《中國(guó)血栓性疾病防治指南》（完整版）

1、中國(guó)血栓性疾病防治指南第一部分概述一、前言隨著人口的老齡化、人們生活方式及習(xí)慣的改變，血栓栓塞 性疾病越來(lái)越成為全球性的重大健康問(wèn)題，成為導(dǎo)致全球人口死 亡的第一位原因。其涉及的范圍主要包括兩個(gè)方面：(1) 靜脈血栓栓塞性疾?。杭挫o脈血栓栓塞癥(VTE),包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)；(2) 動(dòng)脈血栓栓塞性疾病：包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)、動(dòng)脈缺血發(fā)作、腦卒中等。我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)于血栓栓塞性疾病，特別是對(duì)于VTE的認(rèn)識(shí) 還有待提高。VTE是目前國(guó)內(nèi)各級(jí) 醫(yī)院住院患者非預(yù)期死亡的重 要原因，也是當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是 全身性

2、疾病，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，錯(cuò)綜復(fù)雜，制訂一個(gè)綜合性的 血栓栓塞性疾病防治指南，對(duì)于提高臨床醫(yī)師的防治意識(shí)和水平、 規(guī)范診療行為具有重要意義。二、指南編寫(xiě)方法第二部分靜脈血栓性疾病PTE和DVT合稱(chēng)為VTE,引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢的DVT,PTE是DVT的并發(fā)癥。PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。一、肺血栓栓塞癥（PTE）肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的一組 疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓 塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型，占肺 栓塞的90%以上，通常所稱(chēng)肺栓塞即指PTE。（一

3、）診斷建議基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略，對(duì)急性PTE 進(jìn)行診斷和評(píng)估。1.疑診：【推薦意見(jiàn)】（1）推薦基于危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查 結(jié)果的綜合評(píng)估，篩選可疑的PTE患者（1C）。（2）疑診PTE 的患者，推薦根據(jù)是否合血流動(dòng)力學(xué)障礙，采取不同的診斷策略（1C） o （3）推薦基于臨床判斷或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡(jiǎn) 化 的Wells評(píng)分、修訂后的Geneva評(píng)分星表）聯(lián)合D-二聚體篩查 急性PTE （1A）。臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰 性，可臨床除外急性PTE；如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，推薦行確診檢 查（1A） o臨床評(píng)估高度可能的患者，推薦直接行確診檢查（1A）。【推薦意

4、見(jiàn)說(shuō)明】單純臨床可能性評(píng)估為低度可能或單純D- 二聚體檢測(cè)結(jié)果陰性均不能除外PTEo評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的 診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)該 根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對(duì)臨床可能性評(píng)估為高度可能的患者，D-二 聚體檢測(cè)陰性的可能性比較低，無(wú)論D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，基 于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，均應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。2.確診：【推薦意見(jiàn)】（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者的診斷 策略：如條件允許，建議完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查，以明 確診斷或排除PTE （20 o如無(wú)條件或不適合行CTPA檢查，建議 行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺 動(dòng)脈或

5、右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，排除其他疾病的可能性后，建議先按 照PTE進(jìn)行治療，在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷（2C）。 建議行肢體靜脈加壓超聲檢查（CUS）,如發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則VTE 診斷成立并可啟動(dòng)治療（20 o （2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診 患者的診斷策略：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（IB） o 如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠 等），建議選擇核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動(dòng)脈造 影等其他影像學(xué)確診檢查技術(shù)（2B）?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是指出現(xiàn)低血壓或休克 的臨床情況，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mn）Hg,或較基礎(chǔ)值下降幅 度N40

6、mmHg,持續(xù)15min以上,需除外新發(fā)的心律失常、低血容 量及膿毒癥等其他因素導(dǎo)致的血壓下降。CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng) 脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，判斷栓塞的急、慢性，測(cè)量肺動(dòng)脈及心 腔內(nèi)徑，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀(guān)察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合 并癥及并發(fā)癥。受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng) 脈栓子的評(píng)估價(jià)值有限。3.求因：【推薦意見(jiàn)】（1）急性PTE患者，建議積極尋找相關(guān)危險(xiǎn)因 素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性?xún)?nèi) 科疾病、制動(dòng)因素等）（2C）。（2）不存在急性可逆誘發(fā)因素的 患者，建議探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸 病、腎病綜合征等（2C） o （

7、3）年齡相對(duì)較輕（V50歲）且沒(méi) 有確切獲得性危險(xiǎn)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查 （20 o （4）家族性VTE且沒(méi)有確切獲得性危險(xiǎn)因素的急性PTE 患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查（2C）?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】求因?qū)τ诖_定VTE的治療策略和療程至關(guān) 重要。在急性PTE求因過(guò)程中，需探尋任何可導(dǎo)致靜脈血流淤滯、 血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性?xún)深?lèi)。 部分PTE即使經(jīng)充分評(píng)估仍找不到相關(guān)危險(xiǎn)因素，通常稱(chēng)為特發(fā) 性PTEo對(duì)這部分患者應(yīng)密切隨訪(fǎng)，需注意惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫 性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潛在可能。4 .危險(xiǎn)分層：【推薦意見(jiàn)】（1）建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)

8、分層 以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng) 力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，穩(wěn)定者定義為非高危（2C）。（2）對(duì) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE患者，建議根據(jù)是否存在右心室功能 不全（RVD）和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物的升高，將其區(qū)分為中高 危和中低危（2B） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】RVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查符合下述 兩項(xiàng)指標(biāo)即可診斷RVD：右室擴(kuò)張（右室舒張末期內(nèi)徑/左室 舒張末期內(nèi)徑 1. 0或0.9）；右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低（V5nmi）: 吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷；三尖瓣反流速度增快，估測(cè)三尖瓣 反流壓差30mmHgo （2） CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD： 四腔心層面發(fā)現(xiàn)

9、的右室擴(kuò)張（右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi) 徑1.0或0. 9）。心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括BP、NT-proBNP、肌 鈣蛋白，其升高與PTE短期預(yù)后顯著相關(guān)。（二）治療1. 一般支持治療：【推薦意見(jiàn)】對(duì)于急性PTE,若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗 凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)（2B） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】急性DVT盡早下床活動(dòng)將有助于早期機(jī)體 功能康復(fù)。對(duì)于近端DVT與高危PTE,考慮其血栓脫落及再次加 重的風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分抗凝治療后盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT 與低危PTE,建議盡早下床活動(dòng)。2.急性期抗凝治療：【推薦意見(jiàn)】（1）臨床高度可疑急性PTE,在等待診斷結(jié)果 過(guò)程中，建議應(yīng)用胃腸外抗凝治

