《常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改171.常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)引言早期大量臨床研究證實(shí)抗血小板治療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有顯著益處，抗血小板藥物在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。?、缺血性腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的治療中得到廣泛運(yùn)用（圖1），尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和置入藥物洗脫支架（DES）的患者，國(guó)內(nèi)外指南均將雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）作為類推薦。然而，抗血小板治療的療效和安全性呈現(xiàn)較大的個(gè)體差異，在許多患者中出現(xiàn)不耐受情況，包括導(dǎo)致或加重消化道損傷及出血、其他器官部位出血和高尿酸血癥/痛風(fēng)等；

2、此外，因患者對(duì)藥物反應(yīng)性低而增加抗血小板藥物治療劑量所導(dǎo)致的上述不良反應(yīng)也屢見(jiàn)不鮮。因此，對(duì)于抗血小板藥物不耐受高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別，對(duì)于各類常規(guī)抗血小板治療出現(xiàn)不耐受及低反應(yīng)時(shí)的臨床決策，亟須具體指導(dǎo)性意見(jiàn)。常用抗血小板藥物不耐受類型及危險(xiǎn)因素一、常用抗血小板藥物不耐受類型1.消化道損傷及出血：服用阿司匹林等抗血小板藥物可出現(xiàn)反酸、惡心和腹脹等消化道損傷癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血。既往潰瘍病史、非甾體抗炎藥（NSAIDS）或糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用、胃食管反流病史、幽門(mén)螺桿菌（HP）感染、高齡及長(zhǎng)期飲酒史等更容易導(dǎo)致該類癥狀的出現(xiàn)。2.顱內(nèi)出血：多項(xiàng)薈萃分析顯示，阿司匹林明顯增加大出血和顱內(nèi)出血發(fā)

3、生率，對(duì)一級(jí)預(yù)防而言，阿司匹林對(duì)小出血及顱內(nèi)出血事件的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯著增加大出血事件。PLATO研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷增加致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。3.其他部位出血：在抗血小板藥物導(dǎo)致的出血中，除消化道出血及顱內(nèi)出血外，其他重要出血部位主要包括深部組織（如泌尿生殖道、呼吸道和眼底）及皮膚黏膜出血。4.痛風(fēng)/高尿酸血癥：阿司匹林對(duì)于尿酸代謝的影響具有劑量特異性，小劑量阿司匹林（75325mg/d）可引起血清尿酸水平增高和痛風(fēng)復(fù)發(fā)。替格瑞洛增加血清腺苷水平，促進(jìn)尿酸合成，導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)。二、導(dǎo)致不耐受風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素1.高齡：老年人是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的高發(fā)人群，也是

4、抗血小板藥物不耐受高發(fā)人群。2.高血壓：血壓升高不僅增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，并且高血壓患者出血性卒中的發(fā)病率也大大增加。3.腎功能不全：腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力降低又會(huì)影響抗血小板藥物的代謝。常用抗血小板藥物低反應(yīng)性人群風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)制抗血小板藥物治療低反應(yīng)性通常指由于不同患者對(duì)同一種抗血小板藥物的抗血小板作用反應(yīng)不同，某些患者在治療后血小板反應(yīng)性仍較高（血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制不足），其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；抗血小板藥物低反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜，包括遺傳、細(xì)胞和臨床等因素。值得注意的是，對(duì)于抗血小板藥物低反應(yīng)性人群來(lái)說(shuō)，單純?cè)黾铀幬飫┝坎⒉灰欢軌驇?lái)臨床獲益

5、，反而會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一、常用抗血小板藥物的低反應(yīng)性1.阿司匹林：2.氯吡格雷：3.替格瑞洛：二、常用抗血小板藥物低反應(yīng)性機(jī)制1.阿司匹林：2.氯吡格雷：3.其他抗血小板藥物：高風(fēng)險(xiǎn)人群的臨床篩查一、抗血小板藥物不耐受人群的篩查1.詢問(wèn)病史：2.臨床篩查方法：二、抗血小板藥物低反應(yīng)性人群的篩查1.血小板功能檢測(cè)：2.基因檢測(cè)：抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群的治療策略一、抗血小板藥物不耐受人群的治療策略（一）消化道潰瘍及出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議如果因服用阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心及腹脹等消化道損傷癥狀，可不停用阿司匹林而給予抑酸藥或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑，也可改用其他抗血小板藥物

6、；如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定，癥狀穩(wěn)定后可根據(jù)下述建議考慮改用合適的抗血小板方案。1.冠心病患者使用SAPT時(shí)，可選擇長(zhǎng)期服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛及西洛他唑（心臟功能衰竭者禁用，冠狀動(dòng)脈狹窄者慎用，下同）；如具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可改用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑；對(duì)于需DAPT同時(shí)既往有消化道出血史或具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者（包括老年人和服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS者等），推薦服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）13個(gè)月或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑，可將既往DAPT方案改用氯吡格雷聯(lián)合吲哚布芬/西洛他唑等治療。2.對(duì)于輕

7、型缺血性卒中或高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)DAPT，可選擇聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高或阿司匹林不能耐受者，可選用吲哚布芬/西洛他唑+氯吡格雷；持續(xù)21d后改成單藥治療。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏的動(dòng)脈粥樣硬化卒中患者應(yīng)盡量避免使用阿司匹林。3.DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無(wú)需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降30g/L或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。

