《陜西省公路工程建設(shè)管理、監(jiān)理、施工通用表格》目錄

1、總 目 錄第一部分 建設(shè)管理表（共計(jì)19張）建管表01 工程變更設(shè)計(jì)表 -1建管表01-1 工程變更設(shè)計(jì)費(fèi)用計(jì)算表 -2建管表02 工程月支付報(bào)表 -3建管表02-1 月度支付匯總表 -4建管表02-2 工程量清單月度支付報(bào)表 -5建管表02-2 工程量清單月度支付報(bào)表（續(xù)） -6建管表02-3 變更工程月度支付報(bào)表 -7建管表02-4 暫定金額月度支付報(bào)表 -8建管表02-5 材料預(yù)付款扣回月度支付報(bào)表 -9建管表03 工程量匯總表 -10建管表04 建設(shè)項(xiàng)目xx月工程進(jìn)度計(jì)劃表 -11建管表05 建設(shè)項(xiàng)目xx月工程進(jìn)度表 -12建管表06 工程投資控制表 -13建管表07 xx月工程質(zhì)量檢

2、查結(jié)果匯總表 -14建管表08 工地現(xiàn)場(chǎng)移交表 -15建管表09 工程交工證書 -16、17建管表10 工程缺陷責(zé)任期終止證書 -18建管表11 監(jiān)理費(fèi)月支付報(bào)表 -19建管表11-1 月度支付報(bào)表 -20第二部分 監(jiān)理表（共計(jì)8類198張）一 指令表（6張）指令表01 分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)報(bào)告批復(fù)單 -21指令表02 變更工程計(jì)量證 -22指令表03 工程計(jì)量計(jì)算單 -23指令表04 變更工程計(jì)量證匯總表 -24指令表05 暫定金額計(jì)量證 -25指令表06 導(dǎo)線點(diǎn)（水準(zhǔn)點(diǎn)）交樁成果表 -26二 控制測(cè)量表（2張）測(cè)量表01 導(dǎo)線點(diǎn)測(cè)量檢查表 -27測(cè)量表02 水準(zhǔn)點(diǎn)測(cè)量檢查表 -28三 路基路面

3、表（29張）路檢表01 路基、路面中線平面位置檢查表 -29路檢表02 路基、路面高程測(cè)量檢查表 -30路檢表03 路基、路面寬度、橫坡、邊坡坡度檢查表 -31路檢表04 路基、路面彎沉測(cè)定記錄表 -32路檢表05 路基、路面彎沉成果表 -33路檢表06 路基、路面平整度檢查表 -34路檢表07 結(jié)構(gòu)層厚度檢查表 -35路檢表08 路面構(gòu)造深度（砂鋪法）檢查表 -36路檢表09 路面摩擦系數(shù)檢查表 -37路檢表10 路基、路面壓實(shí)度匯總表 -38路檢表11 土石混填路基施工檢查表 -39路檢表12 強(qiáng)夯施工檢查表 -40路檢表13 沖擊碾壓施工檢查表 -41路檢表14 不良地質(zhì)地基處理施工檢查

4、表 -42路檢表15 水泥混凝土路面相鄰板高差檢查表 -43路檢表16 水泥混凝土路面縱、橫縫順直度檢查表 -44路檢表17 路肩檢查表 -45路檢表18 路緣石、攔水帶檢查表 -46路檢表19 管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝檢查表 -47路檢表20 檢查(雨水)井砌筑檢查表 -48路檢表21 排水溝檢查表 -49路檢表22 盲溝檢查表 -50路檢表23 漿砌砌體檢查表 -51路檢表24 掛網(wǎng)噴漿防護(hù)檢查表 -52路檢表25 錨固(抗滑)樁灌注混凝土前檢查表 -53路檢表26 錨固(抗滑)樁成樁檢查表 -54路檢表27 錨索孔質(zhì)量檢查表 -55路檢表28 錨索安裝檢查表 -56路檢表29 錨索地梁澆筑混凝

5、土檢查表 -57四 橋涵表（40張）橋涵表01 橋涵施工放樣檢查表 -58橋涵表02 基坑檢查表 -59橋涵表03 基底處理檢查表 -60橋涵表04 樁基樁位放樣檢查表 -61橋涵表05 樁基成孔檢查表 -62橋涵表06 樁基終孔后灌注混凝土前檢查表 -63橋涵表07 樁基成樁檢查表 -64橋涵表08 鋼筋加工及安裝檢查表 -65橋涵表09 鋼筋網(wǎng)檢查表 -66橋涵表10 混凝土構(gòu)件模板安裝檢查表 -67橋涵表11 混凝土施工檢查表 -68橋涵表12 混凝土基礎(chǔ)成品檢查表 -69橋涵表13 承臺(tái)（系梁）成品檢查表 -70橋涵表14 蓋梁（臺(tái)帽）成品檢查表 -71橋涵表15 橋梁臺(tái)身工程檢查表

