地方公債的理論及意義詮釋.docx

1、公債有國(guó)債和地方公債之分，前者由中央政府發(fā)行及支配使用，后者由 地方發(fā)行和支配使用。地方公債在西方發(fā)達(dá)國(guó)家是一種成熟的融資工具，也稱市政債券，已有 一百多年的發(fā)展歷史。作為政府緩解地方財(cái)政困難 完善財(cái)政分稅分級(jí)體制 加強(qiáng)國(guó)有資本運(yùn) 營(yíng)的重要手段，地方公債也正被越來(lái)越多的發(fā)展中國(guó)家所關(guān)注。一地方公債制度的理論依據(jù)分析一政府職能劃分理論由政府來(lái)組織管 理社會(huì)再生產(chǎn) 調(diào)節(jié)控制國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，自覺(jué)依據(jù)基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) 客觀規(guī)律，主動(dòng)引導(dǎo)制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展，彌補(bǔ)市場(chǎng)在資源配置方面的缺陷，是市 場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府履行經(jīng)濟(jì)職能的主要特點(diǎn)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府具有四種身份，一是社會(huì)成員共同政治利益的代 表憑借行政

2、管理權(quán)力，二是社會(huì)管理者憑借社會(huì)管理權(quán)力，以國(guó)家主權(quán)所擁 有的土地所有權(quán)為物質(zhì)實(shí)體，履行政治和社會(huì)的職能；三是國(guó)有資本所有者 生產(chǎn)數(shù)據(jù)所有者，憑借國(guó)有資本所有權(quán)生產(chǎn)數(shù)據(jù)所有權(quán)，以政府投資所形成 的生產(chǎn)數(shù)據(jù)或國(guó)有資產(chǎn)為物質(zhì)實(shí)體，通過(guò)國(guó)有資本運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，履行組織領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的職能；四是宏觀經(jīng)濟(jì)管理者， 憑借宏觀經(jīng)濟(jì)管理權(quán)，以全部自然資源和國(guó)有資產(chǎn)為物質(zhì)實(shí)體，履行總體經(jīng) 濟(jì)調(diào)控的職能。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，組織領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的職能和調(diào)節(jié)控制市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的 職能是政府職能的必要組成部分。例如，通過(guò)組織水利 交通、電力 通訊等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供物質(zhì)條件，通過(guò)國(guó)有資本的運(yùn)營(yíng)來(lái)控制國(guó)民經(jīng)濟(jì)命脈，實(shí)施各種經(jīng)濟(jì)

3、政 策直接或間接地調(diào)節(jié)控制經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。地方政府是國(guó)家政權(quán)體系的必要組成部分，在地方政府管轄范圍內(nèi)， 地方政府同樣要履行經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能和地區(qū)經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控職能。例如，調(diào)整本地區(qū)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)1994年實(shí)行的分稅制著重強(qiáng)調(diào)了增強(qiáng)中央政府的宏觀調(diào)控能力， 而對(duì)地方政府的職能并沒(méi)有清楚界定，特別是沒(méi)有明確地方政府是否具有地 方經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能和地方經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控職能。因而，并沒(méi)有完全對(duì)應(yīng)地劃分地方政府的財(cái)權(quán)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，地方政府調(diào)節(jié)控制地方經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的責(zé)任越來(lái)越 大，調(diào)整地方經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，發(fā)展地方主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，提高地方就業(yè)率已成為地方政 府行政的主要內(nèi)容。地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能和宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)控職能已經(jīng)成為

4、地方政府的必要職能。因此，地方政府有必要通過(guò)發(fā)行地方公債籌集地方政府資本金，通過(guò)地 方政府國(guó)有資本的運(yùn)營(yíng)來(lái)調(diào)節(jié)控制經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，以滿足地方政府履行經(jīng)濟(jì)建設(shè) 職能的需要。中央政府和地方政府職能的進(jìn)一步劃分，為建立地方公債制度提供了 理論依據(jù)。二公共產(chǎn)品層次性理論按照公共財(cái)政理論，公共產(chǎn)品根據(jù)受益范圍的 不同可以分為全國(guó)性公共產(chǎn)品和地方性公共產(chǎn)品。受益范圍遍及全國(guó)的是全國(guó)性公共產(chǎn)品；受益范圍僅限于特定地域空 間消費(fèi)者的是地方性公共產(chǎn)品地方性公共產(chǎn)品在其受益范圍內(nèi)，無(wú)法排除他人從消費(fèi)中受益，一旦超 出這個(gè)范圍，就具有排他性。雖然部分地方公共產(chǎn)品具有外部性，其受益范圍不僅局限于本地，但地 方公共產(chǎn)品的成本