10、療，如普通肝素（UFH）、低相對(duì) 分子質(zhì)量肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉等（20。（2） 一旦確診急 性PTE,若無(wú)抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療(1C) o (3)急 性PTE的初始抗凝治療建議選擇LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉或負(fù)荷 量的利伐沙班(2B) o (4)急性PTE如果選擇華法林長(zhǎng)期抗凝， 推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 化比值(INR)目標(biāo)值在2.03.0,達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝(1B)。(5)急性PTE若選用利伐沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若 選擇達(dá)比加群酯，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物$5d (IB)?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】華法林治療，不推薦常規(guī)藥物基因組檢

11、測(cè) 來(lái)指導(dǎo)華法林的劑量。對(duì)于疑診的急性PTE患者是否選擇抗凝治 療，目前并無(wú)相關(guān)研究證據(jù)支持。若無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診 斷的過(guò)程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈內(nèi)泵入U(xiǎn)FH、皮下注射 LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉等。直接口服抗凝藥(DOACs)中利伐沙班 和達(dá)比加群酯己在國(guó)內(nèi)獲批治療PTEo3.抗凝療程：【推薦意見(jiàn)】(1)有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE,在3 個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停止抗凝(2B)。(2) 危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE,在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝 (20 o (3)特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn) 因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗

12、 凝(1C) o (4)特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議 根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù) 抗凝治療(2B)O【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】延展期抗凝藥物通常與初始抗凝藥物一致, 也可根據(jù)臨床實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。常用延展期抗凝藥物有華法林、 LMWH,近年來(lái)DOACs也被證實(shí)可用于PTE患者的延展期抗凝。此 外，口服阿司匹林有助于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，對(duì)于拒絕抗凝治療或無(wú) 法耐受抗凝藥物者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行PTE的二級(jí)預(yù) 防。4.偶然發(fā)現(xiàn)的PTE或亞段PTE的處理：【推薦 意見(jiàn)】（1）無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE,如果存在VTE 進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予$3個(gè)月抗凝治

13、療，推薦應(yīng) 用與急性PTE相同的方案（2C）。（2）亞段PTE若存在相關(guān)臨床 癥狀，建議給予$ 3個(gè)月抗 凝治療，應(yīng)用與急性PTE相同的治療 方案（2C）。（3）亞段PTE無(wú)癥狀且無(wú)下肢近端DVT時(shí)，若VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議觀(guān)察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予2 3個(gè)月 抗凝治療，應(yīng)用與急性PTE相同的方案（2C） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：住院、 制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤（尤其是存在轉(zhuǎn)移或處于化療階段）、持續(xù)存 在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或 有明顯癥狀。5.復(fù)發(fā)性DVT與PTE抗凝治療:【推薦意見(jiàn)】（1）抗凝治療期間若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議積極尋找 復(fù)發(fā)

14、原因（2C） o （2）使用口服抗凝藥物過(guò)程中，若出現(xiàn)VTE 復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療（20 o （3）接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過(guò)程中，若出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議適當(dāng)增加LMWH的劑量 （20 o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】若在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意 是否存在抗凝治療不規(guī)范，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等。 排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者 是否存在潛在的疾病。6.急性PTE溶栓治療：【推薦意見(jiàn)】（1）急性高危PTE,如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓 治療（IB） o急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療（1C）。（2）急性中高危PTE,推薦先給了抗凝治療并密切觀(guān)察病情變

15、 化（1B）； 旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治 療（2B） o （3）急性PTE溶栓藥物，建議應(yīng)用組織型纖溶酶原 激活劑（ttPA） 50mg尿激酶（UK） 2萬(wàn)U/kg或重組鏈激酶150 萬(wàn)U2h外周靜脈輸入（2B） o （4）急性高危PTE,溶栓治療前如 需初始抗凝治療，建議首選UFH （20 o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀(guān)察過(guò)程中出 現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能 惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織低灌注、氣體交換障礙、 心臟標(biāo)志物升高等。對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始 抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療?？鼓桨溉魹長(zhǎng)

16、MWH 2 次/d ,溶栓應(yīng)推遲到最后一劑12 h之后；若為磺達(dá)肝癸鈉1次/ d ,溶栓應(yīng)推遲到最后一劑的24 h后。7. 急性PTE介入治療：【推薦意見(jiàn)】（1）急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE, 若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁 忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備專(zhuān)業(yè)介入技術(shù)和條 件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（2C）。（2）低危PTE不建 議導(dǎo)管介入治療（2C）。（3）對(duì)于已接受抗凝治療的急性DVT 或PTE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器（IB） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最常用于岀血風(fēng)險(xiǎn)高的 高?；蛑形TE患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，可以在經(jīng)皮

17、導(dǎo)管 介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。8. 急性PTE手術(shù)治療：【推薦意見(jiàn)】急性高危PTE,若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血 栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療 無(wú)效，在具備外科專(zhuān)業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血 栓切除術(shù)（2C） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE, 內(nèi)科治療效果不佳，在準(zhǔn)備介入或手術(shù)治療之前，需要進(jìn)行積極 的生命支持，必要時(shí)可嘗試應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）。二、深靜脈血栓形成（DVT）（一）診斷1. 臨床疑診：【推薦意見(jiàn)】（1） DVT的Wells評(píng)分：W2分，提示DVT臨 床低度可能；2分，提示DVT臨床高度可能（IB） o

18、 （2） DVT 臨床低度可能的患者，推薦進(jìn)行高敏D-二聚體檢測(cè)（lB）o如D二 聚體結(jié)果陰性，可基本排除急性DVT （1B）；如D-二聚體結(jié)果陽(yáng) 性，推薦進(jìn)一步行靜脈加壓超聲（CUS）檢查（1B）。（3） DVT 臨床高度可能的患者，CUS檢查可作為首選的影像學(xué)檢查手段 （1B）,D-二 聚體檢測(cè)不能單獨(dú)作為診斷或排除DVT的依據(jù)（1B）。（4）以下情況時(shí)，若僅單次CUS陰性，建議1周內(nèi)復(fù)查CUS： DVT臨床低度可能且D-二聚體陽(yáng)性（1B）；DVT臨床高度可 能，無(wú)論D-二聚體陰性或陽(yáng)性（2B） o （5） DVT臨床高度可能， 如CUS為陰性或不確定，可考慮行磁共振靜脈血管成像、靜脈血

