軟組織肉瘤診治指南

1、薀羄膃膁蒆羃袃莆蒂羂肅腿螁羈膇蒄蚇羈芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螇肈膄蒁蚃肇芆芄蕿肆羆葿薅蚃膈莂蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆蝕肂薆薂蠆膅荿蒈蝿芇膂螇螈羇莇蚃螇聿膀蠆螆芁蒅薅螅羈羋蒀螄肅蒄蝿螃膆芆蚅螃羋蒂薁袂羇芅蕆袁肀蒀莃袀節(jié)芃螂衿羂薈蚈袈肄莁薄袇膆薇蒀袇艿莀螈袆羈膂蚄羅肁莈薀羄膃膁蒆羃袃莆蒂羂肅腿螁羈膇蒄蚇羈芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螇肈膄蒁蚃肇芆芄蕿肆羆葿薅蚃膈莂蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆蝕肂薆薂蠆膅荿蒈蝿芇膂螇螈羇莇蚃螇聿膀蠆螆芁蒅薅螅羈羋蒀螄肅蒄蝿螃膆芆蚅螃羋蒂薁袂羇芅蕆袁肀蒀莃袀節(jié)芃螂衿羂薈蚈袈肄莁薄袇膆薇蒀袇艿莀螈袆羈膂蚄羅肁莈薀羄膃膁蒆羃袃莆蒂羂肅腿螁羈膇蒄蚇羈芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螇肈膄蒁蚃肇芆芄蕿肆羆葿薅蚃膈莂

2、蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆蝕肂薆薂蠆膅荿蒈蝿芇膂螇螈羇莇蚃螇聿膀蠆螆芁蒅薅螅羈羋蒀螄肅蒄蝿螃膆芆蚅螃羋蒂薁袂羇芅蕆袁肀蒀莃袀節(jié)芃螂衿羂薈蚈袈肄莁薄袇膆薇蒀袇艿莀螈袆羈膂蚄羅肁莈薀羄膃膁蒆羃袃莆蒂羂肅腿螁羈膇蒄蚇羈芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螇肈膄蒁蚃肇芆 2009年軟組織肉瘤診治指南軟組織肉瘤是常見(jiàn)腫瘤，美國(guó)2004(2008)年發(fā)病率為8680(10390)例，每年死亡率為平均3660(3680)例。軟組織肉瘤總體5年生存率為50-60%，目前，胃腸間質(zhì)瘤在美國(guó)每年約5000例。軟組織肉瘤主要位于肢體，約占所有病例的50%以上，主要包括惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及惡性周?chē)?/p>

3、神經(jīng)鞘膜瘤，但也有50%的病例呈現(xiàn)為組織學(xué)亞型狀態(tài)，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺、肝等處，2002年美國(guó)ajcc在診治指南中重新劃分軟組織腫瘤分期。ajcc 2002年第六版臨床分期：原發(fā)腫瘤（t）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（m）tx原發(fā)腫瘤不能明確mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被評(píng)估to無(wú)原發(fā)腫瘤mo 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移t1 腫瘤5cm直徑m1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移t1a表淺腫瘤t1b深在腫瘤 組織學(xué)分級(jí)t2 腫瘤5cm直徑gx 無(wú)法評(píng)估t2a表淺腫瘤g1 分化好t2b深在腫瘤g2 中等分化g3 分化差g4 分化差或未分化區(qū)域淋巴結(jié)（n）nx局部淋巴結(jié)不能評(píng)估no無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期i期t1a、1b、2a、2bnomog1-2g1低惡

4、ii期t1a、1b、2anomog3-4g2-3高惡iii期t2bnomog3-4g2-3高惡期任何腫瘤大小n1mo任何分級(jí)高或低任何腫瘤大小n1m1任何分級(jí)高或低病理組織學(xué)類(lèi)型分類(lèi)腺泡狀軟組織肉瘤纖維肉瘤小圓細(xì)胞腫瘤平滑肌肉瘤上皮樣肉瘤脂肪肉瘤透明細(xì)胞肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤骨外軟骨肉瘤惡性血管周瘤骨外骨肉瘤惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤胃腸間質(zhì)瘤橫紋肌肉瘤尤因尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤滑膜肉瘤未知起源肉瘤外科治療原則：由于外科手術(shù)為肉瘤主要治療手段、其治療基本原則包括：（1）合適足夠的外科手術(shù)切緣是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，切緣應(yīng)包括正常組織中的筋膜或肌肉，再切除的復(fù)發(fā)病例同樣要包括足夠的切緣。（2）在最大

