腰椎間盤突出癥的再次手術(shù)

1、腰椎間盤突出癥的再次手術(shù)胡有谷 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 266003 腰椎間盤突出癥再次手術(shù)列為腰椎手術(shù)失敗綜合征范疇。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，腰椎間盤突 出癥再次手術(shù)率為 3.2 14.17% 。再手術(shù)原因主要有以下 10 個(gè)方面：術(shù)前診斷錯(cuò)誤；手 術(shù)指征錯(cuò)誤；手術(shù)計(jì)劃錯(cuò)誤；手術(shù)定位錯(cuò)誤；椎間盤切除不徹底；手術(shù)范圍不足； 腰椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄；硬膜外纖維性疤痕形成；腰椎間盤突出復(fù)發(fā)；腰椎 間盤突出術(shù)后新節(jié)段突出。 一、術(shù)前診斷錯(cuò)誤 腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)病史、體檢和影像學(xué)檢查三方面的綜合診斷。由于當(dāng)前影像 學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， mri 和 ct 檢查為醫(yī)生提供了腰椎間盤突出的部位和形態(tài)學(xué)依據(jù)。

2、在有腰腿痛 時(shí)，依據(jù)病史和體征與影像學(xué)檢查的附合一致，即可作出腰椎間盤突出癥的正確診斷。發(fā)生 錯(cuò)誤診斷最常見的情況為不重視病史和物理檢查，而僅依據(jù)影像學(xué)結(jié)果即診斷腰椎間盤突出 癥。這種腰椎影像學(xué)的異常，不考慮是生理性退變突出組織的嚴(yán)重程度、突出組織能否產(chǎn)生 相應(yīng)的癥狀等因素，而作出腰椎間盤突出癥的診斷。 二、手術(shù)指征錯(cuò)誤 需再次強(qiáng)調(diào)的腰椎間盤突出癥病人僅 10 15 需手術(shù)治療，絕大部分病人能按照其自然 規(guī)律發(fā)展可經(jīng)保守治療而愈。當(dāng)不按照嚴(yán)格手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)時(shí)，其結(jié)果有以下 3 種情況： 1 、輕微椎間盤退變經(jīng)治療后近期癥狀緩解，以后癥狀又復(fù)出現(xiàn)。此常見于經(jīng)皮穿刺切 吸取出大量髓核組織后運(yùn)動(dòng)節(jié)

3、段不穩(wěn)，出現(xiàn)腰痛導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤突出。 2 、癥狀輕微，或僅以腰痛為主，下肢根性疼不明顯無(wú)神經(jīng)根張力性體征，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù) 、傳統(tǒng)手術(shù)治療后癥狀仍存在，甚而加重。這種病人手術(shù)的疼痛原因與原椎間盤退變有關(guān)亦 可無(wú)關(guān)。 3 、可行保守治療而行手術(shù)治療所致的手術(shù)并發(fā)癥。這將大大延長(zhǎng)病程并可產(chǎn)生一定的 后遺癥。 三、手術(shù)計(jì)劃錯(cuò)誤 腰椎間盤突出癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)周詳?shù)乜紤]應(yīng)手術(shù)的部位、手術(shù)入路、手術(shù)方式和預(yù)期對(duì)突 出椎間盤組織的處理，亦即是對(duì)腰椎間盤突出的手術(shù)方案。腰椎間盤突出癥手術(shù)可簡(jiǎn)單、非 常順利地進(jìn)行，亦有需進(jìn)行復(fù)雜的情況判斷和處理。腰椎間盤突出癥手術(shù)的難易度不一，對(duì) 于無(wú)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)尤為

4、重要。 四、手術(shù)定位錯(cuò)誤 手術(shù)定位錯(cuò)誤是腰椎手術(shù)錯(cuò)誤最常見的一種。大部分病人在術(shù)中即避免了錯(cuò)誤的發(fā)生， 其主要措施除觀察解剖標(biāo)志和術(shù)中 c 臂 x 線機(jī)檢查外，遵循“不見病變不終止手術(shù)”這一原則 。 然而臨床上術(shù)后發(fā)生定位的發(fā)發(fā)生率在 2 9 。方健、宋恒平報(bào)告 41 例腰椎間盤突出癥 再手術(shù)其中 2 例因?yàn)槎ㄎ诲e(cuò)誤。 病人表現(xiàn)術(shù)后仍同術(shù)前一樣的癥狀，亦有表現(xiàn)因?yàn)槭中g(shù)的體位變化，手術(shù)部位與椎間盤 突出部位鄰近和術(shù)中的出血，使術(shù)后癥狀明顯重于術(shù)前癥狀。較為常見的術(shù)后因?yàn)閼?yīng)用止痛 藥物或鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后幾天癥狀有所減輕，當(dāng)停藥后又復(fù)出現(xiàn)術(shù)前癥狀。此時(shí)應(yīng)疑有定位錯(cuò)誤 ，需攝腰椎正位 x 線片，觀察腰椎后

