急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)-1知識精編版

1、腹痛、誤診為胃炎，自愈腹痛、誤診為胃炎，自愈輕型急性胰腺炎門急診治療輕型急性胰腺炎門急診治療輕型急性胰腺炎內(nèi)科住院治療輕型急性胰腺炎內(nèi)科住院治療重癥急性胰腺炎住院治療重癥急性胰腺炎住院治療重癥急性胰腺炎手術(shù)治療重癥急性胰腺炎手術(shù)治療重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎ICUICU治療治療暴發(fā)性急性胰腺炎暴發(fā)性急性胰腺炎ICUICU治療治療急性胰腺炎的病情嚴重程度急性胰腺炎的病情嚴重程度約占約占2025%自然病程自限性自然病程自限性起病后第一個起病后第一個2424小時的輕型胰腺炎，在小時的輕型胰腺炎，在24 4824 48小時加重者，死亡率可增至小時加重者，死亡率可增至11%11%Otsuki M, I

2、toh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the ResearchCommittee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)約約5%-15%發(fā)展為發(fā)展為SAP猝死猝死急性胰腺炎的急性胰腺炎的病程分期與預(yù)后 病人有迅速惡化的高危因素病人有迅速惡化的高危因素 高齡高齡 肥胖肥胖 胰腺實質(zhì)壞死（增強胰腺實質(zhì)壞死（增強CT或增強或增強MRI顯示壞死顯示壞死30%，

3、起病起病48h-72h） 急性器官功能障礙急性器官功能障礙 早期：發(fā)生在起病早期：發(fā)生在起病12周內(nèi)，周內(nèi)，與起病初復(fù)蘇不充分與起病初復(fù)蘇不充分有關(guān)有關(guān) 晚期：發(fā)生在起病晚期：發(fā)生在起病23周后，胰腺壞死感染有關(guān)周后，胰腺壞死感染有關(guān) 致命的局部并發(fā)癥致命的局部并發(fā)癥 出血出血 消化道穿孔消化道穿孔Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. ReviewSekimoto M, , et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiolog

4、y, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24需加強監(jiān)護治療病人的特需加強監(jiān)護治療病人的特征征重癥急性胰腺炎的治療規(guī)范（指重癥急性胰腺炎的治療規(guī)范（指南）南）; 1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised; 2002：IAP Guidelines for The Surgical Manageme

5、nt of Acute Pancreatitis; 2002：Bangkok Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis;20002000：重癥急性胰腺炎診治重癥急性胰腺炎診治原則草案原則草案;2004：關(guān)于：關(guān)于重癥胰腺炎診治重癥胰腺炎診治原則草案原則草案修改補充修改補充;2006：修訂：修訂止痛治止痛治療療液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇ERCP和和EST有效循環(huán)血容量判斷有效循環(huán)血容量判斷抑酶制抑酶制劑劑抗胰腺分泌藥抗胰腺分泌藥血小板活化因子拮血小板活化因子拮抗劑抗劑抗生素預(yù)防抗生素預(yù)防營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持ABP的處理的處理SIRS、MODS治療治

6、療防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代謝性腦病防治代謝性腦病急性液體積聚的處理急性液體積聚的處理防治防治 ACS重癥重癥急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持續(xù)胃腸減壓持續(xù)胃腸減壓血壓血壓脈搏脈搏意識狀態(tài)意識狀態(tài)經(jīng)皮氧飽和度經(jīng)皮氧飽和度體溫體溫每小時尿量每小時尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液體富含蛋白的液體進入腹腔和后腹膜進入腹腔和后腹膜血液濃縮血液濃縮低血容量低血容量組織灌注壓減低組織灌注壓減低胰腺微循環(huán)受損胰腺微循環(huán)受損胰腺壞死加重胰腺壞死加重液體復(fù)蘇和早期并發(fā)癥的處理液體復(fù)蘇和早期并發(fā)癥的處理胰腺壞死發(fā)展的高危因素：胰腺壞死發(fā)展的高危因素：血液濃縮（血液濃縮

7、（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h內(nèi)內(nèi)HCTHCT不能不能下降下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39血液濃縮（血液濃縮（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h內(nèi)內(nèi)HCTHCT不能下降不能下降小葉內(nèi)動脈屬終動脈特征，小葉內(nèi)動脈屬終動脈特征， 胰腺小葉多由獨支小葉內(nèi)胰腺小葉多由獨支小葉內(nèi) 動脈供血。動脈供血。小葉內(nèi)動脈及其分支之間小葉內(nèi)動脈及其分支之間 缺乏吻合。缺乏吻合。華西華西 周總光教授的發(fā)現(xiàn)周總光教授的發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)狀現(xiàn)狀 上海瑞金醫(yī)院外科上海瑞金醫(yī)院外科145145例（例（2003.1