5、限度切除腫瘤的同時(shí)，要盡量保留功能，保肢手術(shù)同樣可得到良好療效。（3）假如不適合外科手術(shù)治療，術(shù)前可應(yīng)用化療或放療控制病灶，再?zèng)Q定進(jìn)一步治療。（4）病理切片要由有經(jīng)驗(yàn)的病理專(zhuān)家審核報(bào)告，尤其是首次病理分類(lèi)。病理報(bào)告應(yīng)包括標(biāo)本的切緣，及基底切緣，診斷困難的肉瘤需要免疫組化及分子生物學(xué)診斷。肢體軟組織肉瘤肢體腫瘤治療前，應(yīng)由一個(gè)專(zhuān)業(yè)治療組制定全程治療計(jì)劃，影像學(xué)檢查包括b超、ct、mri是需要的，尤其在5cm以上腫瘤更應(yīng)該行此項(xiàng)檢查，一般認(rèn)為ct適合腹、盆腔，mri適合肢體腫瘤。常規(guī)檢查胸部x片以排除轉(zhuǎn)移。ct-pet pet/ct可根據(jù)情況采用，尤其是播散性上皮樣肉瘤。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可應(yīng)用于

6、某些轉(zhuǎn)移灶的病例，原發(fā)腫瘤穿刺要慎重，小腫瘤i期手術(shù)，不必穿刺，大的腫瘤要在治療前24小時(shí)內(nèi)穿刺，如證實(shí)為惡性，盡早實(shí)施手術(shù)或放、化療，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，術(shù)前活檢也要盡量與治療銜接及時(shí)，并要保證111cm3大小，以利病理診斷。一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可在術(shù)前根據(jù)一系列檢查評(píng)估出以下三項(xiàng)內(nèi)容：1、腫瘤可切除2、腫瘤無(wú)法切除但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3、原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)存在可切除的原發(fā)腫瘤t1a-1b、no、mo期的腫瘤（表淺、小、低度惡性）可以考慮大于2-3cm的切緣，如果有足夠的切緣可病理學(xué)檢查無(wú)腫瘤殘留，可以不放療。t2a-b、no、mo期腫瘤（低度惡性，表淺或深在）推薦腫瘤廣泛切除術(shù)，5cm腫瘤不需術(shù)前放射，術(shù)后

7、切緣3cm，也不必放射治療。ii-iii期病例（高度惡性）可以直接行外科廣泛切除術(shù)，如果腫瘤位于關(guān)節(jié)部位難以保證切緣者，可以行術(shù)前或術(shù)后放療，化療要根據(jù)病人全身情況，病理類(lèi)型決定。對(duì)于低度惡性肉瘤，化療常不敏感。可切除腫瘤的輔助治療：術(shù)后是否行輔助治療常依賴(lài)于外科手術(shù)切除是否足夠，以及病理科醫(yī)生確定切緣是否仍有腫瘤殘留，表淺及中小腫瘤、切緣陰性則不需進(jìn)一步輔助治療，如果腫瘤緊鄰重要血管，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高，則需放療。如果標(biāo)本切緣陽(yáng)性，則建議應(yīng)再次補(bǔ)充手術(shù)，補(bǔ)充手術(shù)原則在一個(gè)月內(nèi)完成，如超過(guò)三個(gè)月，則宜采取其他治療方法。如果某些部位手術(shù)難以完成根治，或不能保證干凈切緣，顯微鏡下有殘留者，也

8、可以考慮補(bǔ)充放療。術(shù)前放療劑量可達(dá)50gy，某些區(qū)域腫瘤殘瘤者，可用高劑量 銥192或粒子內(nèi)照射，術(shù)前放療易產(chǎn)生切口并發(fā)癥，有時(shí)需整形科修復(fù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰血管、神經(jīng)、難以保證切緣者，應(yīng)在四周放置銀夾標(biāo)記，以便術(shù)后放療，也可在術(shù)中置管，按巴黎系統(tǒng)排列，管距1cm，要求平直，術(shù)后幾天內(nèi)行高劑量銥192內(nèi)照射，腫瘤劑量為12-16gy。術(shù)后放療瘤床劑量45-50gy。還可以根據(jù)切緣情況，再考慮增加10-20gy劑量。某些高度惡性肉瘤常需用以阿霉素為主的化療，（尤因尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤，骨肉瘤等）化療也可應(yīng)用異環(huán)磷酰胺與阿霉素聯(lián)合用藥，但強(qiáng)化療有時(shí)并未增加生存率，且?guī)?lái)副作用。化療可在高度惡性、