19、管造影進(jìn)一步檢查（2B）o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】DVT的Wells評(píng)分（表3 ）是最常用的臨 床可能性評(píng)分量表，根據(jù)患者的癥狀、體征和危險(xiǎn)因素，評(píng)估罹 患DVT的可能性。2. 綜合診斷：【推薦意見(jiàn)】推薦聯(lián)合Wells評(píng)分、臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢 測(cè)結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，綜合地診斷和評(píng)估DVT （1A） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】DVT綜合評(píng)估和診斷流程見(jiàn)圖2。（二）治療1.急性DVT抗凝治療起始時(shí)間：【推薦意見(jiàn)】（1）臨床高度懷疑急性DVT,建議立即開(kāi)始 抗凝治療，無(wú)需等待檢查結(jié)果（2C）。臨床低度懷疑急性DVT, 如獲得輔助檢查結(jié)果的時(shí)間在24 h內(nèi)，建議根據(jù)輔助檢查結(jié)果確 定是否開(kāi)始抗凝治療（2C）。（2

20、）急性DVT 旦確診，如無(wú)抗凝 禁忌，推薦立即開(kāi)始抗凝治療（1B）。（3）急性孤立性周?chē)?DVT,如有嚴(yán)重癥狀或存在血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議立即開(kāi)始抗凝（20 :如無(wú)嚴(yán)重癥狀及血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議2周內(nèi)復(fù)查影 像學(xué)，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果，確定是否開(kāi)始抗凝（2C）。（4）急性孤 立性周?chē)虳VT, 2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓無(wú)進(jìn)展，不推 薦常規(guī)抗凝治療（1B）。2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展， 但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議開(kāi)始抗凝治療（2C） o急性孤立性周 圍型DVT, 2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展至近端靜脈，推 薦開(kāi)始抗凝治療（IB） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】抗凝開(kāi)始時(shí)間主要基于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、出

21、血風(fēng)險(xiǎn)及影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評(píng)估。此外，患者的全身情況（如 心、肺、肝、腎功能儲(chǔ)備）也是需要考慮的重要因素。血栓進(jìn)展 的危險(xiǎn)因素包括：（1）無(wú)其他原因但D-二聚體明顯升高；（2） 廣泛血栓，長(zhǎng)度5cm,直徑 7 mm或累及多支靜脈；（3）血栓 位置靠近近心端；（4）導(dǎo)致DVT的因素不可逆；（5）惡性腫瘤 活動(dòng)期；（6）既往有VTE病史；（7）住院患者。2.急性DVT抗凝治療療程:【推薦意見(jiàn)】（1）繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素（如手術(shù).長(zhǎng)途旅行.外傷等）的中心型DVT,推薦抗凝治療3個(gè)月（IB） o （2）繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素的孤立性周?chē)虳VT, 一旦開(kāi)始抗凝治療, 建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于短期抗凝（

22、2C），也優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間（3個(gè)月或延展期）抗凝（1B）。（3）特發(fā)性DVT,無(wú)論是周?chē)瓦€是中心型，推薦抗凝治療2 3個(gè)月（IB） o （4）初發(fā)、無(wú)明顯誘因的中心型DVT,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如為中低危，建議延長(zhǎng)抗凝治療（ 3個(gè)月）（2B）:如為高危，推薦抗凝治療3個(gè)月（1B）。（5）復(fù)發(fā)性DVT,如岀血風(fēng)險(xiǎn)低危，推薦延展期抗凝治療，優(yōu)于3個(gè)月抗凝（1B）;如出血風(fēng)險(xiǎn)中危，建議延長(zhǎng)抗凝治療，優(yōu)于3個(gè)月抗凝（2B）o如岀血風(fēng)險(xiǎn)高危，建議3個(gè)月抗凝，優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（2B） o （6）如誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在或不能去除,推薦在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，直到DVT的 危險(xiǎn)因素去除（IB）

23、o （7）對(duì)于接受長(zhǎng)期抗凝治療的DVT患者,應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估，以決定是否繼續(xù)抗凝治療（lC）o （8）惡性腫瘤相關(guān)的DVT,抗凝治療23個(gè)月。如果腫瘤處于活動(dòng)期或 正在接受治療，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】抗凝是DVT治療的關(guān)鍵。據(jù)DVT復(fù)發(fā)率的不同，從最初診斷DVT開(kāi)始，抗凝治療分為3期：（1）初始期抗 凝：一般指W7d； （2）長(zhǎng)期抗凝：一般指7d到最初3個(gè)月;（3）延展期抗凝： 3個(gè)月且無(wú)明確終止時(shí)間點(diǎn)。延展期抗凝過(guò) 程中需對(duì)患者發(fā)生血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)定期進(jìn)行重新評(píng)估，以確定是 否需要繼續(xù)抗凝治療?？鼓委熁颊叩某鲅呶Ｒ蛩匾?jiàn)表4。3. 急性DVT初始抗凝藥物選擇：【

24、推薦意見(jiàn)】(1)不合并腫瘤的急性DVT的初始抗凝，推薦 應(yīng)用利伐沙班、達(dá)比加群酯或lmwh (1C) o (2)合并腫瘤的急 性DVT的初始抗凝,推薦應(yīng)用LMWH (1B)?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】目前DOACs中利伐沙班和達(dá)比加群酯己在 國(guó)內(nèi)獲批治療急性DVTo急性孤立性周?chē)虳VT,如確定開(kāi)始抗凝 治療，治療方案的選擇同急性中心型DVT。4. 急性DVT長(zhǎng)期抗凝藥物選擇：【推薦意見(jiàn)】(1)不合并腫瘤的DVT,建議利伐沙班或達(dá)比 加群酯長(zhǎng)期抗凝治療，優(yōu)于維生素K (VitK)抑制劑(VKA) (2B)； 如不愿意或不能應(yīng)用利伐沙班或達(dá)比加群酯進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療， 建議應(yīng)用VKA,優(yōu)于LMWH (2C)

25、 o (2)合并腫瘤的DVT,建議應(yīng) 用LMWH長(zhǎng)期抗凝治療，優(yōu)于VKA和利伐沙班或達(dá)比加群酯(2C)。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】上述用藥推薦的主要依據(jù)：(1)降低DVT 復(fù)發(fā)；(2)長(zhǎng)期用藥的出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)長(zhǎng)期用藥方便、經(jīng)濟(jì)。5. 急性DVT延展期抗凝藥物選擇：【推薦意見(jiàn)】對(duì)于接受延展期抗凝治療的DVT,不建議在3個(gè)月后更換抗凝藥物(2B)。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】如果患者病情變化、在長(zhǎng)期或延長(zhǎng)治療期 間個(gè)人偏好發(fā)生改變，可考慮更換抗凝藥物。6. 急性DVT抗凝療程結(jié)束后的替代治療：【推薦意見(jiàn)】（1）特發(fā)性中心型DVT,抗凝療程結(jié)束（無(wú)需 延展期抗凝或不愿繼續(xù)抗凝治療）后，如無(wú)禁忌，建議口服阿司 匹林預(yù)防復(fù)

