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執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖 器其它內科血壓醫(yī)師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視 力右矯正視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右耳疾左鼻及鼻 竇疾病咽喉其它主 檢 結 果（以下部分請在符合的項目上用“2”表示）結果：1、健康良好 2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用表示）1 .心血管病6 .結核病2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病&神經或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性病（具體）：5.慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注nn冊機關意見注冊機關蓋章填報日期：年月日注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注冊機關。3. X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。（此文檔部分內容來源于網絡，如有侵權請告知刪除，文檔

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