5、側(cè)結(jié)構(gòu)缺損部位，確定手術(shù)部位是否正確。若為定位錯(cuò) 誤，需即刻再次手術(shù)。臨床上手術(shù)定位錯(cuò)誤最常為將腰 3 、 4 誤認(rèn)為腰 4 、 5 椎間盤。對(duì)任何有 懷疑的節(jié)段，術(shù)中用一金屬器械如神經(jīng)剝離子插入此節(jié)段， c 臂 x 線機(jī)透視核對(duì)，以明確手術(shù) 部位。 五、椎間盤切除不徹底 椎間盤突出癥術(shù)后病人癥狀有所改善，但術(shù)后不久仍有較重的疼痛，經(jīng)臥床 2 周并給予 非甾體類藥物或地塞米松仍感疼痛，此時(shí)應(yīng)考慮原手術(shù)部位有椎間盤組織殘留。這些椎間盤 組織殘留有 3 種情況。 1 、手術(shù)中取出的椎間盤組織為包容性椎間盤突出組織，取出的椎間盤組織較所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎間盤組織量少于直徑 1.5cm

6、 ，腰 5 骶 1 組織量少于直徑 1.0cm 。此種情況很可 能有殘余椎間盤組織突出。 2 、術(shù)后病人原根性疼痛癥狀消失或明顯減輕，當(dāng)病人離床下地或翻身時(shí)突發(fā)嚴(yán)重根性 疼痛。此有可能在原手術(shù)部位椎間隙中的殘留游離椎間盤組織脫出，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀。 3 、游離型椎間盤組織突入椎管可在同一節(jié)段亦可游離至其它節(jié)段或向外至椎間孔。椎 間盤組織可為一整塊亦可為數(shù)塊，一部分椎間盤組織在后縱韌帶深面，或嵌卡在后縱韌帶之 間。術(shù)中取出大部分游離椎間盤組織，而殘留了上述術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)的部位之椎間盤組織。此 種情況在顯微腰椎間盤切除術(shù)或窺鏡腰椎間盤手術(shù)因視野所限時(shí)更易發(fā)生。 當(dāng)疑有椎間盤組織殘留，應(yīng)作 ct 和

7、 mri 復(fù)查，特別 mri 檢查能觀察椎管矢狀位情況。 mri t1 加權(quán) ga 增強(qiáng)檢查，可見椎管內(nèi)占位影像呈高信號(hào)顯影，而椎管硬膜囊為低信號(hào)。 對(duì)于術(shù)后癥狀嚴(yán)重并經(jīng) mri 檢查證實(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)于癥狀有明顯減輕，而 mri 檢查僅 殘留小部分椎間盤組織，為原先的 1 4 大小，則可密切觀察 3 6 周。小的游離殘余椎間盤組 織可逐漸吸收，癥狀完全緩解。 六、手術(shù)范圍不足 手術(shù)范圍不足，發(fā)生于兩種情況： （一）腰椎間盤多節(jié)段突出，術(shù)前確認(rèn)“責(zé)任椎間盤”即引起癥狀的為單節(jié)段椎間盤。 術(shù)時(shí)即將該病變椎間盤切除。然術(shù)后病人仍有癥狀，此癥狀可較術(shù)前減輕或如同術(shù)前。此常 見于腰 4 、 5 和腰