26、發(fā)（2B） o （2）特發(fā)性中心型DVT抗凝療程結(jié)束后， 建議應(yīng)用舒洛地特降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（2B）。（3）抗凝治療終止后1 個(gè)月，根據(jù)D-二聚體水平和患者性別，確定是否需進(jìn)行延展期抗 凝治療（2B）?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】（1）由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn) 不及抗凝藥物，對(duì)于需接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，不推薦阿司匹 林作為抗凝藥物的合理替代。（2）終止抗凝治療后，男性患者 VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的1. 75倍；1個(gè)月內(nèi)D-二聚體升高的 患者，VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是D-二聚體陰 性患者的2倍。對(duì)此類(lèi)患者 決定是否停止抗凝治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。7. 抗凝治療期間DVT復(fù)發(fā)的治療：【推薦意 見(jiàn)】（l）VKA治療

27、期間INR達(dá)標(biāo)或DOACs （利伐沙 班或達(dá)比加群酯）治療依從性好者，若復(fù)發(fā)，建議換用LMWH治療 N 1個(gè)月（20 o （2） LMWH治療依從性好者，若復(fù)發(fā)，建議LMWH 劑量增加1/41/3 （2C） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】規(guī)范化抗凝治療后DVT復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)。臨 床上遇到此類(lèi)問(wèn)題時(shí)，首先應(yīng)明確是否真正存在DVT復(fù)發(fā)，其次 應(yīng)從治療和患者自身 兩方面分析復(fù)發(fā)的具體原因，并根據(jù)具體原 因選擇相應(yīng)的處理策略。腫瘤是導(dǎo)致抗凝期間VTE復(fù)發(fā)的最常見(jiàn) 原因，對(duì)于無(wú)法解釋的VTE復(fù)發(fā)，需考慮患者合并腫瘤的可能性。& 應(yīng)用肝素治療DVT相關(guān)問(wèn)題：【推薦意見(jiàn)】（1）若選擇LMWH或UFH作為急性DVT初始抗

28、凝 藥物，且VKA作為長(zhǎng)期抗凝藥物，推薦在應(yīng)用LMWH或UFH治 療第1天即開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用VKA,并于INRN2. 0持續(xù)24 h以上時(shí) 停用LMWH或UFH（IB）。（2）若應(yīng)用UFH治療，推薦持續(xù)靜脈 給藥并根據(jù)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)劑量， 直至APTT延長(zhǎng)至抗凝前的1. 52. 5倍，或達(dá)到相當(dāng)于血漿UFH 水平0. 30. 7U/ml時(shí)的抗Xa因子（FXa）活性水平（1C）。（3） 每日需大劑量UFH治療而APTT不達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦通過(guò)監(jiān)測(cè)抗FXa 的水平指導(dǎo)用藥劑量（IB） o （4）若應(yīng)用LMWH治療急性DVT, 不推薦常規(guī)進(jìn)行抗FXa水平測(cè)定（1A）。（5）應(yīng)用L

29、MWH治療急 性DVT時(shí)，若合并嚴(yán)重腎功能不全（肌酊清除率30mi/min時(shí)， 慎用LMWH）,建議LMWH減量并監(jiān)測(cè)抗FXa活性（20。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】胃腸外抗凝藥物，包括UFH、LMWH和磺達(dá) 肝癸鈉等，主要是通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶的活性發(fā)揮抗凝作用。目前 在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最多的是LMWH, UFH也是常用的藥物之一，阿 加曲班更適用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）或可疑HIT患者。9.應(yīng)用VKA治療DVT相關(guān)問(wèn)題：【推薦意見(jiàn)】(1)接受華法林治療者，推薦INR維持在2.0 3. 0 (1B)；高齡患者INR范圍可下調(diào)至1. 82. 5 (2C)。(2) 接受華法林治療者，建議初始劑量為2.

30、55mg/d； 75歲及存在 高危岀血風(fēng)險(xiǎn)者初始劑量可進(jìn)一步減低(2B)。(3)設(shè)定華法林 初始劑量時(shí)，不推薦常規(guī)進(jìn)行藥物遺傳學(xué)檢測(cè)(1B)。(4)應(yīng)用 UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉橋接華法林治療時(shí)，推薦直到INR目標(biāo) 值連續(xù)24 h維持在2.03.0方可停用華法林以外的抗凝藥物 (IB) o (5)長(zhǎng)期使用華法林者，每日測(cè)定INR,其后2周每周 監(jiān)測(cè)23次，以后根據(jù)INR穩(wěn)定情況，每周監(jiān)測(cè)1次或更少。 對(duì)于INR持續(xù)穩(wěn)定者，建議將檢測(cè)頻率延長(zhǎng)到最多12周1次 (2B) o (6)對(duì)于應(yīng)用華法林治療、前期IXR己經(jīng)穩(wěn)定者，若偶 爾一次INR測(cè)定超出治療范圍W0. 5以?xún)?nèi)(包括增高或降低)， 建

31、議繼續(xù)維持目前劑量，并在12周內(nèi)復(fù)查，不建議常規(guī)應(yīng)用肝 素橋接治療(2C) o (7) IR在4.510,若無(wú)出血征象，不建議 常規(guī)應(yīng)用VitK (2B) o若INR10,無(wú)出血征象，建議口服VitK(20。如果出現(xiàn)大出血，建議應(yīng)用IV因子凝血酶原復(fù)合物濃縮 劑并聯(lián)合應(yīng)用5lOmgVitK,而非單獨(dú)應(yīng)用凝血因子(2C) o (8) 華法林治療期間不建議常規(guī)補(bǔ)充VitK (20。建議避免同時(shí)應(yīng)用 非備體類(lèi)抗炎藥物，包括環(huán)氧化物酶2-選擇性非當(dāng)體類(lèi)抗炎藥物(20 o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】應(yīng)用華法林期間應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)用抗血 小板藥物。除非在某些特殊情況下，如機(jī)械瓣膜置換、ACS、或是 近期進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈

