子宮輸卵管造影

1、1子子 宮宮 輸輸 卵卵 管管 造造 影影南昌大學(xué)一附院影像科 2 （hysterosalpingography,hsg）是通過導(dǎo)管向子宮腔及輸卵管注入造影劑，x線下透視及攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞的部位及子宮腔的大小形態(tài)。該檢查損傷小，刺激性小，能對輸卵管阻塞作出準(zhǔn)確診斷，且有一定的治療作用。 與輸卵管通氣，通液檢查相比，造影不但可以了解子宮腔的情況，還能了解輸卵管是否有畸形，狹窄，粘連等形態(tài)改變。而通氣，通液檢查只能表明輸卵管是否通暢。 x線子宮輸卵管造影檢查3l1、不孕癥：用以了解原發(fā)或繼發(fā)不孕的原因，即由先天畸形引起的不孕或后天疾患引起的輸卵管不

2、通暢。并顯示不通在哪一段。有些病例經(jīng)子宮輸卵管造影后，可促使不通暢的輸卵管得以復(fù)通而受孕。 2、曾有下腹部手術(shù)史如闌尾切除術(shù)、剖宮手術(shù)；盆腔炎史。 慢性闌尾炎或腹膜炎史，現(xiàn)患子宮內(nèi)膜異位癥等，因不育而診治，懷疑有輸卵管阻塞者。 4、了解子宮腔形態(tài)，確定有無子宮畸形及其類型，有無子宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異物等。 5、腹腔鏡檢查有輸卵管腔外粘連，行hsg進一步提供輸卵管腔內(nèi)情況。 6、多次中孕期自然流產(chǎn)史懷疑有子宮頸內(nèi)口閉鎖不全者,于非孕時觀察子宮頸內(nèi)口有無松弛。4l 1、 內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；l 2、 嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；l 3、 妊娠期、月經(jīng)期； l 4

3、、 產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)。l 5、碘過敏者。51、 造影時間以月經(jīng)干凈57日為宜。時間過早子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù),且增生內(nèi)膜較薄,較易損傷,造影時間太遲子宮及輸卵管內(nèi)膜肥厚,對比劑不易進入輸卵管腔,并可影響宮腔形態(tài),另外,內(nèi)膜肥厚、血管擴張,導(dǎo)管易刺破內(nèi)膜產(chǎn)生對比劑逆流; 2、 作碘過敏試驗，陰性者方可造影；3、 術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.5mg解痙；避免或減少子宮、輸卵管痙攣而造成插管困難或造成假像。4、 術(shù)前排空膀胱，便秘者術(shù)前行清潔灌腸，以使子宮保持正常位置，避免出現(xiàn)外壓假象。6 目前國內(nèi)外均使用碘造影劑，分油溶性與水溶性兩種。 1、碘油（40%碘化油）密度大，顯影效果好，過敏少，

4、但檢查時間長，吸收慢，易引起異物反應(yīng)，形成肉芽腫或形成油栓。 2、碘水（76%泛影葡胺液）吸收快，檢查時間短，刺激性小，不產(chǎn)生異物反應(yīng)，且易于通過輸卵管狹窄段，便于顯示輸卵管全貌，逆流入淋巴系統(tǒng)和血管的機會少,逆入后副作用小,不必做特殊處理。顯示子宮、輸卵管細微結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于碘油, 有利于發(fā)現(xiàn)較小病變。7l術(shù)前排空膀胱,取膀胱截石位于檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道及宮頸并消毒。經(jīng)宮頸口插入橡膠雙腔管(foley) 或金屬導(dǎo)管，固定后注入76 %泛影葡胺對比劑,注入對比劑時壓力不宜太大，進入宮腔內(nèi)的對比劑一般在10ml，在注入對比劑的同時,在電視屏幕上動態(tài)觀察對比劑進入子宮腔、輸卵管的過程

5、，并對合適圖像進行攝片。注射時壓力不可過大，影像重迭時可轉(zhuǎn)動體位或改變球管、床面位置。以利觀察。 20分鐘后（如用碘油則 24h后）再攝盆腔平片，以觀察腹腔內(nèi)有無游離造影劑。8l1、 76%泛影葡胺液充盈宮頸導(dǎo)管時，必須排盡空氣，以免空氣進入宮腔造成充盈缺損，引起誤診。l2、 宮頸導(dǎo)管與子宮內(nèi)口必須緊貼，以防76%泛影葡胺液流入陰道內(nèi)。l3、 導(dǎo)管不要插入太深，以免損傷子宮內(nèi)膜。l4、 注碘化油時用力不可過大，推注不可過快，防止損傷輸卵管。l5、 透視下發(fā)現(xiàn)油劑造影劑進入異常通道，同時患者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)警惕發(fā)生油栓，立即停止操作，取頭低腳高位，嚴(yán)密觀察。l6、 造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情給