6、-72橋涵表16 預(yù)應(yīng)力管道檢查表 -73橋涵表17 封端檢查表 -74橋涵表18 箱梁成品檢查表 -75橋涵表19 空心板成品檢查表 -76橋涵表20 支座安裝檢查表 -77橋涵表21 梁(板)安裝檢查表 -78橋涵表22 就地澆筑梁(板)成品檢查表 -79橋涵表23 懸臂澆筑預(yù)應(yīng)力混凝土梁檢查表 -80橋涵表24 拱圈砌體施工檢查表 -81橋涵表25 拱架施工檢查表 -82橋涵表26 現(xiàn)澆拱圈檢查表 -83橋涵表27 預(yù)制拱圈檢查表 -84橋涵表28 主拱圈安裝檢查表 -85橋涵表29 腹拱圈安裝檢查表 -86橋涵表30 橋面鋪裝檢查報(bào)表 -87橋涵表31 伸縮縫安裝檢查表 -88橋涵表3

7、2 橋涵臺(tái)背回填檢查表 -89橋涵表33 小型構(gòu)件成品抽樣檢查表 -90橋涵表34 人行道鋪設(shè)安裝檢查表 -91橋涵表35 欄桿安裝檢查表 -92橋涵表36 混凝土防撞護(hù)欄澆筑檢查表 -93橋涵表37 管涵施工檢查表 -94橋涵表38 蓋板涵、箱涵施工檢查表 -95橋涵表39 拱涵施工檢查表 -96橋涵表40 倒虹吸施工檢查表 -97五 隧道表（31張）隧道表01 明洞回填檢查表 -98隧道表02 明洞外貼式防水層檢查表 -99隧道表03 隧道開挖地質(zhì)監(jiān)測(cè)記錄表 -100隧道表04 隧道洞身開挖檢查表 -101隧道表05 隧道噴射混凝土鋼筋網(wǎng)安裝檢查表 -102隧道表06 隧道洞身噴射混凝土檢

8、查表 -103隧道表07 超前小導(dǎo)管注漿現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查表 -104隧道表08 大管棚施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查表 -105隧道表09 隧道sys排水半管檢查表 -106隧道表10 隧道現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控量測(cè)記錄表 -107隧道表11 周邊收斂測(cè)試記錄表 -108隧道表12 收斂數(shù)據(jù)回歸分析圖 -109隧道表13 拱頂下沉記錄表 -110隧道表14 拱頂下沉測(cè)量計(jì)算表 -111隧道表15 拱頂下沉數(shù)據(jù)回歸分析圖 -112隧道表16 隧道邊墻基礎(chǔ)檢查表 -113隧道表17 隧道仰拱底（隧底）基礎(chǔ)檢查表 -114隧道表18 鋼拱支撐（格構(gòu)梁）構(gòu)件加工檢查表 -115隧道表19 隧道鋼拱支撐（格構(gòu)梁）安設(shè)檢查表 -116隧

9、道表20 襯砌鋼筋安裝檢查表 -117隧道表21 模板安裝檢查表 -118隧道表22 隧道預(yù)注漿堵水檢查表 -119隧道表23 隧道洞身塑料板防水層檢查表 -120隧道表24 隧道模筑混凝土拆模后檢查表 -121隧道表25 隧道仰拱底（隧底）混凝土拆模后檢查表 -122隧道表26 隧道洞身錨桿檢查表 -123隧道表27 隧道模筑混凝土滲漏水檢查表 -124隧道表28 隧道成洞凈空檢查表 -125隧道表29 隧道防、排水設(shè)施安裝檢查表 -126隧道表30 隧道排水管安設(shè)檢查表 -127隧道表31 隧道檢修道、電纜溝檢查表 -128六 交通安全設(shè)施表（10張）交表01 標(biāo)志安裝檢查表 -129交表