5、和收益基本上在一個(gè)區(qū)域之內(nèi)，其供給著眼于滿足本地居 民的需求，成本也應(yīng)由本地居民負(fù)擔(dān)。地方公共產(chǎn)品也有純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品之分。純公共產(chǎn)品包括用來(lái)滿足地方社會(huì)公共需要的、為地方公眾生產(chǎn)和生 活服務(wù)的環(huán)境治理、教育 公安和公共衛(wèi)生保健等公共設(shè)施；準(zhǔn) 公共產(chǎn)品包 括公共工程和公共服務(wù)，如公路, 鐵路、機(jī)場(chǎng) 港口、大 壩、給排水工程、 電力、電信、環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施。此外，一些外部性較大、社會(huì)效益明顯的基礎(chǔ)性、主導(dǎo)性產(chǎn)業(yè)也 具有準(zhǔn) 公共產(chǎn)品的特征。對(duì)于地方純公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以稅收等公共收入供應(yīng)資金，而對(duì)于地方準(zhǔn) 公共產(chǎn)品則應(yīng)當(dāng)以地方公債、地方政府國(guó)有資本投入供應(yīng)資金。公共產(chǎn)品理論 特別是劃分全國(guó)性公共產(chǎn)品和

6、地方性公共產(chǎn)品的理論， 為進(jìn)一步界定市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下中央政府和地方政府提供公共產(chǎn)品的范圍提供 了依據(jù)，同時(shí)也為地方政府運(yùn)用經(jīng)濟(jì)屬性分配手段之一的發(fā)行地方公債籌集 資金，履行地方政府經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能，提供地方準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供了理論依據(jù)。允許地方政府舉債可以為地方政府提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品開辟穩(wěn)定的資本金供 應(yīng)渠道。三財(cái)政分權(quán)理論按照財(cái)政分權(quán)理論，政府的職責(zé)包括資源配置、 經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定 收入分配三個(gè)方面。政府履行職責(zé)的方式是提供純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。但是在多級(jí)政府體系中，純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品受益范圍的地域空間 差異性往往會(huì)導(dǎo)致各級(jí)政府特別是中央和地方政府之間在責(zé)權(quán)方面的矛盾。為了協(xié)調(diào)，中央政府常常在財(cái)政體制上實(shí)行

7、分權(quán)，擴(kuò)大地方政府的經(jīng) 濟(jì)決策權(quán)和財(cái)權(quán)，調(diào)動(dòng)地方政府的積極性。中央政府著重提供那些直接關(guān)系國(guó)計(jì)民生 關(guān)系國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展全局的 全國(guó)性純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，主要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和收入分配 職能；地方 政府在管理和調(diào)節(jié)地方事務(wù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)提供地方純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn) 品來(lái)提高本地區(qū)的資源配置效率，滿足本地區(qū)居民的多樣化需求。中央和地方各級(jí)財(cái)政之間相對(duì)獨(dú)立，各級(jí)政府財(cái)政都有相對(duì)獨(dú)立的收入 作為行使事權(quán)的保證。財(cái)政分權(quán)理論強(qiáng)調(diào)了地方政府在資源配置方面彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷、提高本地區(qū)的資源配置效率，滿足本地區(qū)居民對(duì)準(zhǔn)公共產(chǎn)品多樣化需求的作 用，要求健全地方政府職能。而地方政府通過(guò)舉債籌資將有助于提圖地方準(zhǔn)公共產(chǎn)品