6、予抗生素預(yù)防感染。 7、 有時因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必要時重復(fù)進行。9 hsg顯示輸卵管通暢者，1年內(nèi)的受孕率高達 76%，較未作hsg檢查者高3倍。 hsg對不孕癥的治療作用可能由于：(1)注入的造影劑有機械性的沖洗輸卵管作用。(2)造影時對子宮頸的牽拉作用，可能將輸卵管周圍某些輕度粘連離斷。(3)碘油粘稠且易于乳化，能均勻地涂布在輸卵管粘膜表面，可充分發(fā)揮碘的局部殺菌作用。(4)可改善宮頸管粘液環(huán)境。10子宮輸卵管造影逆流現(xiàn)象子宮輸卵管造影逆流現(xiàn)象 1、所謂對比劑逆流,是指注入的對比劑經(jīng)異常途徑,進入子宮肌層及盆腔淋巴、血管而回流至循環(huán)系統(tǒng)。臨床上分為子宮間質(zhì)逆流、淋巴管逆流、

7、血管逆流,和其中二者以上逆流的為混合型逆流。 11逆逆流流的的x線線表表現(xiàn)現(xiàn) 1、靜脈逆流：表現(xiàn)為宮腔顯影不清，子宮腔及輸卵管旁有蟲樣或蚯蚓狀影，繼續(xù)推注造影劑,可見造影劑明顯進入毛細血管，先下行，后運行向上方，盆腔靜脈呈多個分支狀顯影，但瞬間即消失于盆腔。 2、間質(zhì)淋巴逆流：表現(xiàn)為宮體子宮間質(zhì)內(nèi)呈細小的網(wǎng)狀及云霧狀影像，第一片和第二片均可見，次日拍片不見此征象，但淋巴結(jié)可見碘油存在。3、混合逆流：為既有靜脈逆流表現(xiàn)又有間質(zhì)淋巴逆流表現(xiàn)。12l逆流發(fā)生原因逆流發(fā)生原因l子宮、輸卵管器質(zhì)性病變和造影時壓力過高占首位。造影時間選擇不當(dāng):月經(jīng)干凈后34 d 行sg ,有部分子宮內(nèi)膜未完全修復(fù),發(fā)生栓

8、塞機會多,而57 d 行hsg發(fā)生率明顯下降。尤其月經(jīng)周期長的患者子宮內(nèi)膜修復(fù)更慢,發(fā)生逆流的危險更大。宮腔形態(tài)異常未引起重視。對畸形子宮、幼稚子宮等宮腔較小的患者,仍采用常規(guī)碘油用量10 ml ,注藥太快,壓力過高,而使造影劑壓入血管、淋巴管致逆流。靜脈逆流多見于繼發(fā)不孕,與流產(chǎn)次數(shù)過多造成宮頸管粘連或子宮內(nèi)膜損傷,使造影劑進入血液循環(huán)有關(guān)。間質(zhì)淋巴逆流多見于原發(fā)不孕,主要與宮腔形態(tài)異常有關(guān)。13l逆流征象, 以生殖系統(tǒng)結(jié)核和炎癥為多見。當(dāng)子宮腔正常，逆流首先從輸卵管區(qū)開始，而伴有輸卵管不規(guī)則、積水、粗細不均等征象時，多為結(jié)核。子宮腔不規(guī)則，逆流從子宮間質(zhì)開始，輸卵管顯示正常，多為一般炎癥,