10、02 路面標(biāo)線檢查表 -130交表03 視線誘導(dǎo)標(biāo)檢查表 -131交表04 波形梁鋼護(hù)欄檢查表 -132交表05 混凝土護(hù)欄檢查表 -133交表06 纜索護(hù)欄檢查表 -134交表07 突起路標(biāo)檢查表 -135交表08 輪廓標(biāo)檢查表 -136交表09 防眩設(shè)施檢查表 -137交表10 隔離柵和防落網(wǎng)檢查表 -138七 環(huán)保工程表（5張）環(huán)保表01 砌塊體聲屏障檢查表 -139環(huán)保表02 金屬結(jié)構(gòu)聲屏障檢查表 -140環(huán)保表03 中央分隔帶、互通立交區(qū)、?。墸┩翀?chǎng)綠化檢查表 -141環(huán)保表04 路側(cè)綠化帶檢查表 -142環(huán)保表05 養(yǎng)護(hù)管理區(qū)、服務(wù)區(qū)綠化檢查表 -143八 試驗(yàn)表（75張）試驗(yàn)表

11、01 粗集料篩分試驗(yàn)記錄表 -144試驗(yàn)表02 粗集料表觀密度、松方密度及空隙率試驗(yàn)記錄表 -145試驗(yàn)表03 粗集料含泥量試驗(yàn)記錄表 -146試驗(yàn)表04-a 水泥混凝土用粗集料針片狀顆粒含量試驗(yàn)記錄表 -147試驗(yàn)表04-b 瀝青路面用粗集料針片狀顆粒含量試驗(yàn)記錄表 -148試驗(yàn)表05 粗集料有機(jī)物含量試驗(yàn)記錄表 -149試驗(yàn)表06 粗集料磨耗試驗(yàn)記錄表 -150試驗(yàn)表07-a 水泥混凝土用粗集料壓碎值試驗(yàn)記錄表 -151試驗(yàn)表07-b 瀝青路面用粗集料壓碎值試驗(yàn)記錄表 -152試驗(yàn)表08 粗集料軟弱顆粒含量試驗(yàn)記錄表 -153試驗(yàn)表09 粗集料磨光值試驗(yàn)記錄表 -154試驗(yàn)表10 粗集料沖

12、擊值試驗(yàn)記錄表 -155試驗(yàn)表11 石料抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -156試驗(yàn)表12 細(xì)集料篩分試驗(yàn)記錄表 -157試驗(yàn)表13 細(xì)集料表觀密度、堆積密度試驗(yàn)記錄表 -158試驗(yàn)表14 細(xì)集料含水率試驗(yàn)記錄表 -159試驗(yàn)表15 細(xì)集料含泥量試驗(yàn)記錄表 -160試驗(yàn)表16 細(xì)集料砂當(dāng)量試驗(yàn)記錄表 -161試驗(yàn)表17 細(xì)集料有機(jī)質(zhì)含量試驗(yàn)記錄表 -162試驗(yàn)表18 細(xì)集料云母含量試驗(yàn)記錄表 -163試驗(yàn)表19 細(xì)集料三氧化硫含量試驗(yàn)記錄表 -164試驗(yàn)表20 礦粉篩分試驗(yàn)記錄表 -165試驗(yàn)表21 礦粉密度試驗(yàn)記錄表 -166試驗(yàn)表22 礦粉親水系數(shù)試驗(yàn)記錄表 -167試驗(yàn)表23 瀝青三大指標(biāo)試驗(yàn)記錄表

13、 -168試驗(yàn)表24 瀝青含水量試驗(yàn)記錄表 -169試驗(yàn)表25 瀝青加熱損失試驗(yàn)記錄表 -170試驗(yàn)表26 瀝青閃點(diǎn)和燃點(diǎn)試驗(yàn)記錄表 -171試驗(yàn)表27 瀝青粘結(jié)力試驗(yàn)記錄表 -172試驗(yàn)表28 瀝青粘度試驗(yàn)記錄表 -173試驗(yàn)表29 瀝青含蠟量試驗(yàn)記錄表 -174試驗(yàn)表30 瀝青混合料中瀝青含量試驗(yàn)記錄表 -175試驗(yàn)表31 瀝青混合料馬歇爾試驗(yàn)記錄表 -176試驗(yàn)表32-a 壓實(shí)瀝青混合料密度試驗(yàn)記錄表（表干法） -177試驗(yàn)表32-b 壓實(shí)瀝青混合料密度試驗(yàn)記錄表（水中重法） -178試驗(yàn)表32-c 壓實(shí)瀝青混合料密度試驗(yàn)記錄表（蠟封法） -179試驗(yàn)表32-d 壓實(shí)瀝青混合料密度試驗(yàn)記