8、 5 骶 1 椎間盤突出。后者突出較大，行此節(jié)段手術(shù)，而腰 4 、 5 椎間盤突出仍有 對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使癥狀不能完全緩解。 （二）椎間盤同節(jié)段雙側(cè)突出，此種情況很少壓迫雙側(cè)神經(jīng)根，特別在沒(méi)有椎管狹窄情 況下。此種雙側(cè)突出有 3 種情況： 1 、一側(cè)較小術(shù)前并未注意，另一側(cè)較大認(rèn)為旁中央型或中央型突出所引起癥狀，行此 側(cè)手術(shù)。 2 、術(shù)者認(rèn)為經(jīng)癥狀明顯側(cè)手術(shù)并能將對(duì)側(cè)椎間盤切除。 3 、癥狀側(cè)突出甚小或未見明顯突出，無(wú)癥狀側(cè)腰椎間盤組織突出甚大，手術(shù)按照影像 學(xué)顯示椎間盤突出大的一側(cè)手術(shù)，而對(duì)側(cè)未行手術(shù)遺留不易發(fā)現(xiàn)的小的椎間盤組織。此種情 況，病人常有兩側(cè)下肢交替癥狀或先、后出現(xiàn)癥狀。 此種因

9、手術(shù)范圍不足而殘有癥狀者，首先在再次手術(shù)前行保守治療，予以臥床，硬膜外 封閉和服非甾體類藥物觀察 4 6 周。若手術(shù)后癥狀仍同術(shù)前經(jīng)上述保守治療方法 2 周，未見 改善，經(jīng) mri 檢查證實(shí)仍有椎間盤組織即應(yīng)再次手術(shù)。 七、腰椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄 eisenstein 等報(bào)告一組 92 例腰椎間盤突出癥再次手術(shù)病例，其中 2 因?yàn)槭状问中g(shù)神經(jīng) 根管狹窄未行減壓并神經(jīng)根松解。方健和宗恒平報(bào)導(dǎo) 41 例再手術(shù)原因分析，其中 5 例因側(cè)隱 窩狹窄。這類多為中、老年病例在腰椎間盤退變同時(shí)常并有腰椎后結(jié)構(gòu)退變。包括關(guān)節(jié)突關(guān) 節(jié)和黃韌帶。這些組織均參與神經(jīng)根管的構(gòu)成。在手術(shù)減除椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根管的壓

10、迫后 ，若構(gòu)成神經(jīng)根管狹窄的組織未減除，病人仍會(huì)存有癥狀。當(dāng)術(shù)后再有硬膜外纖維疤痕形成 ，癥狀會(huì)持續(xù)存在。表現(xiàn)在行走、活動(dòng)甚而臥床休息時(shí)，感下肢根性疼痛。 腰椎間盤突出癥神經(jīng)根管狹窄病例，術(shù)前要仔細(xì)閱讀 ct 片， ct 所示的骨性結(jié)構(gòu)狹窄較 mr i 更為清晰。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性根性疼癥狀，應(yīng)再次 ct 檢查，觀察骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成的狹窄神經(jīng)根 管有無(wú)充分切除，黃韌帶增生部分是否徹底切除。當(dāng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查考慮系神經(jīng)根管 所致的持續(xù)性疼痛，應(yīng)先行保守治療 3 個(gè)月的觀察效果，若無(wú)改善則行再次手術(shù)治療。 八、硬膜外纖維性疤痕形成 任何椎管手術(shù)均有可能硬膜外纖維性疤痕形成。腰椎間盤各類手術(shù)對(duì)硬膜外疤痕

11、形成的 影響不一。微創(chuàng)手術(shù)疤痕形成較小，傳統(tǒng)椎間盤切除手術(shù)需切除椎板、關(guān)節(jié)突和韌帶，或并 行神經(jīng)根管減壓，在此部位的血種機(jī)化，形成疤痕組織則較大。因此減小手術(shù)范圍、精細(xì)的 手術(shù)操作、細(xì)致的止血，充分的引流等措施力求疤痕盡量少的形成。盡管有些預(yù)防纖維性疤 痕形成的措施，臨床仍有部分病人發(fā)生腰椎術(shù)后硬膜外疤痕形成。 硬膜外疤痕組織主要起源于深層椎旁肌的結(jié)締組織細(xì)胞。當(dāng)椎管內(nèi)減壓后空缺部分的纖 維母細(xì)胞在幾周內(nèi)即可形成纖維膜與硬膜囊和神經(jīng)根發(fā)生粘連。粘連最重的部位為神經(jīng)根及 硬膜囊后外側(cè)方，椎管前方很少有疤痕形成，因?yàn)樽倒芨箓?cè)僅有后縱韌帶和纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，纖 維母細(xì)胞生長(zhǎng)較少，不刺激形成疤痕組織。 這類