8、的提供水平，更 好地發(fā)揮地方政府的職能作用。我國(guó)地方政府履行職能總體上說(shuō)是不夠全面的，主要是由于財(cái)權(quán)劃分 與事權(quán)劃分不對(duì)應(yīng)，導(dǎo)致地方政府有事權(quán)需要，而無(wú)財(cái)權(quán)保證，許多地方政 府只能維持基本的經(jīng)費(fèi)開支一一吃飯財(cái)政，受財(cái)力制約難以發(fā)揮提高地方準(zhǔn) 公共產(chǎn)品的供給水平 彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷的調(diào)節(jié)控制作用。為健全地方政府職能，需要給予地方政府與事權(quán)相對(duì)應(yīng)的財(cái)權(quán)。在目前 分稅制體制基本穩(wěn)定 轉(zhuǎn)移支付制度調(diào)節(jié)余地有限的情況下，賦予地方政府 舉債權(quán)無(wú)疑是可行的政策選擇。可見，財(cái)政分權(quán)理論也為地方政府發(fā)行地方公債提供了理論依據(jù)。二 改革地方公債制度的現(xiàn)實(shí)必要性分析一減輕中央財(cái)政債務(wù)負(fù)擔(dān)的需要按照規(guī) 定，我國(guó)財(cái)政彌補(bǔ)赤字

9、的工具只能是發(fā)行國(guó)債。1998年-2002年，我國(guó)累計(jì)發(fā)行國(guó)債27500億元其中增發(fā)基礎(chǔ)設(shè) 施 建設(shè)國(guó)債6600億元；2003年發(fā)行1400億元人民幣建設(shè)國(guó)債，其中 1150億元納入中央預(yù)算，250億元代地方政府發(fā)行，國(guó)債發(fā)行規(guī)模達(dá)到 62801億元。2004年國(guó)債發(fā)行總規(guī)模進(jìn)一步增至7022億元，雖然長(zhǎng)期國(guó)債比2003年減少300億元，財(cái)政赤字也沒(méi)有變化，但總國(guó)債發(fā)行規(guī)模仍 比上年 多出700多億元。2001年我國(guó)財(cái)政債務(wù)依存度為265,中央財(cái)政的債務(wù)依存度為 4252002年，我國(guó)財(cái)政債務(wù)依存度為2579,中央財(cái)政的債務(wù)依存度為 4023這表明我國(guó)年度債務(wù)發(fā)行規(guī)模較大，尤其是中央財(cái)政作為直

10、接債務(wù)主 體負(fù)債過(guò)高。同時(shí)，在我國(guó)財(cái)政收入總量形勢(shì)大好的情況下，地方政府財(cái)政困難的 局面仍然沒(méi)有得到根本的解決，地方政府財(cái)政收入不足的結(jié)構(gòu)性矛盾反而日 益凸現(xiàn)。這說(shuō)明我國(guó)財(cái)政方面的問(wèn)題不是總量問(wèn)題，而是結(jié)構(gòu)問(wèn)題。賦予地方政府自主舉債的權(quán)利，顯然是解決問(wèn)題的方案之一。通過(guò)逐步建立地方公債制度，允許地方財(cái)政根據(jù)需要發(fā)行公債籌集資 金，既可以有效解決地方公用事業(yè)建設(shè)的資金來(lái)源，增強(qiáng)地方政府組織經(jīng)濟(jì)建設(shè)的責(zé)任，讓地方財(cái)政把該管的事管起來(lái)，又可以緩解中央財(cái) 政債務(wù)負(fù)擔(dān)壓力，真正實(shí)現(xiàn)地方政府自己的事自己做。二加快地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的需要城市資產(chǎn)包括有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)是國(guó) 有資產(chǎn)的重要組成部分。地方政府是經(jīng)營(yíng)

