【實驗診斷學】血栓與止血檢測

1、血栓與止血檢測血栓與止血檢測 (Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis) Hai-xiao,XIE The first affiliated hospital of WMC P296 止血止血 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 抗凝血抗凝血 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 前前 言言 動動 態(tài)態(tài) 平平 衡衡 第一節(jié)第一節(jié) 基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)理論 可做筆記 一、止血機制一、止血機制 二、凝血機制二、凝血機制 三、抗凝系統(tǒng)三、抗凝系統(tǒng) 四、纖溶系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng) 一一. 止血機制：止血機制： 要素要素 血管壁血管壁結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)和功能 血小板血小板質(zhì)量和數(shù)量質(zhì)量和數(shù)量 凝

2、血因子凝血因子活性活性 1. Hemorrhage (Bleeding) 2. Hemostasis (White Thrombus) 3. Coagulation (Red Thrombus) Bleeding and Clotting-1 4. Restoration (endothelial cell regenerate) 5. fibrolysis 6. Recovered Bleeding and Clotting-2 二、凝血機制二、凝血機制 血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝 固，這一過程分為固，這一過程分為三條三條途徑途徑兩個兩個系統(tǒng)。系

3、統(tǒng)。 F (a) 血管損傷血管損傷 TF TF-Fa-Ca2+ 表面接觸表面接觸 FFa FFa FFa FaF Ca2+ PF3 Ca2+ FXa FVa Ca2+ PF3 FX F FV FgFb FXIIIa Ca2+FXIII The coagulation cascade 外外 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 內(nèi)內(nèi) 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 共共 同同 途途 徑徑 如血管膠原暴露 組織因子，第三因子 血凝瀑布系統(tǒng)血凝瀑布系統(tǒng) 三條三條途徑途徑兩個兩個系統(tǒng)系統(tǒng) l外源性凝血途徑： TF與F結(jié)合直至激活FX 的 過程，是體內(nèi)凝血的主要途徑。 l內(nèi)源性凝血途徑：從F激活，F(xiàn)a激活，到a-

4、 a-Ca2+-PF3復(fù)合物形成后激活FX的過程。 l凝血共同途徑：從FX被激活至纖維蛋白形成。 l外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血途徑+共同途徑 l內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：內(nèi)源性凝血途徑+共同途徑 The coagulation cascade (依賴依賴vitK因子：因子因子：因子 、 、 、 ） 編號編號同義名同義名 纖維蛋白原（纖維蛋白原（fibrinogen） 凝血酶原凝血酶原(prothrombin) 組織凝血激素組織凝血激素(tissue thromboplastin) Ca2+ 前加速素前加速素(proaccelerin) 前轉(zhuǎn)變素前轉(zhuǎn)變素(proconvertin) 抗血友病因子抗血友病因

5、子(antihemophilic factor,AHF) 血漿凝血激酶血漿凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC) Stuart-Prower因子因子 血漿凝血激酶前質(zhì)血漿凝血激酶前質(zhì)(plasma thromboplastin antecedent,PTA) 接觸因子接觸因子(contact factor) 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizing factor) 愛吃酒，死愛吃酒，死 三、抗凝系統(tǒng)三、抗凝系統(tǒng) q細胞抗凝作用細胞抗凝作用 q體液抗凝作用：體液抗凝作用： P305 1、抗凝血酶、抗凝血酶AT- ：可滅活活

6、化的凝血因子。：可滅活活化的凝血因子。 (、等等) AT- ：體內(nèi)最主要的生理抗凝物質(zhì)。：體內(nèi)最主要的生理抗凝物質(zhì)。 2、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S系統(tǒng)。系統(tǒng)。 纖溶：纖溶酶原（纖溶：纖溶酶原（PLG）被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖）被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖 溶酶（溶酶（PL），繼而降解纖維蛋白（原）。），繼而降解纖維蛋白（原）。 凝血系統(tǒng)激活，凝血酶生成凝血系統(tǒng)激活，凝血酶生成 纖溶酶激活纖溶酶激活 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 t-PA、u-PA 直接激活纖溶酶直接激活纖溶酶 原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 四、纖溶系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng) （組織型纖溶酶原激活物（t-PA），在血管內(nèi)皮細胞合成；尿激酶型纖溶酶原激活物 （U