8、病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般35d后恢復(fù)氯吡格雷，57d后恢復(fù)阿司匹林或者更換為吲哚布芬或西洛他唑。如服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受體抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷聯(lián)用吲哚布芬或西洛他唑。（二）腦出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議對(duì)于之前接受抗血小板治療的自發(fā)性腦出血患者應(yīng)立即停藥，如有必要恢復(fù)抗栓治療時(shí)，可于癥狀改善數(shù)天后，優(yōu)先考慮抗血小板單藥治療，首選出血風(fēng)險(xiǎn)更低的抗血小板藥物，如吲哚布芬或西洛他唑。缺血性卒中伴有出血轉(zhuǎn)化患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后

9、，酌情考慮開(kāi)始抗栓治療。75歲以上腦出血患者，建議影像評(píng)估出血情況后重啟抗栓治療。（三）其他器官出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議1.輕微出血：指任何無(wú)需藥物干預(yù)或進(jìn)一步評(píng)估的出血，如皮膚擦傷、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的結(jié)膜出血等。建議持續(xù)抗血小板藥物治療，可酌情考慮換用低效能P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。2.小出血：指任何需要醫(yī)療照顧但無(wú)需住院的出血。建議持續(xù)抗血小板藥物治療，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)；識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如腎結(jié)石、痔瘡和腫瘤）并進(jìn)行可能的治療。3.中度出血：指任何導(dǎo)致血紅蛋白丟失30g/L

10、和（或）需要住院治療的出血，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情不會(huì)快速進(jìn)展。盡量使用SAPT，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，認(rèn)為安全后可根據(jù)情況盡快恢復(fù)DAPT；考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)；識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如腎結(jié)石、痔瘡和腫瘤）并進(jìn)行可能的治療。4.嚴(yán)重出血：指任何導(dǎo)致血紅蛋白丟失50g/L并需要住院治療的出血，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且病情不會(huì)快速進(jìn)展?？紤]停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑；對(duì)于持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT治療，優(yōu)選P2Y12

11、受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑；再次啟動(dòng)DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)；血紅蛋白7080g/L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞或血小板，如果可能，行緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。5.危及生命的出血：指任何威脅患者生命的嚴(yán)重活動(dòng)性出血。應(yīng)立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑；低血壓時(shí)給予補(bǔ)液，酌情考慮紅細(xì)胞及時(shí)輸注，酌情進(jìn)行血小板輸注；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。（四）痛風(fēng)/高尿酸人群的抗血小板藥物治療臨床建議1.ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林

12、對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75325mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林，換用吲哚布芬+氯吡格雷等方案。2.支架置入術(shù)后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物，或?qū)⑺酒チ謸Q為吲哚布芬或西洛他唑。3.對(duì)于無(wú)需DAPT的穩(wěn)定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血癥或痛風(fēng)，建議優(yōu)先選擇對(duì)嘌呤代謝影響小的抗血小板藥物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑。若仍然使用阿司匹林，則建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平。對(duì)于既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)慎用替格瑞洛，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。

13、（五）存在抗血小板不耐受危險(xiǎn)因素人群的抗血小板藥物治療臨床建議1.高齡人群的抗血小板藥物治療臨床建議：（1）75歲以上的冠心病患者，在沒(méi)有禁忌證（如活動(dòng)性出血和既往顱內(nèi)出血）的情況下，可使用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板藥物作為二級(jí)預(yù)防用藥，長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可以優(yōu)先使用出血風(fēng)險(xiǎn)較低的吲哚布芬和氯吡格雷等。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，對(duì)于PCI術(shù)中成功置入DES的高齡患者，術(shù)后DAPT持續(xù)至少1年，期間可給予PPI防范消化道出血，或使用吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷。（2）65歲以上動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)，可以首先選用阿司匹林或氯

14、吡格雷，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后進(jìn)行DAPT，至術(shù)后39個(gè)月酌情改為SAPT?？梢詤⒖佳“骞δ芑蛳嚓P(guān)基因檢測(cè)的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案。2.高血壓人群的抗血小板藥物治療臨床建議：（1）對(duì)于非急性期卒中或TIA高血壓患者，建議服用降血壓藥物，使血壓達(dá)到目標(biāo)值后再酌情使用抗血小板藥物。對(duì)于皮層下小卒中患者長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，可以考慮血壓降到130/80mmHg以下。（2）降壓藥物的選擇一般無(wú)特殊要求，對(duì)于合并冠心病的高血壓患者，首選降低心血管不良事件、具有明確心血管系統(tǒng)獲益的降壓藥物。（3）對(duì)于有高血壓病史，目前血壓控制已達(dá)標(biāo)的冠心病、缺血性卒中

15、或PAD患者，抗血小板藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病情決定，可選出血風(fēng)險(xiǎn)低的抗血小板藥物，如吲哚布芬或西洛他唑。3.腎功能不全人群的抗血小板藥物治療臨床建議：（1）輕中度腎功能不全估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為3090ml（min1.73m2）-1的患者，推薦阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；對(duì)于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基礎(chǔ)上聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷。服用阿司匹林期間需密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。（2）重度腎功能不全eGFR30ml（min1.73m2）-1及透析患者，盡量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建議使用吲哚布芬或西洛他唑；對(duì)于ACS患者，可考慮吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷。二、抗血小板藥物低反應(yīng)性人群的治療策略對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后較差、高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生出血的冠心病以及缺血性卒中或PAD患者，可考慮行基因檢測(cè)和血小板功能檢測(cè)，作為抗血小板藥物使用的參考。對(duì)需要更改抗血小板藥物的患者，可檢測(cè)血小板功能以指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑的轉(zhuǎn)換。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)又進(jìn)行了復(fù)雜PCI手術(shù)的患者，在服用氯吡格雷前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)基因檢測(cè)。阿司匹林低