淺析臨床藥學(xué)問題

1、淺析臨床藥學(xué)問題 摘要目的分析國內(nèi)臨床藥學(xué)發(fā)展中存在的問題，促使臨床藥學(xué)健康發(fā)展。方法回顧性分析國內(nèi)臨床藥學(xué)的發(fā)展歷程，對發(fā)展過程中存在的問題進(jìn)行分析。結(jié)果國內(nèi)臨床藥學(xué)經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，始終沒有走進(jìn)臨床、醫(yī)生、護(hù)士和患者。結(jié)論政策、體制、法規(guī)的欠缺，致使臨床藥師成為空話；藥學(xué)教育滯后影響臨床藥學(xué)發(fā)展；不能直接為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益、以及給患者帶來的實(shí)惠不能立竿見影，導(dǎo)致臨床藥學(xué)發(fā)展缺乏源動(dòng)力。 關(guān)鍵詞臨床藥學(xué)藥師問題合理用藥 臨床藥學(xué)是一門以病人為研究中心，以提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療為目的的藥學(xué)科學(xué)。其對治療藥物的選擇宗旨是：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜。這樣一種在國外深受患者和醫(yī)、護(hù)人員

2、歡迎的零距離藥學(xué)服務(wù)，在國內(nèi)經(jīng)過二十多年的反復(fù)爭論和嘗試，卻始終沒有走進(jìn)患者，并且還有很長的路走。藥師與患者仍如兩條難以相交的直線，很難找到交匯點(diǎn)。 1臨床藥學(xué)存在的問題 11先天不足的臨床藥學(xué) 11120多年前衛(wèi)生部頒布醫(yī)院藥劑工作條例要求藥劑科要結(jié)合臨床研究，積極地開展臨床藥學(xué)科研工作.。全國許多大、中型醫(yī)院都積極響應(yīng)，并切合實(shí)際地開展了臨床藥學(xué)工作，但是在長達(dá)2O多年的時(shí)問里，衛(wèi)生行政部門未給開展臨床藥學(xué)工作的藥師定位、定崗、定編、定職稱等，甚至最基本的臨床藥學(xué)工作場所都是各醫(yī)院各不相同，有的是去臨床查房，有的是在實(shí)驗(yàn)室，有的是在臨床.等等五花八門都有。時(shí)至今日，在衛(wèi)生系列職稱評聘中仍找

3、不到臨床藥師職稱，導(dǎo)致從源頭上開始就找不到開展臨床藥學(xué)工作的主體寨臨床藥師。由此可見，從引入臨床藥學(xué)之初至今，對臨床藥學(xué)工作的定位，隸屬關(guān)系，檢查落實(shí)以及相關(guān)的配套政策上都還處于一片空白。截至目前，在醫(yī)療衛(wèi)生體制政策內(nèi)，還不存在臨床藥師，所以說國內(nèi)臨床藥學(xué)在政策上就先天不足。 112我國的臨床藥學(xué)工作從開始即缺乏對人才的培養(yǎng)和儲(chǔ)各：臨床藥學(xué)工作一直由原醫(yī)院藥師擔(dān)任，國內(nèi)醫(yī)院藥師的教育培養(yǎng)模式是以化學(xué)為主，以培養(yǎng)制劑、調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)，藥品供應(yīng)保障的大藥學(xué)人才，嚴(yán)重缺乏病理診斷、治療學(xué)方面的知識(shí)。因此，實(shí)際工作中，藥師無法與醫(yī)師、護(hù)士及患者進(jìn)行比較深入的溝通，不能及時(shí)地針對具體的病例提出合理的用藥

4、建議，這樣就使臨床藥學(xué)工作的開展舉步維艱，服務(wù)質(zhì)量大打折扣，時(shí)至今日，我國的藥學(xué)教育仍嚴(yán)重滯后于醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，專業(yè)知識(shí)教育的缺乏，直接影響到臨床藥學(xué)的發(fā)展，這與高速發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)極不協(xié)調(diào)，從而影響到臨床醫(yī)療技術(shù)的提高。近期有學(xué)者提出了對臨床藥學(xué)工作者的定位問題：理想的臨床藥師應(yīng)該定位為懂醫(yī)的藥師，還是懂藥的醫(yī)師?。從中可以看出，目前藥師對醫(yī)療、診斷、治療知識(shí)的欠缺，已經(jīng)嚴(yán)重影響到臨床藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展。 113國內(nèi)l臨床藥學(xué)的發(fā)展雖然已有2O多年的歷史，但相關(guān)的法律法規(guī)明顯滯后，直接或間接地影響到臨床藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程，具體表現(xiàn)在：直接針對臨床藥學(xué)服務(wù)予以規(guī)范的法律條款缺位，使得司法實(shí)踐中對藥患糾紛