14、錄表（體積法） -180試驗(yàn)表33-a 瀝青混合料理論最大相對(duì)密度試驗(yàn)記錄表（真空法） -181試驗(yàn)表33-b 瀝青混合料理論最大相對(duì)密度試驗(yàn)記錄表（溶劑法） -182試驗(yàn)表34 瀝青混合料單軸壓縮試驗(yàn)記錄表 -183試驗(yàn)表35 瀝青混合料車轍試驗(yàn)記錄表 -184試驗(yàn)表36 瀝青混凝土瀝青用量選定圖試驗(yàn)記錄表 -185試驗(yàn)表37 土工含水量試驗(yàn)記錄表 -186試驗(yàn)表38 土工密度試驗(yàn)記錄表 -187試驗(yàn)表39 擊實(shí)試驗(yàn)記錄表 -188試驗(yàn)表40-a 土工比重（比重瓶法）試驗(yàn)記錄表 -189試驗(yàn)表40-b 土工比重（浮稱法）試驗(yàn)記錄表 -190試驗(yàn)表41-a 土顆粒組成分析（篩分法）試驗(yàn)記錄表

15、-191試驗(yàn)表41-b 土顆粒組成分析（比重計(jì)法）試驗(yàn)記錄表 -192試驗(yàn)表42 液塑限聯(lián)合測(cè)定試驗(yàn)記錄表 -193試驗(yàn)表43 天然稠度試驗(yàn)記錄表 -194試驗(yàn)表44 承載比（cbr）試驗(yàn)記錄表 -195試驗(yàn)表45 水泥物理力學(xué)性能試驗(yàn)記錄表 -196試驗(yàn)表46 水泥混凝土稠度試驗(yàn)記錄表 -197試驗(yàn)表47 水泥混凝土抗壓抗折強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -198試驗(yàn)表48 水泥混凝土劈裂強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -199試驗(yàn)表49 水泥砂漿抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -200試驗(yàn)表50-a 水泥混凝土配合比設(shè)計(jì)計(jì)算表 -201試驗(yàn)表50-b 水泥混凝土（砂漿）配合比設(shè)計(jì)強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -202試驗(yàn)表51 鋼材力學(xué)性能試驗(yàn)記

16、錄表 -203試驗(yàn)表52 鋼材焊接力學(xué)性能試驗(yàn)記錄表 -204試驗(yàn)表53 預(yù)應(yīng)力鋼材冷拉試驗(yàn)記錄表 -205試驗(yàn)表54 石灰中有效氧化鎂和氧化鈣含量試驗(yàn)記錄表 -206試驗(yàn)表55 石灰未消解含量試驗(yàn)記錄表 -207試驗(yàn)表56 半剛性基層無側(cè)限抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表 -208試驗(yàn)表57 水泥或石灰劑量測(cè)定試驗(yàn)記錄表 -209試驗(yàn)表58 水質(zhì)分析試驗(yàn)記錄表 -210試驗(yàn)表59 標(biāo)準(zhǔn)砂標(biāo)定試驗(yàn)記錄表（灌砂法用） -211試驗(yàn)表60-a 灌砂法壓實(shí)度試驗(yàn)記錄表 -212試驗(yàn)表60-b 環(huán)刀法壓實(shí)度試驗(yàn)記錄表 -213試驗(yàn)表60-c 核子儀法壓實(shí)度試驗(yàn)記錄表 -214試驗(yàn)表61 錨桿拉拔試驗(yàn)記錄表 -215

17、試驗(yàn)表62 混凝土鉆芯取樣記錄表 -216試驗(yàn)表63 回彈法測(cè)試原始記錄 -217試驗(yàn)表63-1 混凝土回彈強(qiáng)度計(jì)算表 -218第三部分 施工表（共計(jì)8類218張）一 施工管理表（14張）施管表01 分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)報(bào)告 -219施管表01-1 分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)報(bào)表 -220施管表02 xx月工程進(jìn)度計(jì)劃表 -221施管表03 xx月工程進(jìn)度表 -222施管表04 工程投資控制表 -223施管表05 工程量匯總表 -224施管表06 工程質(zhì)量事故處理報(bào)告 -225施管表07 延期、索賠申報(bào)表 -226施管表08 單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 -227施管表09 分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 -228施管表