12、病例在術(shù)后數(shù)周和數(shù)月后又復(fù)出現(xiàn)癥狀。癥狀緩解至又復(fù)出現(xiàn)癥狀的間隔時(shí)間不同 ，依據(jù)硬膜外疤痕形成的量和速度，硬膜粘連壓迫馬尾神經(jīng)或疤痕形成粘連牽扯神經(jīng)根出現(xiàn) 癥狀，病人訴說(shuō)會(huì)陰部不適感覺，排便或排尿不盡，壓迫神經(jīng)根主訴持續(xù)性根性神經(jīng)痛和麻 木，與既往病史的根性疼痛程度、性質(zhì)不一并且不因臥床休息而有明顯的緩解。這些出現(xiàn)馬 尾神經(jīng)癥狀者，是因?yàn)橛材ね獍毯坌纬墒褂材つ铱s窄，出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀者，主要因?yàn)榘毯?壓迫神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)并影響神經(jīng)根的傳導(dǎo)速度，同時(shí)疤痕亦使神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)受限而出現(xiàn)根性痛癥 狀。 為了防止硬膜外疤痕組織形成除上述的手術(shù)要求外，目前有關(guān)此方面硬膜外纖維疤痕粘 連的預(yù)防研究甚多，有游離脂肪置放

13、隔離，有主張用幾丁糖和高分子量的透明質(zhì)酸鈉或脊柱 膜，預(yù)防術(shù)后硬膜外疤痕形成。 當(dāng)考慮腰椎術(shù)后疤痕形成所致癥狀。首先應(yīng)作 mri ga 強(qiáng)化檢查或 mri 脊髓造影檢查。以 確定是否為疤痕形成，以及了解疤痕形成的范圍和疤痕對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根粘連的影響。 當(dāng)確定為腰椎間盤切除術(shù)后硬膜外纖維性疤痕形成，其治療仍首取保守治療觀察數(shù)個(gè)月 ，期望疤痕軟化或吸收改善神經(jīng)癥狀。但這種治療效果一般很難改善，因?yàn)橄喈?dāng)病人本身是 疤痕體質(zhì)。同樣原因，在因硬膜外疤痕形成而再手術(shù)者，病人可在再次術(shù)后短時(shí)間內(nèi)幾周或 幾月有所緩解或改善，當(dāng)又復(fù)疤痕形成粘連壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)癥狀甚而較再次手術(shù)前更為加 重。其再次手術(shù)效果亦較差

14、。各家報(bào)告因硬膜外纖維性疤痕形成再次手術(shù)的失敗率甚高，為 33 92 。因此對(duì)這類病人再次手術(shù)需慎重。 九、腰椎間盤突出復(fù)發(fā) 腰椎間盤突出復(fù)發(fā)系指原手術(shù)節(jié)段和部位再突出或手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)突出。其發(fā)病率欠清， davis 報(bào)告一組 970 例行傳統(tǒng)腰椎間盤切除術(shù)，平均隨訪 10.8 年，其中有 6 病人再次手術(shù)， 其中 50 病人腰椎間盤突出在原手術(shù)部位復(fù)發(fā)， 16 在原手術(shù)部位對(duì)側(cè)突出。 lewis 等報(bào)告 一組 100 例行傳統(tǒng)腰椎間盤切除術(shù)隨訪 10 年， 16 因復(fù)發(fā)或新的椎間盤突出而再次手術(shù)，其 中 68 為原手術(shù)部位突出， 12 為對(duì)側(cè)突出， 18 在新的節(jié)段突出。馬自成和劉淼報(bào)告 25

15、 例 再次手術(shù)病例其中原部位再突出和其它部位突出各 2 例，匯集多家報(bào)告再突出或新部位突出 率為 5.7 11 。 mattmann 報(bào)告 4120 例，發(fā)生率 11.0% ， thomalske 報(bào)告 1000 例，發(fā)生率 7.1% ， schramm 報(bào)告 3238 例，發(fā)生率 6.4% 。 椎間孔內(nèi)和極外側(cè)型椎間盤突出與其它部位突出相比，復(fù)發(fā)率較低。手術(shù)取顯微椎間盤 切除術(shù)復(fù)發(fā)率在 3.6 5.5 。 postacchini 等報(bào)告部分椎間盤切除復(fù)發(fā)率為 12 ，而椎間盤完 全切除無(wú)復(fù)發(fā)病例。椎間盤切除少于椎間盤總量的 20 復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)率或新部位突出發(fā)生 最多的時(shí)間在首次手術(shù)后的第