5、的調(diào)節(jié)缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，法律適用無法統(tǒng)一，影響到藥患糾紛的快速、有效解決：藥患之間的法律關(guān)系不明，權(quán)、利不清，藥患糾紛中的法律責(zé)任難以確定。直接影響到藥師有時(shí)因技術(shù)能力或心情因素，不愿承擔(dān)責(zé)任時(shí)，為避風(fēng)險(xiǎn)，不愿進(jìn)一步深入臨床開展工作。而對于患者，一旦受到損害，合法權(quán)益難以得到保護(hù)，藥患矛盾會(huì)進(jìn)一步加深；由于目前沒有出臺(tái)臨床藥學(xué)工作規(guī)范，也不存在監(jiān)督檢查執(zhí)行的機(jī)構(gòu)，臨床藥師的工作無據(jù)可依，臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量無法評價(jià)或評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能統(tǒng)一；醫(yī)、藥雖為統(tǒng)一體，是一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，都為一個(gè)共同目標(biāo)寨治病。其雙方關(guān)系應(yīng)相互協(xié)作且相互制約，但至今藥師責(zé)、權(quán)、利不清，工作時(shí)僅靠醫(yī)、藥雙方的好、惡和熱情協(xié)調(diào)關(guān)系，難以

6、保證患者獲得最佳治療；藥師進(jìn)入臨床藥學(xué)領(lǐng)域工作時(shí)，法律意識(shí)淡薄，缺乏有效的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施【3l。 12后天失養(yǎng)的臨床藥學(xué) 121臨床藥學(xué)工作不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，它的宗旨是追求治療藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜。在我國現(xiàn)行特殊的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，臨床藥學(xué)工作為醫(yī)院創(chuàng)造的效益不是最好，甚至是相悖。由于不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，時(shí)常成為其他創(chuàng)造利潤部門的口矢，在經(jīng)濟(jì)價(jià)值規(guī)律的作用下，無利潤收入的臨床藥學(xué)失去了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的支撐，最后只有走人關(guān)門。實(shí)際上，臨床藥學(xué)的開展是能間接為醫(yī)療單位帶來社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的。比如：在治療某種?？萍膊r(shí)，通過臨床藥學(xué)干預(yù)，為患者節(jié)省了治療費(fèi)，為此，會(huì)贏得患者很好的

7、口碑和信譽(yù)，大量患者被吸引到醫(yī)院，也就為醫(yī)院帶來了很好的效益。 122目前，臨床藥學(xué)工作效果的優(yōu)與劣，主要是通過醫(yī)生和患者評判的，其市場需求也是通過兩者實(shí)現(xiàn)的，其中醫(yī)生起著絕對的主導(dǎo)作用，在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，藥物經(jīng)醫(yī)生處方，再由藥師或護(hù)士傳達(dá)給患者，治療過程就算完成，千古不變。至于給患者用什么藥，用幾種藥，用經(jīng)濟(jì)價(jià)值大的或小的，用多大的治療量，用多長的療程，完全由醫(yī)生的喜好和經(jīng)驗(yàn)而定，在治療藥物選擇上存在較大的隨意性和不確定性，因?yàn)獒t(yī)生處方行為不是一個(gè)靜態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化過程，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的高度個(gè)體化的行為過程。此時(shí)，醫(yī)生對臨床藥學(xué)的需求完全變成了患者的需求。從理論層面上分析，醫(yī)生和患者對藥物治療上

8、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的臨床藥學(xué)追求原則目標(biāo)完全一致，無論醫(yī)生和患者，尤其患者本身，將會(huì)更愿意使用既安全、療效好，少花錢，又省時(shí)的治療方案。但是在特殊的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制下，市場經(jīng)濟(jì)杠桿的天下傾向追求利潤的最大化，醫(yī)生有理由講，不多用藥，用貴藥，哪來經(jīng)濟(jì)效益?哪來醫(yī)院發(fā)展?哪能治好病?而對于患者，由于對醫(yī)藥知識(shí)認(rèn)識(shí)的非對稱性，醫(yī)生的選擇完全取代了患者的需要，其結(jié)果：醫(yī)患對臨床藥學(xué)的需求被眼前的經(jīng)濟(jì)利益所取代。 2狹縫中生存的臨床藥學(xué) 21繼1981年衛(wèi)生部頒布醫(yī)院藥劑工作條例，要求藥劑科積極開展臨床藥學(xué)科研工作之后，2002年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局又頒布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定再次指出：藥學(xué)部門要

9、建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與疾病診斷、治療，提供藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量n】這為醫(yī)院臨床藥學(xué)的建立，生存和發(fā)展提供了必需的政策依據(jù)，同時(shí)也說明開展臨床藥學(xué)工作對醫(yī)療質(zhì)量提高的有效性和必要性，為臨床藥師施展才華提供了生存的空間。但是至今沒有出臺(tái)具體的配置和檢查落實(shí)措施，給醫(yī)院管理層決策留下很大空間和隨意性。 22回顧20多年來臨床藥學(xué)走過的艱難旅程，人們不難發(fā)現(xiàn)，要深入持久地開展好臨床藥學(xué)工作，僅有一、兩個(gè)文件是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)樽陨现料碌墓芾頇C(jī)構(gòu)和國家的宏觀發(fā)展計(jì)劃都沒有定位臨床藥學(xué)的盈利性，以至于缺乏生存發(fā)展的基本要素寨經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。國內(nèi)臨床藥學(xué)自始至