32、支架置入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等, 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物收益明確，或者收益相對(duì)大于岀血風(fēng)險(xiǎn)。10. DVT血栓清除治療：【推薦意見(jiàn)】（1）對(duì)于急性下肢中心型DVT或急性上肢近心 端DVT,建議單純抗凝治療，優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓（2C）,優(yōu)于常規(guī) 導(dǎo)管介入溶栓（CDT） （20 ；對(duì)于急性中心型或混合型DVT,如 全身情況好、預(yù)期生存期2 1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，建議選用CDT 而非單純抗凝治療（20 o （2）己進(jìn)行CDT治療的DVT,長(zhǎng)期抗 凝治療強(qiáng)度和療程等同于未行CDT治療的患者（10 o （3）對(duì)于初 次發(fā)生急性骼股靜脈血栓、發(fā)病W14d、既往運(yùn)動(dòng)能力好，預(yù)期 生存期長(zhǎng)的患者，經(jīng)皮機(jī)

33、械性血栓清除 可作為早期血栓清除的一 線(xiàn)治療手段（2C） o （4）血栓清除后，若骼靜脈狹窄率50%, 建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架植入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)解除梗 阻（20 o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（l）CDT具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠提高血栓 溶解率，降低血栓后綜合征（PTS）的發(fā)生率。（2）相較于抗凝 治療，CDT增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，不作為常規(guī)治療方式；但以下患者 可考慮選擇CDT治療：近端DVT,癥狀V14d、一般情況良好、 預(yù)期生存期年，岀血風(fēng)險(xiǎn)低的患者；有機(jī)會(huì)接受CDT治療 的患者；注重預(yù)防PTS,對(duì)生活質(zhì)量要求高的患者；對(duì)溶栓 治療的復(fù)朵性、高費(fèi)用及高出血風(fēng)險(xiǎn)有較高接收度的患者。（3） 新型經(jīng)皮機(jī)械

34、性血栓清除裝置可有效清除血栓，可作為早期血栓 清除的一線(xiàn)治療。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，可與CDT聯(lián)合應(yīng)用。 由于該項(xiàng)操作對(duì)醫(yī)師及設(shè)備的要求較高，因此經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師或 中心應(yīng)該慎重。11. 急性DVT的住院或家庭治療選擇：【推薦意見(jiàn)】急性DVT,情況允許時(shí)，推薦家庭治療優(yōu)于住 院治療（1C）。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】由于DOACs和LMWH的應(yīng)用，大多數(shù)急性 DVT患者可在院外接受抗凝治療。需住院治療的情況包括：（1） 近期（W7d）手術(shù)史；（2）心肺功能不穩(wěn)定；（3）靜脈阻塞癥 狀嚴(yán)重；（4）高危PTE （體循環(huán)收縮壓90mmHg,或 收縮壓下 降40mmHg,持續(xù)15min,排除其他因素）；（5）血小

35、板減少癥 （血小板計(jì)數(shù)V50X109/L） ；（6）肝功能不全（INRN1.5）或腎功能不全；（7）其他內(nèi)科或外科情況需要住院治療；（8）患 者依從性差；（9）地域遠(yuǎn)、電話(huà)聯(lián)系不便、家庭醫(yī)療條件差等。12. 急性DVT患者的早期活動(dòng)：【推薦意見(jiàn)】急 性DVT患者在充分抗凝治療的前提下，建議 早期下地活動(dòng)，除非患者有嚴(yán)重的肢體腫痛癥狀（2C） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下 地活動(dòng)，不會(huì)增加PTE的發(fā)生率，同時(shí)可降低PTS發(fā)生率。13. 慢性DVT的治療：【推薦意見(jiàn)】（l）DVT發(fā)生后2年內(nèi)，建議每天穿踝壓30 40mmHg的2級(jí)壓力彈力襪（GCS） （2C）。（2）

36、PTS導(dǎo)致下肢輕 度水腫時(shí)，建議使用2級(jí)GCSo大多數(shù)患者可選擇膝長(zhǎng)型或腿長(zhǎng) 型GCS,大腿明顯腫脹者應(yīng)選擇腿長(zhǎng)型GCS （2B） o （3） PTS導(dǎo) 致下肢嚴(yán)重水腫時(shí)，建議使用間歇充氣加壓泵（IPC）治療（2B） o（4）頑固持久的下肢靜脈潰瘍，建議在局部護(hù)理和壓力治療的基 礎(chǔ)上，使用舒洛地特、七葉皂貳類(lèi)或黃酮類(lèi)藥物進(jìn)行治療（2B）。（5）骼腔靜脈/骼股靜脈阻塞合并潰瘍的PTS,無(wú)論是否存在反 流性疾病、潰瘍是否己經(jīng)愈合，均建議球囊擴(kuò)張配合支架重建血 運(yùn)，促進(jìn)潰瘍愈合并預(yù)防復(fù)發(fā)（2B） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于慢性期患者，治療目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)， 減少和控制慢性靜脈高壓及PTS的相關(guān)問(wèn)題。14

37、. 腔靜脈濾器的使用：【推薦意見(jiàn)】（1）急性下肢DVT,充分抗凝治療前提下，不 推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器（IB） o （2）急性下肢近端DVT,如 存在抗凝禁忌，推薦放置下腔靜脈濾器（IB） o （3）急性下肢 近端DVT和PTE,在放置下腔靜脈濾器后，若出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建 議常規(guī)進(jìn)行抗凝治療（2B）。（4）如需放置下腔靜脈濾器，建議 應(yīng)用可回收型濾器，優(yōu)于永久型濾器（2B）。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】下腔靜脈濾器的主要作用是減少致死性 PTE事件的發(fā)生。對(duì)于存在抗凝禁忌，或規(guī)范化抗凝治療后血栓 復(fù)發(fā)或蔓延的患者，或急性PTE后續(xù)狀況不佳者（如高危PTE或 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者），預(yù)防性下腔靜脈

38、濾器置入 可作為一種選擇。原則上，可回收濾器優(yōu)于永久型濾器；但若可 回收濾器因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)要高于永久型濾器。對(duì) 于某些特殊患者（如高齡、惡性腫瘤患者），仍可選擇永久型下 腔靜脈濾器。15. 中心靜脈置管相關(guān)性DVT的治療：【推薦意見(jiàn)】（1）若中心靜脈導(dǎo)管仍通暢且有必要使用的， 可不必拔除導(dǎo)管（2C）。（2）若中心靜脈導(dǎo)管己拔除，建議抗凝 療程為3個(gè)月，無(wú)論是腫瘤患者（2C）還是非腫瘤患者（IB） o（3）若中心靜脈導(dǎo)管尚未拔出，即使抗凝已經(jīng)3個(gè)月，建議繼續(xù) 抗凝，直到導(dǎo)管拔除（2C） o16. 內(nèi)臟DVT的治療：【推薦意見(jiàn)】（1）對(duì)于急性?xún)?nèi)臟DVT,抗凝治療開(kāi)始的時(shí)間、 療程和藥