7、-PA），腎小管上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生 。原纖，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化 成纖維蛋白之前即被降解 ） P306 纖溶酶纖溶酶PL可降解可降解Fg和和Fb 纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物 D-二聚體二聚體 FDP與D-二聚體 lFibrin degradation products (FDPs)： l 纖維蛋白原和纖維蛋白被纖維蛋白原和纖維蛋白被 纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。 lD-dimer （ D-二聚體）二聚體） l 交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶 降解下產(chǎn)生的降解下產(chǎn)生的FDP的一個成的一個成 分，分，是目前認為是

8、目前認為DIC實驗診實驗診 斷中一個特異性較強的指標斷中一個特異性較強的指標 l 第二節(jié)第二節(jié) 血栓與止血檢測血栓與止血檢測 篩選試驗篩選試驗 確診試驗確診試驗 一、血管壁檢測一、血管壁檢測 二、血小板功能檢測二、血小板功能檢測 三、凝血功能檢查三、凝血功能檢查 四、抗凝系統(tǒng)檢測四、抗凝系統(tǒng)檢測 五、纖溶功能檢查五、纖溶功能檢查 P296 一、血管壁檢測（一、血管壁檢測（vessel function screen） 1. 出血時間測定出血時間測定（ Bleeding time，BT ） 【原理】【原理】刺破刺破皮膚毛細血管后，從血液自然皮膚毛細血管后，從血液自然流流出出 到自然停止所需的時間

9、。到自然停止所需的時間。 【方法】【方法】標準化出血時間測定器法標準化出血時間測定器法 （template bleeding time,TBT ） Template Bleeding Time, TBT 出血時間（出血時間（BTBT）測定主要受血小板的數(shù)量）測定主要受血小板的數(shù)量 和質(zhì)量、毛細血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與和質(zhì)量、毛細血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與 毛細血管之間相互作用的影響。毛細血管之間相互作用的影響。 BT9min為異常 臨床意義臨床意義 BT 延長：延長： PLTPLT數(shù)量異常：數(shù)量異常：ITPITP、血栓性血小板減少、血栓性血小板減少性性紫癜紫癜等等 PLTPLT功能缺陷：先天

10、性血小板病如血小板無力癥功能缺陷：先天性血小板病如血小板無力癥 、獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。、獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。 血管性血友病（血管性血友?。╲on Willebrands disease，VWDVWD）。）。 血管壁及結(jié)構(gòu)異常：血管壁及結(jié)構(gòu)異常：如如遺傳性出血性毛細血管擴遺傳性出血性毛細血管擴 張癥張癥 藥物干擾：如服用藥物干擾：如服用阿司匹林阿司匹林 、潘生丁等。、潘生丁等。 2.毛細血管脆性試驗毛細血管脆性試驗 (毛細血管抵抗力試驗、束臂試驗，毛細血管抵抗力試驗、束臂試驗，CRT) 主要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)主要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能

11、，也與血小板質(zhì)和量有關(guān) 毛細血管脆性試驗（毛細血管脆性試驗（CRT） 原理原理 毛細血管壁的完整性有賴于毛細血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板毛細血管壁的完整性有賴于毛細血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板 質(zhì)和量的正常，也與血漿質(zhì)和量的正常，也與血漿vWF等有關(guān)。當這些因素有缺陷時，等有關(guān)。當這些因素有缺陷時， 毛細血管的完整性就受到破壞。毛細血管的完整性就受到破壞。 方法方法 在上臂給靜脈及毛細血管外加在上臂給靜脈及毛細血管外加“標準壓力標準壓力”、增加血負荷，、增加血負荷， 觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點的數(shù)量。觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點的數(shù)量。 意義意義 主要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。主

12、要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。 l參考值參考值 陽性：男性陽性：男性5個出血點；女性個出血點；女性10個出血點。個出血點。 臨臨 床床 意意 義義 病理性病理性CRT陽性：陽性： 毛細血管壁有缺陷：如遺傳性出血性毛細血管擴張毛細血管壁有缺陷：如遺傳性出血性毛細血管擴張 （本試驗較有價值）、壞血病、過敏性紫癜、老年（本試驗較有價值）、壞血病、過敏性紫癜、老年 性紫癜等性紫癜等 血小板有缺陷：原發(fā)性血小板減少性紫癜（血小板有缺陷：原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 、血小板無力癥等；、血小板無力癥等； 血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲on willebrand disease,vWD