10、今都是以無償?shù)摹⒚赓M(fèi)的、研究性的形式存在，在國內(nèi)目前特殊的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和市場經(jīng)濟(jì)條件下，臨床藥學(xué)不僅不能創(chuàng)造效益，甚至?xí)绊懫渌块T創(chuàng)造利潤。因此，其生存環(huán)境無形中受到醫(yī)、護(hù)，乃至醫(yī)院管理層的擠壓，甚至其存在的價(jià)值也受到質(zhì)疑。相比之下，歐美發(fā)達(dá)國家臨床藥學(xué)發(fā)展迅速與其文化背景、醫(yī)療管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制密切相連；在以醫(yī)療保險(xiǎn)為主要保障制度的歐、美國家，大多都采用按單病種收費(fèi)，或按人頭付費(fèi)，以項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療報(bào)銷體系。如：一位享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者若置換一個(gè)髖關(guān)節(jié)，會(huì)由保險(xiǎn)公司提供一定額度的包干經(jīng)費(fèi)，此時(shí)，如果醫(yī)師得到臨床藥師的幫助，避免并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省的費(fèi)用則留在醫(yī)院，成為醫(yī)院效

11、益，反之，超支額度越多，醫(yī)院賠得越多。所以歐、美臨床藥師在臨床上發(fā)揮了無可替代的作用，同時(shí)也為醫(yī)院創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟(jì)效益。 23臨床藥師的職責(zé)要求藥師必須以病人為中心，參與疾病的診斷、治療，以提高醫(yī)療質(zhì)量?。但是在目前，國內(nèi)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)?等等各種醫(yī)事活動(dòng)中，都沒有規(guī)定必須要求臨床藥師參與患者合理用藥方案的制定及評價(jià)，至于超過保險(xiǎn)報(bào)銷額度的治療費(fèi)用，基本都是由患者自己掏腰包。作為治療閉隊(duì)中的一員，藥師參與醫(yī)護(hù)人員制定藥物治療方案是很平常的事，但是由于沒有相關(guān)規(guī)定和措施，常被誤認(rèn)為是來揭短、揪辮子的，有時(shí)難免會(huì)背上吃里扒外的罵名。 此外，從藥師自身素質(zhì)看，由于藥學(xué)教育

12、背景的不同和診療知識(shí)缺陷，導(dǎo)致與醫(yī)師交流時(shí)難有深入的交流能力，其用藥建議有時(shí)難令醫(yī)師所信服。所以，藥師在臨床上遭到冷遇不足為奇，其生存空間越變越窄，甚至遭到封殺的現(xiàn)象并非少見。 3發(fā)展臨床藥學(xué)的幾點(diǎn)建議 31建立和健全相關(guān)法規(guī)及督查機(jī)制：健全相關(guān)法規(guī)和監(jiān)督機(jī)制是保證臨床藥學(xué)工作能夠正常開展和穩(wěn)步進(jìn)行的前提，2002年，衛(wèi)生部會(huì)同國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定4。在此基礎(chǔ)上應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的實(shí)施細(xì)則和監(jiān)督措施，如各種等級(jí)各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備的臨床藥師數(shù)量、配備的原則、比例；臨床藥師在診療活動(dòng)中介入的途徑和職責(zé)范圍；工作規(guī)范和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)主管部門跟蹤監(jiān)督檢查落實(shí)的措施等等，才能保證

13、臨床藥學(xué)工作順利進(jìn)行。值得可喜的是：衛(wèi)生部已經(jīng)決定，2006年i月開展臨床藥師培訓(xùn)工作。并擬訂衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)工作指導(dǎo)意見5l。 32加快藥學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變：我國的藥學(xué)教育嚴(yán)重滯后于醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)制約了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程，高等醫(yī)藥院校應(yīng)充分利用現(xiàn)有的人力資源，調(diào)整好藥學(xué)專業(yè)教育的課程設(shè)置，適當(dāng)增加病理學(xué)、診斷學(xué)、藥物治療學(xué)方面課程，同時(shí)增加臨床實(shí)習(xí)課程，為藥師進(jìn)入臨床提供必要的技術(shù)支持。 33社會(huì)各界的支寺：社會(huì)各界的支持和需要是臨床藥學(xué)下作得以順利開展的不竭動(dòng)力，這方面的工作有賴于社會(huì)各種輿論工具、政府機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力宣傳，有賴于人民群眾認(rèn)知水平的提高以及藥業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營環(huán)境的凈化?，F(xiàn)階段如果能將是否建立臨床藥師制度、開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工作作為各種醫(yī)療保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院的先決條件之一，將會(huì)有力地促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開展。 34加強(qiáng)藥師隊(duì)伍自身素質(zhì)建設(shè)：藥師隊(duì)伍自身素質(zhì)包括專業(yè)知識(shí)積累、與人相處合作技巧、人格魅力的培養(yǎng)，國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)院藥師由于專業(yè)教育背景的缺陷，沒有直接面對患者的用藥經(jīng)驗(yàn)，要擔(dān)當(dāng)臨床藥師角色確有一定的困