11、城市的主體，市政基礎(chǔ)設(shè)施一般被認(rèn)為是準(zhǔn)公共產(chǎn)品， 因此，建設(shè)市政基礎(chǔ)設(shè)施是地方政府義不容辭的責(zé)任。隨著城市化戰(zhàn)略的實(shí)施，中國(guó)正處于新一輪城市大開發(fā)的起點(diǎn)。城市化進(jìn)程意味著對(duì)市政基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)的巨大需求，地方 政府如 何解決資金短缺問(wèn)題就顯得十分急迫。完全由政府包攬基礎(chǔ)設(shè)施投資幾乎無(wú)法實(shí)行。目前，我國(guó)城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金主要來(lái)自于中央和地方財(cái)政、商業(yè)銀 行和政策性銀行以及資本市場(chǎng)。而眼下無(wú)論是中央財(cái)政還是地方財(cái)政，商業(yè)銀行，政策性銀行的資金 來(lái)源都很有限；資本市場(chǎng)應(yīng)是市政建設(shè)籌資的重要渠道，并且我國(guó)已經(jīng)開始 利用國(guó)際資本市場(chǎng)為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)籌措資金，但國(guó)內(nèi)資本市場(chǎng)還遠(yuǎn)未有效地 利用起來(lái)。因此，

12、改變我國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施落后、投入不足的現(xiàn)狀，必須設(shè)計(jì)高效、靈活、多層次的融資體制，吸引民間資本參與其中而通過(guò)發(fā)行地方政府公債籌集城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金，無(wú)疑是個(gè)必然的 選擇。三完善分稅分級(jí)財(cái)政體制的需要舉債權(quán)是規(guī)范化的分稅制體制下各級(jí)政府應(yīng)有的財(cái)權(quán)，這是所有實(shí)行分稅制財(cái)政體制的國(guó)家長(zhǎng)期實(shí)踐得出 的經(jīng)驗(yàn)。在劃分政府間事權(quán)的基礎(chǔ)上，賦予地方政府包括舉債權(quán)在內(nèi)的應(yīng)有財(cái) 權(quán)，是進(jìn)一步深化財(cái)政體制改革的重要步驟。分稅制下，各級(jí)政府間有明確的事權(quán)范圍，政府事權(quán)是與政府財(cái)權(quán)相對(duì) 應(yīng)，地方財(cái)政要相對(duì)獨(dú)立于中央財(cái)政，在既定的收支劃分基礎(chǔ)上自我承擔(dān)收 支平衡的責(zé)任。一般而言，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的地方政府的收入來(lái)源主要包括幾

13、個(gè)部分一是地稅收入，由中央政府授權(quán)歸地方政府擁有的與其事權(quán)相適應(yīng)的 稅收收入；二是非稅收入，主要是各種規(guī)費(fèi)收入；三是地方政府從共享稅中 分享的收入以及中央政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的收入；四是地方政府資產(chǎn)收入和基金收入；五是地方政府公債收入。允許地方政府發(fā)行債券，是當(dāng)今世界實(shí)行分稅分級(jí)財(cái)政體制國(guó)家 的通例。無(wú)論是財(cái)政集權(quán)程度較高的單一制國(guó)家，如法國(guó)、英國(guó)、日本等，還是 實(shí)行財(cái)政分權(quán)的聯(lián)邦制國(guó)家，如美國(guó)、 德國(guó)等，地方公債均在其財(cái)政收入和 公債體系中占居重要地位。各國(guó)實(shí)踐證明，地方公債已成為保證地方財(cái)政獨(dú)立性的重要條件。沒(méi)有 地方公債制度，適合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的分稅分級(jí)財(cái)政體制就難 以真正確立和實(shí)施我國(guó)于19

14、94年實(shí)行了分稅制改革，在中央與地方之間事權(quán)與財(cái)權(quán)的界 定方面前進(jìn)了一大步，但分稅制在制度規(guī)則的配套方面還不十分完善。其中，地方政府公債制度的缺位，使得地方財(cái)政收入與財(cái)政支出之間互相匹配的關(guān)系存在極大的制度隱患。一方面，分稅制促進(jìn)了中央財(cái)政收入占總財(cái)政收入比重的提高，明顯地 強(qiáng)化和改善了中央宏觀調(diào)控能力。另一方面，地方政府的資金缺口在拉大，地方財(cái)政赤字?jǐn)U大的趨勢(shì)進(jìn) 一步加劇。在財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度不夠及體制不完善的情況下，我國(guó)地方政府財(cái)政 赤字越來(lái)越龐大由于我國(guó)省以下各級(jí)政府實(shí)行的是平衡預(yù)算，財(cái)政赤字通常 以隱性赤字的形式表現(xiàn)。如果沒(méi)有相應(yīng)正規(guī)性的收入彌補(bǔ)，地方政府要么不得不減少本應(yīng)由其 提供的地