39、物選擇原則等同于其他急性DVT （2B）。（2）對(duì)于急性 內(nèi)臟DVT,不常規(guī)推薦溶栓治療，除非患者合并腸系膜靜脈血栓 形成，而臨腸壞死風(fēng)險(xiǎn)且抗凝治療無(wú)效時(shí)，方可考慮溶栓（2B）。（3）合并活動(dòng)性出血的急性?xún)?nèi)臟DVT,在成功處理岀血部位且患 者一般情況穩(wěn)定時(shí)，可考慮開(kāi)始抗凝治療（20。（4）偶然發(fā)現(xiàn) 的內(nèi)臟DVT,不推薦常規(guī)抗凝治療（2C）；但如患者合并VTE復(fù) 發(fā)的危險(xiǎn)因素且出血風(fēng)險(xiǎn)小，建議給 予抗凝治療（2B） o17. 腦靜脈血栓形成（CVT）的治療：【推薦意 見(jiàn)】（1）有癥狀的CVT,無(wú)論有無(wú)出血性靜脈梗 死，均推薦皮下注射LMWH或靜脈使用UFH進(jìn)行初始抗凝治療（1B）。（2）CVT初

40、始抗凝，推薦使用LMWH或UFH,之后橋接為華法林（IB）。 如CVT病因明確，使用華法林3個(gè)月；如CVT病因不明，使用華 法林312個(gè)月；如為復(fù)發(fā)性CVT,建議使用華法林終生抗凝 （20。（3）經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效的重癥CVT,建議在嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 下實(shí)施局部靜脈溶栓治療（2C）。（4）抗凝治療療效不佳或進(jìn)行 性加重的CVT患者，建議使用機(jī)械取栓（2C）。急性淺靜脈血栓形成的治療：【推薦意見(jiàn)】（1）如下肢自發(fā)性淺靜脈血栓形成5cm,建 議預(yù)防劑量抗凝治療M45d（2B）。（2）靜脈輸液所致的癥狀性血 栓性淺靜脈炎，建議口服雙氯芬酸鈉或其他非當(dāng)體類(lèi)抗炎劑、局 部外用雙氯芬酸鈉軟膏或肝素軟膏，直至癥狀消

41、退或應(yīng)用2 2周 （2B）。不推薦進(jìn)行全身抗凝（1C）。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】預(yù)防劑量抗凝治療對(duì)于自發(fā)性淺靜脈炎是 有效的，如果存在對(duì)于抗凝費(fèi)用及抗凝方便性等方面的顧慮，并 能在一定程度上接受VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮適當(dāng)減少抗 凝劑量。而對(duì)于靜脈輸液所致的血栓性淺靜脈炎，抗凝并不作為 首選方式。三、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防（一）圍手術(shù)期預(yù)防1.術(shù)中預(yù)防VTE的措施：【推薦意見(jiàn)】（1）建議首選IPC進(jìn)行術(shù)中VTE預(yù)防，其次是 GCS,優(yōu)于不做預(yù)防（2C） o （2）不推薦腔靜脈濾器作為術(shù)中初 級(jí)預(yù)防措施（1C）。2. 關(guān)節(jié)置換手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1）全骯關(guān)節(jié)置換（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換（T

42、KA） 患者，推薦使用LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、利伐沙班、低劑 量普通肝素（LDUH）、VKA、阿司匹林等藥物進(jìn)行預(yù)防，優(yōu)于不 預(yù)防（IB） o （2）應(yīng)用LMWH進(jìn)行VTE預(yù)防時(shí)，推薦于手術(shù)前后 12h以外使用，不推薦手術(shù)前后4h內(nèi)使用（1B）。（3）推薦藥 物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防21014d, THA患者延長(zhǎng)至術(shù)后2835d, TKA 患者則根據(jù)具體情況決定是否延長(zhǎng)（1B）。（4）建議住院期間機(jī) 械預(yù)防及藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用（2B）。對(duì)于不配合或拒絕接受藥物 注射及使用IPC的患者，建議使用DOACs （2B） o3. 骯部骨折手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1）對(duì)于瓠部骨折患者，推薦使用LMWH.磺 達(dá)

43、肝癸鈉、低劑量普通肝素（LDUH）預(yù)防VTE （1B）。（2）建議 在術(shù)前即開(kāi)始進(jìn)行VTE預(yù)防（2B）,不推薦手術(shù)前后4 h內(nèi)應(yīng)用 抗 凝藥物（IB） o （3）推薦藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防應(yīng)用1014d,建 議延長(zhǎng)至術(shù)后2835d （IB） o （4）建議在住院期間聯(lián)合應(yīng)用機(jī) 械預(yù)防與藥物預(yù)防（2C） o對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用機(jī)械 預(yù)防（2C） o4. 骨盆體臼骨折手術(shù):【推薦意見(jiàn)】對(duì)于骨盆骯臼骨折患者，建議在確認(rèn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后或傷后24h內(nèi)，早期開(kāi)始藥物預(yù)防，可使用LMWHo有限的證據(jù)支持藥物預(yù)防可酌情持續(xù)至術(shù)后12周（2C） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者禁用藥物抗凝， 但

44、可選擇機(jī)械預(yù)防。5. 下肢單發(fā)骨折或損傷手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢制動(dòng)的患者， 推薦使用藥物預(yù)防（1A） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】本條推薦不包括 下肢骨折術(shù)后無(wú)需制動(dòng)的 患者。6. 其他骨科手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行VTE 預(yù)防（1B）；對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議藥物預(yù)防（2B） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于脊柱手術(shù)及骨腫瘤手術(shù)患者，因目前 臨床研究證據(jù)不充分，尚無(wú)對(duì)該人群VTE預(yù)防的推薦意見(jiàn)。但臨 床仍需重視這部分患者，如果存在著較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師可根 據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。7. 普通外科及腹、盆腔手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1） VTE極低風(fēng)險(xiǎn)（Capri

45、ni評(píng)分為0 ）者，推薦早期下床活動(dòng)（1A）,不需特殊藥物（1B）或機(jī)械預(yù)防（20 o（2） VTE低度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分12分）者，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù) 防（IPC為佳）（2C） o （3） VTE中度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分34 分）、且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議應(yīng)用LMWH （2B）、LDUH （2B）或 機(jī)械預(yù)防（IPC為佳）（20 o （4） VTE中度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng) 分34分）者，若大岀血風(fēng)險(xiǎn)較高或出血并發(fā)癥的后果較嚴(yán)重， 建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防（IPC為佳）（20 o （5）VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（Caprini 評(píng)分25分）者，若大出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦應(yīng)用LMWH （1B）,并 建議在藥物預(yù)