9、有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)、全身狀態(tài)好的情況下應(yīng)用。目前術(shù)前動(dòng)脈介入化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除，可在某些較大腫瘤中應(yīng)用。對(duì)難以手術(shù)切除的病例，建議術(shù)前應(yīng)用阿霉素，異環(huán)磷酰胺化療或術(shù)前放療，爭(zhēng)取創(chuàng)造再手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，如果治療有效果，再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后可考慮繼續(xù)化療或補(bǔ)充放療。目前認(rèn)為聯(lián)合放、化療可以達(dá)到局部控制腫瘤的目的，對(duì)某些異環(huán)磷酰胺、阿霉素耐藥者，可試用健擇。近一年來(lái)肉瘤綜合治療組應(yīng)用序貫方案治療尤文肉瘤家族腫瘤,目前已開(kāi)始用于臨床。vcd方案:長(zhǎng)春新堿:2mg, 靜脈滴注,第1天環(huán)磷酰胺:1200mg/m2,靜脈滴注,第1天美斯納:240 mg/m2,靜脈滴注(ctx用藥后0，4，8h)，第

10、1天多柔比星：75 mg/m2，靜脈慢推，第1天g-csf：300ug/d,皮下注射，第5天起（直至anc達(dá)到10109/l以上）每3周一個(gè)療程ie方案：異環(huán)磷酰胺：1800 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天美斯納: 360 mg/m2,靜脈推注(ifo用藥后0，4，8h)，第1-5天vp-16：100 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天g-csf：300ug/d,皮下注射，第6天起（直至anc達(dá)到10109/l以上）每3周一個(gè)療程說(shuō)明：1）對(duì)于初治局限期患者，序貫給予4個(gè)療程vcd方案和ie方案，然后接受局部治療（手術(shù)或放療）。2）對(duì)于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，序貫給予4個(gè)療程vcd方案和ie方案；必

11、要時(shí)可以給予轉(zhuǎn)移部位放療。3）在接受vcd方案過(guò)程中，任何時(shí)候出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，均可立即換為ie方案。在ie方案中出現(xiàn)進(jìn)展，酌情給予放療或挽救化療。軟組織肉瘤常用的其他化療方案：1）ad方案-21天為一周期adm 60/ iv d1 dtic 750/ iv d1 或 adm 60/ civ 96h dtic 750/ civ 96h 2）aim方案-21天為一周期 adm 30/d iv d1-2 ifo 3750/d iv d1-2 mesna 750/ 用ifo前，用ifo后4h、8h， iv d1-2 3) maid方案-21天為一周期 adm 60mg/ m2 civ 72h ifo 7

12、500mg/ m2 civ 72h dtic 900mg/ m2 civ 72h mesna 10000mg/ m2 civ 96h 4) ifo+epi方案-21天為一周期 epi 60mg/ m2 iv d1，2ifo 1.8 g/ m2 iv d15 mesna 360 mg/ m2 用ifo前，用ifo后4h、8h， iv d15 水化補(bǔ)液每天1500ml-2000ml g-csf 300ug，sc d815 5）gemcitabine+docetaxel方案-21天為一周期 gemzar 900 mg/ m2 iv d1，8 txt 100 mg/ m2 iv d8g-csf 300

13、ug，sc d915隨訪i期病例3-6個(gè)月隨訪復(fù)查，持續(xù)3年，包括b超、常規(guī)體檢、x線胸片，可以在6-12個(gè)月內(nèi)檢查一次，ct、mri酌情應(yīng)用。高度惡性及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)病例，建議治療后三年內(nèi)，每3-4個(gè)月體檢一次，以后二年中每6個(gè)月復(fù)查一次b超，每年實(shí)行ct或mri檢查。10年以?xún)?nèi)，一般復(fù)發(fā)可能性較小，但仍需長(zhǎng)期隨訪，包括定期x線胸片，b超或ct等。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病例治療對(duì)某些較小的轉(zhuǎn)移灶無(wú)癥狀者（如肺小結(jié)節(jié)），可以觀察隨訪，但對(duì)于有癥狀的病例則需化療、放療或姑息外科治療，主要根據(jù)病人的癥狀，全身情況決定。如果轉(zhuǎn)移病灶位于單一器官，也可考慮轉(zhuǎn)移灶切除，冷凍外科，胸腹腔鏡等手段完成。腹膜后肉瘤腹膜后肉瘤

14、包括惡性及良性病變，腹膜后肉瘤是否活檢還有爭(zhēng)論，但如果術(shù)前放、化療則需明確組織學(xué)形態(tài)，ct、mri檢查是必要的。原發(fā)腫瘤治療原發(fā)腫瘤如果小于5cm且周?chē)M織器官無(wú)粘連，常能切除，術(shù)后也不需進(jìn)一步放、化療，如果較大腫瘤且為高度惡性，建議術(shù)后補(bǔ)充放療。真正意義的完整切除在腹膜后肉瘤中僅占50%，主要是腫瘤與周?chē)K器血管相鄰，難以做到類(lèi)似肢體的廣泛切除。分化好的腫瘤術(shù)中并不需活檢，直接一次切除即可（如低度惡性脂肪肉瘤）。減量手術(shù)（debulking operation）也是姑息性切除的方法之一。未切除的腫瘤主要是因?yàn)槔奂爸車(chē)匾K器及血管、神經(jīng)，施行切除易引起死亡，因此，此類(lèi)病例需行活檢，然后考慮放