15、區(qū)公共產(chǎn)品，導(dǎo)致該區(qū)域內(nèi)居民總體福利的降低；要么不得不通 過(guò)制度外的非正規(guī)渠道獲取收入以彌補(bǔ)赤字。這將導(dǎo)致對(duì)一系列業(yè)已確定的制度安排的破壞。緩解我國(guó)地方政府財(cái)政資金困境的突破點(diǎn)，無(wú)疑將是更多地著眼于地方政府債券市場(chǎng)的開放和發(fā)展。允許地方政府擁有通過(guò)靈活的信用融資方式自我調(diào)劑的權(quán)力，有利于 在地方稅收入不足或不均衡及中央轉(zhuǎn)移支付資金不足或暫不到位的情況下， 擴(kuò)大地方財(cái)政履行自身責(zé)權(quán)和收支平衡的回旋余地，保 證地方政府職能的順利履行四規(guī)范地方政府融資行為的要求在地方政府存在合理融資需求的前提下，盡管中央政府禁止地方政府發(fā)行地方債，但是客觀上已經(jīng)形成了地方政 府融資體系，并且產(chǎn)生了變相的甚至是隱蔽的

16、地方政府債務(wù)融資行為。地方政府為了籌集基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)建設(shè)資金，普遍采取多元 化融資、多頭借款的政策。缺乏規(guī)范管理，地方政府借債隨意性大，形成了無(wú)序 失控的局面。相當(dāng)一部分地方政府自覺(jué)不自覺(jué)地采取了變相發(fā)債形式，我們可稱為準(zhǔn)地方債券。第一種形式是中央財(cái)政發(fā)行國(guó)債再轉(zhuǎn)貸給地方，用于地方項(xiàng)目建設(shè)。第二種方式是根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一安排，由地方政府舉借的大量外債，包括直 接承借和擔(dān)保的債務(wù)。這種方式下地方政府面臨著較大的匯率風(fēng)險(xiǎn)。第三種方式是通過(guò)開發(fā)銀行貸款的方式形成變相的債券。地方政府以財(cái)政收入等為還款來(lái)源，把所建的項(xiàng)目進(jìn)行打包，由地方 政府的代理人一一城市建設(shè)投資公司通常是國(guó)有獨(dú)資公司作為借款人統(tǒng)一向

17、開發(fā)銀行借款。第四種方式是信托方式，通過(guò)規(guī)范后的信托投資公司的介入，地方政 府變相發(fā)行債券比較典型的有上海外環(huán)隧道資金信托項(xiàng)目，自項(xiàng)目開始建設(shè)起，上海市 政府將按照總投資額的98對(duì)投資商進(jìn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼年限是25年，之后項(xiàng)目 將移交給政府市政工程信托計(jì)劃。第五種方式是以企業(yè)債的形式發(fā)行地方債。以企業(yè)債的形式發(fā)行地方債目前最為常見。為繞開有關(guān)限制，一些與地方政府有密切聯(lián)系或本身即政府下屬部門 的機(jī)構(gòu)，往往是當(dāng)?shù)氐某鞘虚_發(fā)公司和專業(yè)投資公司，發(fā)行名義上的企業(yè) 債券為市政建設(shè)籌資。以上各種形式基本上是在國(guó)家政策許可的范圍以內(nèi)采取的變通方法。此外，還有地方的非法集資、攤派等等。大部分融資方式脫離了財(cái)政體

18、系的監(jiān)督，實(shí)際發(fā)生時(shí)卻不得不從財(cái)政 中列支。雖解決了現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但由于缺乏明確的法律依據(jù)，管理分散，不利于建 立有效的償還機(jī)制和決策責(zé)任機(jī)制，不利于強(qiáng)化地方政府的債務(wù)約束，容易 釀成債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這種低水平的融資方式限制了金融市場(chǎng)的發(fā)展，也使中央部門 和地方人大無(wú)法對(duì)這種債券發(fā)行實(shí)施有效的監(jiān)管和制約。建立地方公債制度，用地方政府的規(guī)范融資替代傳統(tǒng)的向銀行借款等 間接籌資渠道，整個(gè)投融資過(guò)程受市場(chǎng)機(jī)制的約束，可以保證資金籌措和 使用的效率，構(gòu)建與市場(chǎng)體制相適應(yīng)的地方政府財(cái)政收支體 制。使得地方政府的一切活動(dòng)都在法律的規(guī)定范圍以內(nèi)，極大程度地減少地方政府行為的隨意性，從而為微觀市場(chǎng)主體在更大范圍內(nèi)