46、防的基礎(chǔ)上同時(shí)加用機(jī)械預(yù)防（GCS或IPC） （20 o（6） VTE高度風(fēng)險(xiǎn)的臉盆腔腫瘤手術(shù)，推薦延長(zhǎng)預(yù)防藥物的應(yīng)用 時(shí)間至4周（1B）。（7） VTE高度風(fēng)險(xiǎn)的腹盆腔手術(shù)，如同時(shí)存 在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或?qū)缪赡芤饑?yán)重后果，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù) 防（IPC為佳），出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可開(kāi)始應(yīng)用藥物預(yù)防（2C） o（8）普外科及腹盆腔手術(shù)，不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE 的一級(jí)預(yù)防措施（2C） o& 心臟手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1）術(shù)后恢復(fù)過(guò)程不復(fù)雜的心臟外科手術(shù)，建 議采用機(jī)械預(yù)防，恰當(dāng)應(yīng)用IPC （20 o （2）延長(zhǎng)住院時(shí)間的心 臟外科手術(shù)，如果沒(méi)有岀血并發(fā)癥，建議在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng) 用 LDU

47、H 或者 LMWH （2C ）。9. 胸外科手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（l）VTE中度風(fēng)險(xiǎn)、且無(wú)圍手術(shù)期高出血風(fēng)險(xiǎn) 者，建議使用LDUH （ 2B ）、LMWH （2B）或者恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防（2C）。（2）VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、且無(wú)圍手術(shù)期高岀血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦應(yīng)用LDUH 或LMWH （1B）,并建議在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上加用機(jī)械預(yù)防（20。（3）VTE中、高度風(fēng)險(xiǎn)者，若存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù) 防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防（2C） o10. 神經(jīng)外科手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1）神經(jīng)外科（開(kāi)顱）手術(shù)，建議機(jī)械預(yù)防（首 選IPC） （2C）。（2）存在VTE高度風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)外科（開(kāi)顱）手 術(shù)（如惡性疾?。?，建

48、議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ) 上進(jìn)行藥物預(yù)防（2C）。11. 脊柱手術(shù)：【推薦意見(jiàn)】（1）脊柱手術(shù)患者，建議機(jī)械預(yù)防（首選IPC） （20 ,或應(yīng)用 LDUH （20 或 LMWH （20。（2）存在 VTE 高風(fēng) 險(xiǎn)的患者（包括惡性腫瘤，或前后聯(lián)合切口手術(shù)），建議在出血 風(fēng)險(xiǎn)降低后，在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物預(yù)防（2C）。12. 嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)：顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創(chuàng)傷行 脊柱手術(shù)?！就扑]意見(jiàn)】（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷者，建議應(yīng)用LDUH、LMWH進(jìn)行 藥物預(yù)防（2C）或進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（首選IPC） （20 o （2）存在 VTE高度風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，如無(wú)下肢損傷所致相關(guān)禁忌，建 議在藥

49、物預(yù)防基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（2C） o （3）存在應(yīng)用LMWH 及LDUH禁忌證的嚴(yán)重創(chuàng)傷，如無(wú)下肢損傷所致相關(guān)機(jī)械預(yù)防的 禁忌，建議進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（首選IPC） （20 o當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低， 建議加用LMWH或LDUH藥物預(yù)防（2C）。（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷者不建議 在VTE 級(jí)預(yù)防中應(yīng)用下腔靜脈濾器（2C）,不建議定期進(jìn)行靜 脈 CUS 篩查 VTE （20 o（二）內(nèi)科住院患者的預(yù)防1. VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：【推薦意見(jiàn)】建議應(yīng)用以下兩種方法之一，對(duì)內(nèi)科住院患者 進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)應(yīng)用Padua評(píng)分(表6 )：總分2 4分 為高危，4分為低危(2B) o (2)年齡240歲，臥床3d,同 時(shí)合并下列

50、疾病或危險(xiǎn)因素之一，則認(rèn)為是高危：年齡75歲、 肥胖(體質(zhì)指數(shù)30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、 急性腦梗死、心力衰竭美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA)III或IV級(jí)、 急性冠狀動(dòng)脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢 性腎臟疾病(2C) oVTE高?；颊咂は伦⑸銵DUH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防： LDUH5000U/次，1 次/lh(lA)；依諾肝素 40mg, 1 次/d(lA)； 達(dá)肝素鈉5000U,1次/d (1A)；磺達(dá)肝癸鈉2.5mg, 1次/d(IB) o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】由于DOACs尚未獲得CF

51、DA批準(zhǔn)相關(guān)適應(yīng)證， 故木指南不予推薦。2. 惡性腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防：惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性高凝狀 態(tài)和血栓風(fēng)險(xiǎn)貫穿病程始終，嚴(yán)重程度與腫瘤類(lèi)型、治療藥物及 合并癥等多種因素相關(guān)。非手術(shù)惡性腫瘤血栓預(yù)防策略的制定需 綜合考慮血栓形成危險(xiǎn)度、出血風(fēng)險(xiǎn)及其他臨床情況?！就扑]意見(jiàn)】(1)推薦對(duì)惡性腫瘤患者充分進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估(1A)。(2)對(duì)VTE危險(xiǎn)度為中、高度風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)性惡性腫瘤 患者(或臨床疑似惡性腫瘤患者)，如無(wú)抗凝禁忌證，推薦進(jìn)行 藥物預(yù)防（IB）。（3）對(duì)接受化療的門(mén)診惡性腫瘤患者，推薦使 用Khorana評(píng)分模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1B）。對(duì)評(píng)分為低度風(fēng) 險(xiǎn)的惡性腫瘤患者，不建議常

52、規(guī)應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防（2B）。 對(duì)評(píng)分為中、高度風(fēng)險(xiǎn)患者，如無(wú)抗凝禁忌，建議應(yīng)用LMWH或 LDUH（2B）o（4）建議對(duì)中心靜脈置管患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2B）。 不建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防（2B）；中、高度風(fēng)險(xiǎn)患 者如無(wú)抗凝禁忌，建議應(yīng)用LMWH或LDUH （2B）。（5）對(duì)于多發(fā) 性骨髓瘤患者，推薦使用“沙利度胺和來(lái)那度胺治療多發(fā)性骨髓 瘤患者相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)模型”進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)預(yù)防性抗凝 用藥（1B）。（6）對(duì)于接受抗凝預(yù)防者，推薦定期進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估和岀血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，調(diào)整用藥方案（IB） o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】（1）對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)， 根據(jù)臨