16、6 個(gè)月至 2 年期間，在此后時(shí)間椎間盤突出復(fù)發(fā)即較少。因復(fù)發(fā) 或新的部位突出行第三次手術(shù)者約 1 3 。 男性腰椎間盤再突出或新突出病例較女性者多 2 至 6 倍。與成年人相比少年腰椎間盤突出 術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但在長(zhǎng)期和超長(zhǎng)期隨訪少年時(shí)腰椎間盤突出癥手術(shù)至成年后仍可復(fù)發(fā)并且 與成年人腰椎間盤突出癥手術(shù)復(fù)發(fā)率相似。 腰椎間盤術(shù)后體力活動(dòng)和工作類型對(duì)復(fù)發(fā)無(wú)明確的關(guān)系，但是明顯的外傷與復(fù)發(fā)有一定 的關(guān)系。 腰椎間盤突出早期復(fù)發(fā)指術(shù)后 3 月 1 年內(nèi)，此常為首次手術(shù)有殘余的游離髓核組織，其 可在椎間盤的中央或位于纖維環(huán)的纖維層之間。這些組織在以后的活動(dòng)自行突出或移至原椎 間盤手術(shù)纖維環(huán)切開部位。其

17、中以術(shù)后 6 8 月復(fù)發(fā)最多。 腰椎間盤突出癥術(shù)后晚期復(fù)發(fā)指術(shù)后一年以上。椎間盤切除后髓核為纖維性或纖維軟骨 性組織所替代。纖維軟骨性組織較纖維性組織有更大的趨向，穿破首次手術(shù)剩余的纖維環(huán)或 新形成的纖維環(huán)手術(shù)修復(fù)區(qū)，出現(xiàn)再次突出。少數(shù)病人椎間盤切除術(shù)后豐富的新生修復(fù)組織 生長(zhǎng)，可在纖維環(huán)的薄弱區(qū)突出。因此在再次手術(shù)取出的組織較首先手術(shù)時(shí)多。 腰椎間盤突出癥經(jīng)首次手術(shù)后數(shù)月數(shù)年又復(fù)出現(xiàn)原先相似的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮椎 間盤突出復(fù)發(fā)。此時(shí)需作 ct 檢查和 mri 檢查，觀察原手術(shù)部位及相鄰節(jié)段或其它手術(shù)節(jié)段有 無(wú)椎間盤突出征象。在原手術(shù)部位有異常征象時(shí)最好作 mri ga 影像增強(qiáng)或 ct 增

18、強(qiáng)，以鑒別是 椎間盤組織再突出，還是疤痕組織兼或有椎間盤突出。 mri gd 增強(qiáng)后，硬膜外疤痕組織較椎 間盤組織示更高的信號(hào)，可顯示出纖維環(huán)的后界。 ct 增強(qiáng)正確率為 87 ， mri gd 影像增強(qiáng)正確 率為 79 100 。 原手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)突出情況較少，一般在首先手術(shù)后數(shù)年發(fā)生。在首次手術(shù)時(shí)臨床癥狀和 影像學(xué)檢查均無(wú)突出或偏中央型突出。而當(dāng)有復(fù)發(fā)突出癥狀時(shí)，影像學(xué)檢查顯示原手術(shù)節(jié)段 對(duì)側(cè)輕度突出或?qū)?cè)偏中央突出，個(gè)別病例為對(duì)側(cè)椎間孔外突出。 椎間盤突出復(fù)發(fā)的治療，影像學(xué)檢查依據(jù)較為重要，若較小的突出應(yīng)行保守治療 3 6 月 。因?yàn)樾〉耐怀鲇形湛赡?，此外小的再突出手術(shù)效果不能肯定。若為

19、較大的再突出，這些 組織不會(huì)吸收，而能嚴(yán)重壓迫神經(jīng)以及加重原先手術(shù)所致的椎管內(nèi)纖維粘連或疤痕限制神經(jīng) 根的活動(dòng)。這類病人保守治療觀察 1 2 月，無(wú)效時(shí)則需手術(shù)治療，其治療效果較為滿意。 十、腰椎間盤突出術(shù)后新節(jié)段突出 腰椎間盤突出術(shù)后新節(jié)段突出多發(fā)生于原先手術(shù)節(jié)段之上的節(jié)段突出，特別是腰 5 骶 1 節(jié) 段手術(shù)后腰 4 、 5 又出現(xiàn)新的椎間盤突出。這與原節(jié)段手術(shù)后原解剖結(jié)構(gòu)破壞，椎間盤高度降 低，增加了手術(shù)節(jié)段以上的脊柱運(yùn)動(dòng)單位的應(yīng)力，使此原先正常節(jié)段發(fā)生椎間盤退變突出。 臨床上較多見的為原先主要椎間盤突出的其它節(jié)段已有退變或輕度突出，在首次手術(shù)時(shí) 并無(wú)產(chǎn)生臨床癥狀。但當(dāng)首次手術(shù)后間隔相當(dāng)