13、） PLT相關(guān)免疫球蛋白測定相關(guān)免疫球蛋白測定 PAIgG增高：見于增高：見于ITP等等 PLT粘附、聚集試驗粘附、聚集試驗 二、血小板功能檢測二、血小板功能檢測 Platelet function screen P299 臨床意義臨床意義 粘附、聚集功能降低：常見于粘附、聚集功能降低：常見于PLT無力癥、無力癥、vWD、 骨髓增生性疾病。骨髓增生性疾病。 2. PLT粘附、聚集功能升高：常見于一些高凝狀態(tài)粘附、聚集功能升高：常見于一些高凝狀態(tài) 的疾病，如心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。的疾病，如心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。 The PFA-100 Analyzer 三、三、 凝血功能檢查凝血功能

14、檢查 Examination for coagulating system lAPTT lPT P301 1.活化部分凝血活酶時間測定活化部分凝血活酶時間測定 （Activated partial thromboplastin time，APTT） l原理：原理：在抗凝血漿中，加入在抗凝血漿中，加入活化活化接觸因子激活接觸因子激活 劑劑( (白陶土白陶土) )和和部分凝血活酶部分凝血活酶（主要是腦磷脂，代（主要是腦磷脂，代 替血小板的磷脂），再加入適量的替血小板的磷脂），再加入適量的CaCa2+ 2+即可滿足 即可滿足 內(nèi)源性凝血的全部條件。內(nèi)源性凝血的全部條件。 l從加入從加入CaCa2+

15、2+到血漿凝固所需的時間即稱為活化部 到血漿凝固所需的時間即稱為活化部 分凝血活酶時間。分凝血活酶時間。 Sample preparation 1. collete blood 2. anticoagulated with natrium citricum （枸櫞酸鈉）（枸櫞酸鈉） 3. centrifugated by 3000rpm for 15min. 4. get the poor platelet plasma. (PPP) Add reagents into PPP. (1.Kaolin,phospholipids，），） 3243s 1113s Detect the clotti

16、ng time APTT lAPTT的長短的長短: :反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子的反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子的 水平水平( (、 、纖維蛋白原、纖維蛋白原) )。 lAPTT是目前最常用的是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的 篩選試驗。篩選試驗。 l參考值參考值：不同實驗室稍有不同，一般不同實驗室稍有不同，一般323243s 43s ，超過，超過 正常對照正常對照10s10s以上即為異常以上即為異常 臨床意義臨床意義 APTT延長：延長： lAPTT是是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗， 可發(fā)現(xiàn)輕型的血友病?？砂l(fā)現(xiàn)輕型的

17、血友病。 l共同途徑的凝血酶原共同途徑的凝血酶原 、纖維蛋白原及因子、纖維蛋白原及因子、 缺乏時也可延長，但敏感性略差；缺乏時也可延長，但敏感性略差； l血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等； l其它：肝病、其它：肝病、DIC、大量輸入庫存血等。、大量輸入庫存血等。 （凝血因子活性衰減） APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等 肝素治療監(jiān)護肝素治療監(jiān)護：肝素主要加強：肝素主要加強AT-III的作用，的作用， APTT對肝素高度敏感，目前對肝素高度敏感，目前廣泛用在普通肝素抗廣泛用在普通肝素抗 凝治療監(jiān)護中。凝治療監(jiān)護中。一

18、般在肝素治療期間，一般在肝素治療期間，APTT維持維持 在正常對照的倍為宜在正常對照的倍為宜。對于低分子量肝素，。對于低分子量肝素， APTT不敏感。不敏感。 狼瘡抗凝物的干擾：狼瘡抗凝物的干擾：LAC是一種抗磷脂的自身是一種抗磷脂的自身 抗體，在體內(nèi)常引起靜脈血栓抗體，在體內(nèi)常引起靜脈血栓;在體外和參與凝血在體外和參與凝血 反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長。延長。 2.血漿凝血酶原時間測定血漿凝血酶原時間測定 （Prothrombin time ，PT)PT) 原理原理 在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活 酶（

19、組織因子，酶（組織因子，TF）和適量的）和適量的CaCa2+ 2+，即可滿 ，即可滿 足外源凝血的全部條件。足外源凝血的全部條件。 從加入從加入CaCa2+ 2+到血漿凝固所需的時間即稱為血 到血漿凝固所需的時間即稱為血 漿凝血酶原時間。漿凝血酶原時間。 3243s 1113s TF Tissue thromboplastin ，），） Detect the clotting time. 報告方式報告方式 PT：1113s ，超過正常對照超過正常對照3s以上為異常。以上為異常。 PTR(凝血酶原比值凝血酶原比值)：即被檢血漿的凝血酶：即被檢血漿的凝血酶 原時間原時間/ /正常血漿的凝血酶原時間

