桿菌為主,經(jīng)頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星 治療5天,效果欠佳,患者高熱、呼吸機(jī)治療,考慮為院 內(nèi)耐藥菌感染,使用抗生素應(yīng)覆蓋院內(nèi)獲得性肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)性感染最常見病原菌銅綠假單胞菌、肺 炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌等。哌拉西林/他唑巴 坦是內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶的復(fù)合制劑,對院內(nèi)耐藥 革蘭陰

19、性桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)、 部分厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性,適用于院內(nèi)獲得性感染。 堅(jiān)持回訪堅(jiān)持回訪,進(jìn)行療效評估進(jìn)行療效評估,及時(shí)調(diào)整治療方案及時(shí)調(diào)整治療方案 案例:患者,男,38歲,因神經(jīng)纖維瘤入院,在全麻下行 開顱腫瘤切除術(shù),圍手術(shù)期使用頭孢噻肟鈉預(yù)防切口感 染,術(shù)后第6天,患者精神差,發(fā)熱,體溫37.6 ,腰椎置管 引流出腦脊液為淡黃色、稍混濁。腦脊液常規(guī):眼觀淺 黃色微濁,PANDY試驗(yàn)+,有核細(xì)胞數(shù)335106/L,分葉 核細(xì)胞90,單個(gè)核細(xì)胞10。腦脊液生化:CSFCl 111.9 mmol/L,Pro 1509.3mg/L,GS 1.75mmol/L。顱內(nèi) 感染明確。 PANDY試驗(yàn)：