慢性阻塞性肺氣腫肺心病病歷模板

1、鞍山市第三醫(yī)院住院號：0120004701歷職別： 無家庭住址：立山區(qū)朝陽一街 21棟籍貫：遼寧鞍山市入院日期 2013-06-04 16: 00病史采取日期 2013-06-04 16:05可靠程度：可靠所在科室：內科入院病姓名：曲井霞性別：女年齡：47歲婚否：已婚民族漢病情陳述者本人主訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短 1年。加重1天現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前 1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門

2、診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。過去史 患者既往有慢性支氣管炎病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術及外傷史。無輸血史個人史：生于當?shù)?，無外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史家族成員體健，無傳染病史。鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內科住院號：0120004701體格檢查體溫366c脈搏106次/分呼吸25次/分血壓100/70mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角

3、 膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)綃， 耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物， 通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動 自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，murphy征（-）,肝、脾、未觸及腫大。肝

4、濁音上界左鎖骨中線第 5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及 移動性濁音。腸鳴音無亢進，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無 畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖 器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性p波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟病（心功能不全n級）2、慢性阻塞性肺疾病2013年06月04日鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內科住院號：0120004701首次病程記錄2013 年 06 月 04 日 09: 00患者曲井霞，女，47歲，已婚，漢族，鞍山市立山區(qū)人，患者有

5、慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰， 不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心 悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至 我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病收入住院，自發(fā)病以來，患者精 神、飲食一般，大小便正常。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清 晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合 可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對 光反應靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)綃，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。

6、 外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃 體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管 居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存 在干、濕啰音及散在哮鳴音， 心尖搏動在左側第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小， 心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及 2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，murphy征(-),肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進，肝、脾區(qū)

7、無摩擦音， 未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無 浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余(-)輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性p波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動所在科室：內科住院號：0120004701脈段突出，右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗玭級）2、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)：1、患者曲井霞，女，47歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明顯發(fā)綃，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音， 心尖搏動在左側第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次

8、/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音3、心電圖示：竇性心動過速，肺性p波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大鑒別診斷：1 .冠心?。涸摬』颊叱Ｓ行慕g痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等，一般無反復咳嗽、咳痰及喘息病史，x線胸片一般無肺動脈高壓征象。2 .肺結核：病人有結核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，x線可見肺內結核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。診療計劃1 .入院后行相關檢查；2 .給予抗炎、止咳、化痰、強心、利尿等對癥治療；2013-06-058: 00查房t己錄入院后第一天，患者主

9、訴心悸、氣短較昨日明顯緩解，仍咳嗽、喘息，今所在科室：內科住院號：0120004701晨測血壓：105/80mmhg ,無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率108次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常，心電圖示：竇性心動過速，肺性p波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大，今崔六秀主治醫(yī)師查房后囑：患者有慢性支氣管炎病史，結合查體及輔助檢查，診斷cop

10、d、肺心病成立，應積極控制支氣管肺部感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，暫給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2013-06-12 8: 00查房t己錄入院后，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍較多，無惡心、 嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過 清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率 110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺 動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：臥床坐臥位休息，易于痰液咳出，續(xù)給予

11、抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療， 續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2013-06-198: 00入院后，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量較前減少，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第 5肋間鎖骨中線上，心濁音所在科室：內科住院號：0120004701界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第 二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及 2/6級收縮期雜音，今日查房后囑：續(xù)給予抗炎、強心、 利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2012-06-268: 00查房記錄患者主訴無心

12、悸、氣短，偶感咳嗽，咳痰及喘息癥狀較前明顯緩解，無惡 心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩 診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動， 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今*主治醫(yī)師查房后囑：今日復查血常規(guī)，續(xù)給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化， 遵囑執(zhí)行。2012-07-038: 00醫(yī)師查房記錄患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀 胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，哮鳴音較前 減輕，心尖搏動在左側第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見 明顯心臟收縮期搏動， 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：續(xù)給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病 情變化，遵囑執(zhí)行2013-07-108: 00患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀 胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，較前減少，所在科室：內科住院號：0120004701哮鳴音減輕，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，