9、而子宮腔、輸卵管均有病變,伴明顯逆流,結(jié)核和炎癥均有可能，準(zhǔn)確的診斷結(jié)果有賴于子宮內(nèi)膜的診刮。此外,逆流征象的出現(xiàn),較多見于有刮宮病史的婦女,最多見于多次刮宮者。14預(yù)防預(yù)防 正確選擇造影時間:月經(jīng)停止后5 7d。操作者動作宜輕柔, 透視下注入造影劑,如發(fā)現(xiàn)宮腔充盈缺損、宮腔不成形以及輸卵管閉鎖，則在注入造影劑過程中，應(yīng)警惕發(fā)生逆流。遇到阻力不能強行加壓。一旦出現(xiàn)造影劑進入血管、淋巴管,立即停止操作。碘油最大用量為10 ml，尤其是對畸形子宮、幼稚子宮及宮腔充盈缺損的患者，用量更宜偏小，以57 ml 為宜，注藥時速度要慢，推注速度應(yīng)控制在5 min 左右。 15l 逆流征象應(yīng)與對比劑彌散入盆腔

10、相鑒別,它表現(xiàn)為一團亂絲狀或根須狀,或似云絮狀,較大的血管逆流呈條帶狀,該影像急速向上顯示于腰椎兩側(cè)緣。而對比劑彌散入盆腔則呈殼狀、弧狀或片狀,且顯影順序為輸卵管傘端顯示后,隨著對比劑量增多而緩慢顯示,不會彌散于腰椎兩旁。163 3、治療、治療逆流征象明顯的患者,造影反應(yīng)亦明顯強烈,主要有下腹痛、冷汗、面色蒼白,其次是面色潮紅,心跳加快,脈搏細弱等表現(xiàn)。 如用泛影脯胺發(fā)生逆流后立即停止檢查，取出造影用具,不移動患者,囑患者伸直雙腿,靜臥檢查臺休息半小時,即可減少因?qū)Ρ葎┠媪魉碌姆磻?yīng)。如用碘油者可囑患者坐起或右側(cè)臥位,因為碘油比重高,取此位置可防止碘油進入左心室,從而防止因碘油經(jīng)過主動脈時,

11、阻塞冠狀動脈而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果, 并留住院觀察24 小時,給予吸氧等對癥處理。必要時靜脈注射地塞米松及靜脈滴注葡萄糖。17平片顯示鈣化平片顯示鈣化n造影前應(yīng)先透視或攝片觀察盆腔內(nèi)有無鈣化。n輸卵管結(jié)核：鈣化呈細帶狀、蚯蚓狀、串珠狀、棒狀。n淋巴結(jié)鈣化：結(jié)節(jié)狀鈣化。位于兩側(cè)附件旁、髂血管周圍及骶中淋巴結(jié)。如為腸系膜淋巴結(jié)鈣化，可移動，有可能合并子宮輸卵管內(nèi)膜結(jié)核。n卵巢皮樣囊腫或畸胎瘤：蛋殼樣鈣化或牙齒或碎骨片。n卵巢纖維瘤：斑點狀鈣化n子宮肌瘤：巖石狀或條紋狀、海綿狀鈣化n輸尿管結(jié)石：位于骶髂關(guān)節(jié)附近或其內(nèi)側(cè)，為棗核狀鈣化。n靜脈石：邊緣光整密度均勻圓形影，偏于外側(cè)。n膀胱結(jié)石：同心圓形結(jié)石影。

12、18子宮輸卵管的正常解剖子宮輸卵管的正常解剖n子宮呈倒三角形，邊緣光滑，宮底直，偶可稍凹，長約78cm，寬約3.8cm。兩側(cè)邊緣平直或略內(nèi)凹。子宮腔下方與子宮頸管相通，宮頸管長約34cm，寬0.5cm，多呈梭形或圓柱形，邊緣因粘膜皺襞而呈羽毛狀、兩側(cè)對稱。兩側(cè)輸卵管從兩側(cè)子宮角發(fā)出，長約8 cm 14 cm , 解剖上分四部: 間質(zhì)部位于子宮壁內(nèi), 較短, 相當(dāng)于造影時子宮角尖端部位; 峽部相當(dāng)于從子宮角尖端開始較細小的部分,，長約36 cm，直徑2mm。壺腹部相當(dāng)于延續(xù)于峽部的膨大部分,管腔漸粗，長約8 cm，直徑68mm。傘端位于壺腹部的遠端；輸卵管各部位阻塞均可導(dǎo)致輸卵管阻塞性不孕癥.1