19、發(fā)揮作用創(chuàng) 造條件。五地方政府組織國(guó)有資本運(yùn)營(yíng)的需要隨著我國(guó)分級(jí)代表，分層管理國(guó)有 資產(chǎn)管理體制的建立，地方政府公債的運(yùn)營(yíng)管理已成為各級(jí)地方政府國(guó)有資 本運(yùn)營(yíng)主體的重要工作內(nèi)容。政府投資企業(yè)通過(guò)公債資金的籌集 投資 耗資 收入與分配活動(dòng)，實(shí) 現(xiàn)保值與增值，通過(guò)公債資金收益的上交維護(hù)政府出資人的合法權(quán)益。地方政府公債的運(yùn)營(yíng)要求打破地域概念、行業(yè)概念、產(chǎn)品概念，有助于 得到政府公債資金投入的企業(yè)面對(duì)整個(gè)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)和世界市場(chǎng)，自主經(jīng)營(yíng)，壯 大國(guó)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力。地方政府公債資金的運(yùn)營(yíng)要求投入資金必須保全與完整，同時(shí)也要求取得收益。以地方政府公債收益分配為前提，才能實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大，提高 資源配置的效益

20、。地方政府公債資金的運(yùn)營(yíng)要求最大限度地支配和使用資本，以較少的國(guó)有資本調(diào)動(dòng)支配更多的社會(huì)資本，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)地區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的調(diào) 節(jié)和控制。地方政府公債資金的運(yùn)營(yíng)主體不僅關(guān)注地方政府公債資金的投入方向和 優(yōu)化配置，而且還要考慮作為宏觀調(diào)控手段對(duì)總需求的擴(kuò)張性作用。參考文獻(xiàn)1賈康、白景明中國(guó)地方財(cái)政體制安排的基本思路。財(cái)政研究2003年第8期2李松森兩種屬性分配理論與財(cái)政政策研究北京中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，19973李松森稅收分成制與稅源劃分制比較 研究。財(cái)經(jīng)改革中青年的探索北京中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，19894李松森國(guó)有資本運(yùn)營(yíng)。北京。中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2004本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)

21、刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中 排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, cap）,亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, hap）。在 hap 中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,icu）內(nèi)獲得的 肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumo

22、nia ,vap）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎 （health care-associated pneumonia ,hcap更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。重 癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局 方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥 肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。cap是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣

23、義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn) 單地講，是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap臨床診斷依據(jù)包括： 新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。wbc 1099 x 10 / l或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的cap診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minpao25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者，即使不完 全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國(guó)胸

24、科學(xué)會(huì)（ats） 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177 1 mol/l （ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率 30 次/min;pao2/fq2 2007年ats和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（idsa）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指 南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（pao2/fio2） 20 mg/dl） 白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)v4x109/l）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100x10gl）體溫降低

25、（中心體溫v 36 c） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shaf）的定義與scap相近。2005年ats和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（idsa）制訂了成人hap, vap, hcap處理指南。指南中界定了 hcap的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（mdr）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap和vaf的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)

26、癥 狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚 至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下:肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中病毒感染毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎

27、的先兆因素。脾多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。典型的肺炎鏈蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 c,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年 人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部x線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥cap的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾

28、病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡 率為64%o胸部x線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快,常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa （耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%5%/旦其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%-50%0（4）非典

29、型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非 典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測(cè)、pcr血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥cap病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見

30、于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡 心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭 和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部x線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此

31、外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%20%,老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、 呼吸急促和紫絹，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者 少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ习酉x肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺

32、炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，pcp相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少,cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥,胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸 片可無(wú)明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ psb經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal) o血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10-20ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為