53、床情況可采用Caprini評(píng)分模型（住院患者）、Khorana 評(píng)分模型（門(mén)診化療患者）或其他專(zhuān)用評(píng)估量表，必要時(shí)聯(lián)合實(shí) 驗(yàn)室檢查綜合分析。（2）抗凝預(yù)防的絕對(duì)禁忌證包括：近期中樞 神經(jīng)系統(tǒng)出血和有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床情況，如脊髓損傷、活動(dòng) 性大岀血且24h內(nèi)輸血2個(gè)單位。（3）抗凝預(yù)防相對(duì)禁忌證包 括：慢性臨床顯著出血48h、血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)50 X109/L）、嚴(yán)重血小板功能紊亂、近期接受有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的 大手術(shù)、潛在的出血性疾病、顱腦損傷、椎管內(nèi)麻醉和腰椎穿刺。（三）妊娠及產(chǎn)后VTE預(yù)防1 .妊娠期預(yù)防：【推薦意見(jiàn)】（1）需長(zhǎng)期應(yīng)用VKA抗凝的備孕女性，建議在 受孕后改用LMWH（

54、2C）o （2）需接受藥物預(yù)防的婦女，推薦使用 LMWH （IB） o （3）因VTE正在抗凝治療的婦女，妊娠后應(yīng)再次評(píng) 估。如需繼續(xù)抗凝，推薦在妊娠早期（1A）、中期和晚期（1B） 以及臨產(chǎn)前（1A）應(yīng)用LMWHo （4）對(duì)于有先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)的婦女， 推薦自妊娠中期開(kāi)始使用低劑量阿司匹林直至妊娠結(jié)束（1B）。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于多數(shù)不需要住院的妊娠婦女，可進(jìn)行 臨床觀(guān)察。由于VKA可通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒畸形，故妊娠期應(yīng)避 免使用。妊娠婦女應(yīng)避免使用口服凝血酶抑制劑和FX a抑制劑。2. 妊娠期VTE復(fù)發(fā)的預(yù)防：【推薦意見(jiàn)】（1）患有VTE的孕婦，建議應(yīng)用LMWH至產(chǎn)后 6周（2B）。（2） VT

55、E復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的孕婦（暫時(shí)性危險(xiǎn)因素導(dǎo) 致的VTE單次發(fā)作，與妊娠或雌激素?zé)o關(guān)），建議產(chǎn)前進(jìn)行臨床 監(jiān)測(cè)（2C）。（3）對(duì)于具有中、高危VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，包括 不明原因單次VTE發(fā)作、妊娠或雌激素相關(guān)VTE、不明原因VTE 多次發(fā)作而未接受長(zhǎng)期抗凝治療者，建議產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中 等劑量LMWH （20 o （4）對(duì)于既往長(zhǎng)期應(yīng)用VKA治療的婦女， 建議妊娠期間調(diào)節(jié)LMWH劑量或應(yīng)用75%治療量的LMWH,產(chǎn)后繼 續(xù)長(zhǎng)期抗凝（20 o【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于潛在VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)婦女，妊娠期間嚴(yán) 密臨床監(jiān)測(cè)，及時(shí)采用藥物預(yù)防。3. 產(chǎn)后預(yù)防：【推薦意見(jiàn)】（1）分娩后仍存在高危因素的婦女，建議延長(zhǎng)

56、抗凝預(yù)防至產(chǎn)后6周，可考慮預(yù)防至3個(gè)月（2C） o （2）哺乳期 婦女，如使用華法林或UFH,推薦繼續(xù)使用上述藥物（1A）；使 用LMWH或達(dá)那肝素者，推薦繼續(xù)應(yīng)用（IB） o （3）對(duì)于哺乳期 婦女，推薦采用直接凝血酶和FXa抑制劑之外的其他抗凝藥物（1C） o （4）哺乳期婦女如使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病, 建議繼續(xù)該治療（2C）。【推薦意見(jiàn)說(shuō)明】妊娠婦女VTE發(fā)病率是非妊娠婦女的4 50倍，自妊娠早期始發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)就有所增加，產(chǎn)后最高， 尤其是產(chǎn)后1周。產(chǎn)后發(fā)生VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素見(jiàn)表7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防：【推薦意見(jiàn)】（1）對(duì)于存在1個(gè)主要或22個(gè)次要危險(xiǎn)因素 者，建議給予LM

57、WH預(yù)防或機(jī)械預(yù)防（2B）。（2）對(duì)于存在抗凝 藥物使用禁忌的婦女，建議采用機(jī)械預(yù)防至分娩（GCS或IPC）（2B） o （3）對(duì)于存在VTE高度風(fēng)險(xiǎn)且產(chǎn)后存在多重血栓形成風(fēng) 險(xiǎn)的婦女，建議采用LWVH聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，優(yōu)于單用LMWH （2C）?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用機(jī)械預(yù)防應(yīng)充分權(quán)衡利弊, 能夠降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，但也存在臨床應(yīng)用不便之處。第三部分動(dòng)脈血栓性疾病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬┓€(wěn)定性冠心病的抗栓治療1. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)圍手術(shù)期抗栓治療：【推薦意見(jiàn)】(I)擇期PCI術(shù)前應(yīng)給予氯毗格雷治療，負(fù)荷 量300mg,維持量75mg/d (1A),未接受阿司匹林預(yù)治療

58、者應(yīng)給 予阿司匹林200300mg頓 服(1C)。(2)血小板糖蛋白(GP) Ilb/IIIa受體抑制劑僅用于PCI術(shù)中緊急情況，如嚴(yán)重血栓負(fù)荷、 無(wú)復(fù)流或血栓并發(fā)癥等，不建議常規(guī)使用(2C)。(3)不推薦在 擇期PCI術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝劑，PCI術(shù)后如無(wú)血栓高危因素，不 推薦行抗凝治療(1B)O(4)PCI術(shù)中應(yīng)使用胃腸外抗凝藥物(1A)： 首選UFH70100U/kg靜脈注射(1B)；如存在出血高危因素，可 使用比伐蘆定，0. 75mg/kg靜脈注射繼以1. 75mg/kg靜脈點(diǎn)滴至 術(shù)后，W4h(lB)； HIT者推薦使用比伐蘆定(1A)。2. PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT):【推薦意見(jiàn)】(1)接受PCI者，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用 氯毗格雷(1A)。(2)接受DAPT者，推薦阿司匹林劑量為75 100mg/d (IB)。