13、920hsg正常表現(xiàn)：正常表現(xiàn)：n造影片上，子宮頸管狹長，略呈細梭形，邊緣呈鋸齒狀。宮腔呈倒三角形。底部的兩角通向輸卵管，。宮腔密度均勻，腔壁光滑，輸卵管狹部呈光滑細線影，橫向外移行于寬大扭曲的壺腹部。通常輸卵管呈水平走行或稍向下行至壺腹部時又稍向上行或在子宮體部兩側(cè)彎曲繞行，從內(nèi)到外由細到粗，自然柔軟。造影劑經(jīng)輸卵管傘部流出后經(jīng)卵巢窩而下，進入子宮直腸凹呈橫行條紋影，側(cè)位片上，涂布于子宮直腸凹的后方、膀胱子宮凹的前方，兩側(cè)卵巢窩呈對稱性圈形負影，造影劑在正常情況下極易流至卵巢附近，呈波浪狀或弧線形陰影稱“腹膜涂抹” ，其陰影較淡而邊界逐漸移行。21子宮收縮子宮收縮n子宮收縮分三部分：n1、先

14、是子宮角收縮，輸送造影劑至輸卵管。n2、再可見子宮底上緣向腔內(nèi)凹陷及兩側(cè)壁向內(nèi)收縮n3、宮底向下至宮頸方向收縮。n故造影劑部分經(jīng)輸卵管排出至腹腔，部分從陰道排出。2223正常子宮輸卵管造影正常子宮輸卵管造影24正常子宮輸卵管造影正常子宮輸卵管造影25常常 見見 疾疾 病病一一l（一）先天性異常（一）先天性異常（congenital anomaly）子宮輸卵管是由兩側(cè)副中腎導(dǎo)管即米勒（mller）氏管發(fā)育而成。兩管的頭端分化為兩側(cè)輸卵管。其中部和尾端縱行合并，間隔吸收，分別發(fā)育為子宮、宮頸及陰道上部。在發(fā)育過程中發(fā)生障礙可形成各種先天性異常。造影可明確診斷.26l1單角子宮：一側(cè)副中腎導(dǎo)管發(fā)育良

15、好，另一側(cè)未發(fā)育或發(fā)育不良。宮腔呈梭形，僅與一條輸卵管相通。l2 雙角子宮：兩側(cè)副中腎導(dǎo)管中段相當(dāng)于宮體部分未融合，形成兩個互成直角的宮腔與宮頸相連。l3 雙子宮：兩側(cè)副中腎導(dǎo)管未融合而成。兩個子宮均為梭形各與一輸卵管相連，兩個子宮頸共有一個陰道，陰道可有分隔或無分隔。l4 分隔子宮：兩側(cè)副中腎導(dǎo)管融合后其間隔未吸收或僅部分吸收，宮腔內(nèi)有分隔將其分成兩個腔（完全性分隔）或僅宮底部有分隔（不完全性分隔）。l5 子宮發(fā)育不良：子宮小，正常宮體與宮頸之比為2 ：1而發(fā)育不良時為1 ：1甚至1 ：2，輸卵管可不通。27一側(cè)副中腎導(dǎo)管發(fā)育良好，另一側(cè)未發(fā)育或發(fā)育不良。宮腔呈梭形，僅與一條輸卵管相通。28

16、29 兩側(cè)副中腎導(dǎo)管中段相當(dāng)于宮體部分未融合，形成兩個互成直角的宮腔與宮頸相連。30雙角子宮畸形，輸卵管通暢雙角子宮畸形，輸卵管通暢31 兩側(cè)副中腎導(dǎo)管未融合而成。兩個子宮均為梭形各與一輸卵管相連，兩個子宮頸共有一個陰道，陰道可有分隔或無分隔。32l分隔子宮：兩側(cè)副中腎導(dǎo)管融合后其間隔未吸收或僅部分吸收，宮腔內(nèi)有分隔將其分成兩個腔（完全性分隔）或僅宮底部有分隔（不完全性分隔）。33子宮底邊緣光滑的銳角內(nèi)凹,并沿雙宮角呈樹衩狀, 為半隔子宮34 子宮底部邊緣光滑，弧形內(nèi)陷,子宮大小及雙側(cè)輸卵管正常,為鞍狀子宮35n1、子宮內(nèi)膜炎癥：子宮邊緣毛糙,以宮底明顯,嚴(yán)重者可使宮腔粘連變形。n2、輸卵管炎