20、比值正常血漿的凝血酶原時間比值,%,%表示。表示。 INR(international normalized ratio國際正國際正 常化比值?；戎?:即即PTRISI，ISI為國際敏感度指數(shù)為國際敏感度指數(shù) (international senstivity index） INR正常值正常值 范圍為。范圍為。 International Normalized Ratio(INR) International Sensitivity Index (ISI) PT: 14 s PT: 13.5 s ISI為為國際參考制品國際參考制品校正而得出的，校正而得出的，大大 約左右。試劑盒標有約左右。試

21、劑盒標有ISI值。值。 采用采用INR使不同實驗室和不同試劑測定使不同實驗室和不同試劑測定 的的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標準。具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標準。 INR正常范圍為正常范圍為 待測血漿 正常血漿 PTR=PTtest/PTnormal INR= PTRISI 臨床意義臨床意義 PT延長延長：a.先天性因子先天性因子、減少及纖減少及纖 維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲獲 得性凝血因子缺乏，如得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進癥、原發(fā)性纖溶亢進癥、 維生素維生素K缺乏缺乏、嚴重肝病等。、嚴重肝病等。 PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)

22、：縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、早期、心梗、 腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。 口服抗凝藥的監(jiān)護：臨床上對口服抗口服抗凝藥的監(jiān)護：臨床上對口服抗 凝劑凝劑華法令華法令（雙香刀豆素）的病人（雙香刀豆素）的病人抗凝抗凝 治療治療常用常用INR為為合適范圍為為合適范圍。 如心臟換瓣術(shù)后病人 3、凝血因子檢測、凝血因子檢測 lPT延長為主：延長為主： 、檢測等檢測等 l (先排除華法林治療先排除華法林治療) lAPTT延長為主：延長為主： 、檢測等檢測等 l （先排除肝素干擾）（先排除肝素干擾） lPT 、APTT都延長：都延長：VicK缺乏？老鼠藥中毒

23、？缺乏？老鼠藥中毒？ l 、 、檢測等檢測等 四、抗凝系統(tǒng)檢測四、抗凝系統(tǒng)檢測 l增高：可導致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友 ??；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、腎移植、使用 抗凝藥物等。 l減低：可導致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常， 如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾??；后天性減低， 如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。 發(fā)色底物法發(fā)色底物法：活性：活性100%左右左右抗凝血酶抗凝血酶-(AT-) P305 五五. 纖溶功能檢查纖溶功能檢查 P306 1、 D-二聚體測定二聚體測定 是診斷是診斷DIC和溶栓治療的重要指標，也是鑒別原和溶栓治療的重要指標，也是鑒別原 發(fā)性纖溶和發(fā)性纖溶

24、和繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 的重要試驗。的重要試驗。 2、 FDP測定測定 體內(nèi)總體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進的標志，見于原升高是體內(nèi)纖溶亢進的標志，見于原 發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，但不能鑒別兩者。發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，但不能鑒別兩者。 3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗 plasma protamine paracogulation test ,3P） 原理原理 凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形形 成可溶性復(fù)合物，魚精蛋白能使纖維蛋白單體從成可溶性復(fù)合物，魚精蛋白能使纖維蛋白單體從 可溶性復(fù)合物游離出來，使纖維蛋白單體再聚合可溶性復(fù)

25、合物游離出來，使纖維蛋白單體再聚合 成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。這種不需凝成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。這種不需凝 血酶的血酶的 凝結(jié)凝結(jié) 現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象?，F(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。 P307 臨床意義臨床意義 3P試驗陽性試驗陽性 1.主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖 溶系統(tǒng)，因此主要見于溶系統(tǒng)，因此主要見于DIC的早期和中期的早期和中期; 2.在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可 出現(xiàn)陽性。出現(xiàn)陽性。 3P試驗陰性試驗陰性： 見于正常人，見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶癥。晚期及原發(fā)性纖溶癥。 v3P試驗是早

26、年診斷試驗是早年診斷DIC較特異的指標，但其假陰性和假陽性較較特異的指標，但其假陰性和假陽性較 多，目前建議用血漿多，目前建議用血漿 D-二聚體來代替二聚體來代替3P試驗。試驗。 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000412號文件號文件 一、停止使用出血時間測定項目的一、停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間的檢法，但出血時間的檢 驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時 （如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用 出血時間測定器法檢測出血時間。出血時間測定器法檢測出血時間。 二、停止使用凝血時間測定玻片法和毛細血管法，用活化部分二、停止使用凝血時間測定玻片法和毛細血管法，用活化部