20、時(shí)間又出現(xiàn)腰椎間盤突出的癥狀和影像學(xué)征象 。 此類病人的癥狀可在首次手術(shù)的同側(cè)亦可在對(duì)側(cè)。如果為原手術(shù)同側(cè)，其癥狀易與腰椎 間盤突出術(shù)后原部位突出相混淆。當(dāng)影像學(xué) mri 檢查時(shí)，新的椎間盤突出較小，而原手術(shù)節(jié) 段亦有輕度異常，這使診斷更為困難。此時(shí)建議作椎間盤造影，目的作椎間盤造影誘發(fā)疼痛 試驗(yàn)，若出現(xiàn)相應(yīng)腰骶神經(jīng)根痛癥狀，即可確定病變節(jié)段部位。 新節(jié)段椎間盤突出治療，依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和影像學(xué)所顯示的新節(jié)段椎間盤突出大小 。若癥狀較輕、突出較小以保守治療為主。若癥狀嚴(yán)重、突出較大，應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)效果 難達(dá)到首次手術(shù)后的滿意效果。此主要為再次手術(shù)后柱結(jié)構(gòu)的破壞引致術(shù)后腰背痛。但亦有 報(bào)告新

21、節(jié)段椎間盤突出再次手術(shù)結(jié)果與首次手術(shù)效果相似。 十一、腰椎間盤再次手術(shù)方法 （一）對(duì)首次手術(shù)情況的了解 腰椎間盤再次手術(shù)首先應(yīng)了解首次手術(shù)方法。原先不同的手術(shù)方法對(duì)再次手術(shù)的方式選 擇為重要參考依據(jù)。了解首次手術(shù)情況，應(yīng)包括： 1 、首次手術(shù)距再次手術(shù)時(shí)間，手術(shù)數(shù)周再次手術(shù)椎管內(nèi)肉芽組織形成，手術(shù)時(shí)組織滲 血較多影響手術(shù)視野。首次手術(shù)術(shù)后半年 1 年椎管內(nèi)疤痕較致密，與硬膜粘連神經(jīng)根周圍 解剖欠清。首次手術(shù)術(shù)后 1 年以上椎管內(nèi)疤痕吸收，與硬膜囊和神經(jīng)根粘連較輕。 2 、手術(shù)節(jié)段范圍，單節(jié)段或多節(jié)段 3 、骨性結(jié)構(gòu)切除范圍，開窗手術(shù)，部分椎板切除或全椎板切除。 4 、 x 線檢查顯示椎骨缺損范

22、圍，椎板缺損范圍，腰椎動(dòng)力位攝片了解有無(wú)腰椎失穩(wěn)征象 。 5 、 ct 檢查原手術(shù)范圍骨結(jié)構(gòu)缺損情況。注意關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性缺損情況，有無(wú)椎管側(cè)隱 窩狹窄。 6 、 mri 檢查觀察原手術(shù)部位硬膜囊和神經(jīng)根與周圍組織關(guān)系有無(wú)嚴(yán)重的疤痕粘連。 （二）手術(shù)麻醉方法：麻醉可選擇同首次手術(shù)，為了獲得較好的麻醉效果，應(yīng)取全麻。 （三）再次手術(shù)的方法 1 、確定手術(shù)入路。病人為一側(cè)癥狀，取左或右側(cè)半椎板切除入路，病人為馬尾綜合征 癥狀或雙側(cè)癥狀取全椎板切除正中入路。 2 、進(jìn)入椎管的方法。再次手術(shù)由于正常解剖結(jié)構(gòu)的缺損，椎管內(nèi)神經(jīng)根和硬膜囊疤痕 粘連組織結(jié)構(gòu)欠清晰，易造成硬膜囊損傷破裂腦脊液漏，或因分辨神經(jīng)根欠清損傷神經(jīng)。因 此手術(shù)切除骨、韌帶和疤痕組織，顯露病變部位為再次手術(shù)的關(guān)鍵。進(jìn)入椎