17、癥：常為雙側(cè)性，是不孕癥的常見原因，常因性交、分娩或刮宮術(shù)將細菌帶入體內(nèi)，先引起急性炎癥，未痊愈可轉(zhuǎn)為慢性。急性期不作x線檢查。輸卵管炎與不孕關(guān)系密切,最終導(dǎo)致輸卵管腔的黏連、狹窄、閉鎖、積水和傘端周圍黏連而致輸卵管完全或不完全阻塞，為主要的不孕因素。二、二、子宮輸卵管非特異性炎癥子宮輸卵管非特異性炎癥36l輸卵管梗阻一般由輸卵管慢性炎癥或結(jié)核引起。輸卵管炎大多為雙側(cè)性,急性期輸卵管腫脹、充血、增粗,并有膿性滲出物滲入管腔,形成輸卵管積膿。當(dāng)感染被控制轉(zhuǎn)為慢性炎癥后,充血腫脹逐漸消失,出現(xiàn)管腔內(nèi)粘連,輕度粘連可造成輸卵管不完全梗阻,重度粘連則導(dǎo)致輸卵管完全梗阻。輸卵管積膿經(jīng)治療后,膿液吸收,可

18、有漿液滲出,充滿管腔形成輸卵管積水。輸卵管積水,表現(xiàn)為壺腹部和(或) 傘部輸卵管管腔擴大,碘油進入積水囊中呈油珠狀積聚,24 h 后油珠部分融合增大,潴留在積水囊內(nèi),盆腔內(nèi)無碘油彌散。37n慢性輸卵管炎的造影表現(xiàn)有: 輸卵管截然中斷; 走行迂曲、柔軟; 傘端和壺腹部呈臘腸、囊袋狀擴張; 邊緣不規(guī)則、毛糙、增粗或粗細不均; 造影劑雖進入盆腔,但局限于傘端周圍; 傘端上舉,甚達髂嵴上; 輸卵管內(nèi)造影劑呈斑點狀、片狀、條狀殘留,是由于輸卵管因炎癥黏連蠕動無力所致; 逆入淋巴系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng),多發(fā)生于壺腹部和傘端。n主要x線表現(xiàn)有輸卵管的扭曲呈斷續(xù)狀,變粗或變細,有阻塞也有顯示通而不暢。輸卵管炎癥多見于

19、壺腹部,碘油進入輸卵管中呈油珠狀或囊袋狀。這是非特異性炎癥較常見的征象。38慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎39輸卵管壺腹部積水輸卵管壺腹部積水40輸卵管間質(zhì)部阻塞輸卵管間質(zhì)部阻塞41雙側(cè)輸卵管間部質(zhì)部梗阻雙側(cè)輸卵管間部質(zhì)部梗阻第一張片為子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管末見顯影，均堵塞于輸卵管的間質(zhì)部。第二張片為抽出子宮導(dǎo)管后所拍攝的子宮造影延片，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散。42子宮正常，左輸卵管狹部梗阻，右輸卵管間部質(zhì)部子宮正常，左輸卵管狹部梗阻，右輸卵管間部質(zhì)部梗阻梗阻43輸卵管傘端梗阻輸卵管傘端梗阻44n四、四、結(jié)核性病變: 子宮內(nèi)膜結(jié)核:子宮形態(tài)呈不規(guī)則樣變形,邊緣毛糙不整,輸卵管可閉塞,常有間質(zhì)逆流。

20、輸卵管結(jié)核:多數(shù)為雙側(cè)性,盆腔淋巴結(jié)鈣化或輸卵管鈣化是有力證據(jù)。輸卵管結(jié)核一般繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶, 造影片表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管壁不規(guī)則,凹凸不平似銹鐵絲狀或燒粉條狀,棒狀或根瘤狀,或局部管腔狹窄,呈串珠狀改變,引起完全性或不完全性輸卵管梗阻。輸卵管的非特異性炎癥常無此改變。45子宮正常，雙輸卵管壺腹部子宮正常，雙輸卵管壺腹部梗阻，輸卵管結(jié)核梗阻，輸卵管結(jié)核46子宮正常，雙輸卵管狹部梗阻子宮正常，雙輸卵管狹部梗阻-輸卵管結(jié)核輸卵管結(jié)核47子宮結(jié)核、輸卵管結(jié)核子宮結(jié)核、輸卵管結(jié)核48n子宮輸卵管炎及子宮輸卵管結(jié)核的鑒別診斷?？梢詮囊韵聨追矫婵紤]：(1)病史體征方面：子宮結(jié)核多為全身性結(jié)核的一部分表