15、、化療。姑息性外科僅用于有癥狀者，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以及對(duì)無(wú)癥狀者行觀察，帶瘤生存，無(wú)法切除的肉瘤經(jīng)化放療后降期，可以有再切除的機(jī)會(huì)。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無(wú)法切除肉瘤，僅能依靠化療，如阿霉素、氮烯脒胺、健擇等。隨訪低度惡性肉瘤成功切除后，需每3-6個(gè)月行胸片、腹、盆腔ct檢查，持續(xù)2-3年，未完整切除或未能切除者類(lèi)似上述復(fù)查周期。高度惡性肉瘤成功完整切除后更要進(jìn)一步隨訪，胸片及ct每3-4個(gè)月一次，持續(xù)3年，以后每6個(gè)月一次，再持續(xù)2年。未完整切除者也同樣時(shí)間復(fù)查。胃腸道間質(zhì)瘤（gist）診療程序胃腸道間質(zhì)腫瘤診療程序中必要的項(xiàng)目包括病史和體格檢查（h&p）、腹部盆腔ct增強(qiáng)掃描和/或核磁共振掃描（mr

16、i）、胸部x線片，有指征時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。是否需要進(jìn)行病理活檢應(yīng)該根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)其他惡性腫瘤的懷疑程度而定。建議活檢標(biāo)本應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專(zhuān)家來(lái)診斷，并且應(yīng)該對(duì)病理標(biāo)進(jìn)行cd117抗原（該試劑盒可檢測(cè)kit酷氨酸激酶受體，它是gist的特征性標(biāo)記物）的免疫組化染色，因?yàn)閷?duì)于不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性gist患者，應(yīng)用選擇酷氨酸激酶抑制劑（即甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi)），治療后很可能產(chǎn)生積極的治療反應(yīng)和臨床受益。初始治療對(duì)絕大多數(shù)gist患者而言，甲磺酸伊馬替尼可以帶來(lái)長(zhǎng)期的臨床獲益和客觀的抗腫瘤效應(yīng)。一項(xiàng)ii期臨床試驗(yàn)證實(shí)甲磺酸伊馬替尼治療不能手術(shù)切除和/或轉(zhuǎn)移性gist，患者生存率特別高。同時(shí)還觀察

17、到50%以上的患者顯示出客觀的治療反應(yīng)。而以前的觀點(diǎn)認(rèn)為gist這類(lèi)腫瘤對(duì)所有傳統(tǒng)的化療方案都不敏感，都應(yīng)與gist進(jìn)行鑒別診斷。gist可以呈上皮樣改變，因而經(jīng)常被誤診為分化差的癌性病變，所以應(yīng)該考慮到gist所具的上述特異性組織病理特征。對(duì)于胃腸道間質(zhì)腫瘤而言，如果病變?nèi)菀走M(jìn)行手術(shù)切除而且不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的功能損害，那么手術(shù)就是決定性的治療選擇方案。如果腫瘤不能切除（或者切除腫瘤會(huì)給患者造成嚴(yán)重的術(shù)后功能缺陷）或者轉(zhuǎn)移性gist的患者，應(yīng)在手術(shù)治療前選擇甲磺酸伊馬替尼治療。如果腫瘤出血或者腫瘤僅為局灶性轉(zhuǎn)移，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。如果gist對(duì)甲磺酸伊馬替尼治療有反應(yīng)，而且腫瘤縮小至可以手術(shù)切

18、除，那么也有手術(shù)治療指征。此時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性gist患者，可能需要終生應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼治療。需要注意的是，如果患者的病情穩(wěn)定，沒(méi)有疾病進(jìn)展的客觀表現(xiàn)，就不應(yīng)該增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量，而應(yīng)維持甲磺酸伊馬替尼原劑量治療。如腫瘤體積沒(méi)有縮小，只要病情穩(wěn)定，就不建議增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量。如果腫瘤進(jìn)展，在患者能夠耐受的情況下，可以增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量。腫瘤完整切除后，如系高危復(fù)發(fā)病人（腫瘤5cm術(shù)中腫瘤破潰，出血壞死，小腸腫瘤，腹腔多個(gè)腫瘤）可考慮服伊馬替尼400mg/日，人一年，肝轉(zhuǎn)移病灶根據(jù)不同情況處理，復(fù)發(fā)性病例應(yīng)給予伊馬替尼治療或再手術(shù)。對(duì)于cd117染色陰性的gist患者應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼進(jìn)行試驗(yàn)治療也是合理的，但應(yīng)