18、10 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 -229施管表11 進(jìn)場(chǎng)材料報(bào)驗(yàn)單 -230施管表12 進(jìn)場(chǎng)機(jī)械檢驗(yàn)單 -231施管表13 進(jìn)場(chǎng)主要機(jī)械月報(bào)表 -232二 控制測(cè)量表（2張）測(cè)量表01 導(dǎo)線點(diǎn)測(cè)量記錄表 -233測(cè)量表02 水準(zhǔn)點(diǎn)測(cè)量報(bào)表 -234三 路基路面表（31張）路檢表01 路基、路面中線平面位置自檢表 -235路檢表02 路基、路面高程測(cè)量自檢表 -236路檢表03 路基、路面寬度、橫坡、邊坡坡度自檢表 -237路檢表04 路基、路面彎沉測(cè)定記錄表 -238路檢表05 路基、路面彎沉成果表 -239路檢表06 路基、路面平整度自檢表 -240路檢表07 結(jié)構(gòu)層厚度自檢表 -241路檢表

19、08 路面構(gòu)造深度（砂鋪法）自檢表 -242路檢表09 路面摩擦系數(shù)自檢表 -243路檢表10 路基、路面壓實(shí)度匯總表 -244路檢表11 土石混填路基施工自檢表 -245路檢表12 強(qiáng)夯施工紀(jì)錄 -246路檢表13 強(qiáng)夯施工自檢表 -247路檢表14 沖擊碾壓施工記錄表 -248路檢表15 沖擊碾壓施工自檢表 -249路檢表16 不良地質(zhì)地基處理施工自檢表 -250路檢表17 水泥混凝土路面相鄰板高差自檢表 -251路檢表18 水泥混凝土路面縱、橫縫順直度自檢表 -252路檢表19 路肩自檢表 -253路檢表20 路緣石、攔水帶自檢表 -254路檢表21 管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝自檢表 -255路

20、檢表22 檢查(雨水)井砌筑自檢表 -256路檢表23 排水溝自檢表 -257路檢表24 盲溝自檢表 -258路檢表25 漿砌砌體自檢表 -259路檢表26 掛網(wǎng)噴漿防護(hù)自檢表 -260路檢表27 錨固(抗滑)樁灌注混凝土前自檢表 -261路檢表28 錨固(抗滑)樁成樁自檢表 -262路檢表29 錨索孔質(zhì)量自檢表 -263路檢表30 錨索安裝自檢表 -264路檢表31 錨索地梁澆鑄混凝土自檢表 -265四 橋涵表（50張）橋涵表01 橋涵施工放樣自檢表 -266橋涵表02 基坑自檢表 -267橋涵表03 基底處理自檢表 -268橋涵表04 樁基樁位放樣自檢表 -269橋涵表05 回旋鉆成孔記錄

21、表 -270橋涵表06 沖擊鉆成孔記錄表 -271橋涵表07 人工挖孔記錄表 -272橋涵表08 樁基成孔自檢表 -273橋涵表09 樁基終孔后灌注混凝土前自檢表 -274橋涵表10 水下混凝土灌注自檢表 -275橋涵表11 樁基成樁自檢表 -276橋涵表12 鋼筋加工及安裝自檢表 -277橋涵表13 鋼筋網(wǎng)自檢表 -278橋涵表14 混凝土構(gòu)件模板安裝自檢表 -279橋涵表15 混凝土施工自檢表 -280橋涵表16 混凝土養(yǎng)護(hù)自檢表 -281橋涵表17 混凝土基礎(chǔ)成品自檢表 -282橋涵表18 承臺(tái)（系梁）成品自檢表 -283橋涵表19 蓋梁（臺(tái)帽）成品自檢表 -284橋涵表20 橋梁臺(tái)身工

22、程自檢表 -285橋涵表21 預(yù)制梁（板）底座自檢表 -286橋涵表22 預(yù)應(yīng)力張拉通知書 -287橋涵表23 預(yù)應(yīng)力管道自檢表 -288橋涵表24 預(yù)應(yīng)力張拉（先張法）記錄表 -289橋涵表25 預(yù)應(yīng)力張拉（后張法）記錄表 -290橋涵表26 預(yù)應(yīng)力孔道壓漿記錄表 -291橋涵表27 封端自檢表 -292橋涵表28 箱梁成品自檢表 -293橋涵表29 空心板成品自檢表 -294橋涵表30 支座安裝自檢表 -295橋涵表31 梁(板)安裝自檢表 -296橋涵表32 就地澆筑梁(板)成品自檢表 -297橋涵表33 懸臂澆筑預(yù)應(yīng)力混凝土梁自檢表 -298橋涵表34 拱圈砌體施工自檢表 -299橋涵表35 拱架施工自檢表 -300橋涵表36 現(xiàn)澆拱圈自檢表 -301橋涵表37 預(yù)制拱圈自檢表 -302橋涵表38 主拱圈安裝自檢表 -303橋涵表39 腹拱圈