8、.-2004.7.2003.1.-2004.7.）容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇不充分不充分容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇充分充分液體液體過負荷過負荷本院首診本院首診262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院轉(zhuǎn)入外院轉(zhuǎn)入313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76） 延遲復(fù)蘇的不利影響延遲復(fù)蘇的不利影響初始限制液量和過多使用利尿劑初始限制液量和過多使用利尿劑 再大再大量液體復(fù)蘇量液體復(fù)蘇 加重

9、肺水腫和全身水腫加重肺水腫和全身水腫 引起重要臟器功能引起重要臟器功能障礙（包括障礙（包括ARDSARDS、腎功能障等）、腎功能障等）插管插管供氧供氧CRRTCRRT 腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓 腹腔間隔室綜合征（腹腔間隔室綜合征（ACSACS）嚴重毛細血管滲嚴重毛細血管滲漏漏嚴嚴，男，男，40歲，上腹部疼痛歲，上腹部疼痛2日日，加，加重重10小時小時伴嘔吐，血淀粉酶伴嘔吐，血淀粉酶251U/L，尿，尿淀粉酶大于淀粉酶大于3000U/L而入院而入院 入院入院36小時小時 ARDS，插管，機械通氣，插管，機械通氣 ACS，腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓30cmH2O壞死過程至少壞死過程至少4天天早期難以評估嚴重程度早

10、期難以評估嚴重程度轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU HCT 49.9 13hr 出入液體正平衡+3250ml次日次日 HCT 47.924hr 出入液體正平衡+4570 第第3日日 HCT 32.2 恢復(fù)血容量、糾正低灌注恢復(fù)血容量、糾正低灌注穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué) HR 90/minHR 120mmHg, MAP 80mmHgSBP 120mmHg, MAP 80mmHg UO 50ml/hUO 50ml/h、四肢溫暖、四肢溫暖糾正組織缺氧、消除氧債糾正組織缺氧、消除氧債 動脈血氣正常動脈血氣正常 SVOSVO2 2 65%, PVO 65%, PVO2 2 35mmHg 35mmHg 動脈血乳酸正常動

11、脈血乳酸正常 糾正血液濃縮糾正血液濃縮使使HCTHCT明顯下降明顯下降復(fù)蘇目標（復(fù)蘇目標（6 6小時內(nèi)）小時內(nèi)） 6h內(nèi)靜脈輸液，充分水化，利于阻止胰內(nèi)靜脈輸液，充分水化，利于阻止胰腺壞死腺壞死 量量 - 禁食的健康成人日輸液量的禁食的健康成人日輸液量的2-4倍倍 3000-8000 ml（健康成人（健康成人30-40 ml/kg 約約1500-2000 ml） 第一個第一個6小時內(nèi)，補充所需量的小時內(nèi)，補充所需量的 1/2-1/3 對到達醫(yī)院時或前已存在休克的患者對到達醫(yī)院時或前已存在休克的患者 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一個第一個6小小時時120

12、0-4800 ml 質(zhì)質(zhì) - 補充細胞外液（晶體為主）補充細胞外液（晶體為主）DuodenumDuodenumPancreasePancreaseSpleenLeft perinephric areaRight perinephric areaRetroperitonealRight retrocolonLeft retrocolonMesenteric rootLesser sac液體滲出到后腹膜間隙液體滲出到后腹膜間隙 8000 ml液體滲出到腎前間隙液體滲出到腎前間隙 4000 ml液體滲出到結(jié)腸系膜液體滲出到結(jié)腸系膜 6000 ml根據(jù)腹部根據(jù)腹部CTCT的發(fā)現(xiàn)，確定第一天所需輸液量的

13、發(fā)現(xiàn)，確定第一天所需輸液量Takeda Takeda et alet al 測定血乳酸測定血乳酸 測定測定HCT 監(jiān)測腹腔內(nèi)壓監(jiān)測腹腔內(nèi)壓 萬一發(fā)生低血壓或萬一發(fā)生低血壓或/和血乳酸和血乳酸4 mmol/L 至少給予至少給予20ml/kg的晶體溶液或相當量的膠體溶液，進行初期液體的晶體溶液或相當量的膠體溶液，進行初期液體復(fù)蘇；復(fù)蘇； 對初期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓則應(yīng)用血管加壓素，使對初期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓則應(yīng)用血管加壓素，使MAP保持保持在在 65mm Hg 盡管積極液體復(fù)蘇，低血壓持續(xù)（盡管積極液體復(fù)蘇，低血壓持續(xù)（shock）和）和/或血乳酸持或血乳酸持續(xù)續(xù)4 mmol/L 應(yīng)維持適當

14、的中心靜脈壓（應(yīng)維持適當?shù)闹行撵o脈壓（CVP8 mm Hg） 應(yīng)維持適當?shù)闹行撵o脈氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度應(yīng)維持適當?shù)闹行撵o脈氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2 70%、SvO2 65%)SAP 6h復(fù)蘇需要集束化治療要求在第一個要求在第一個6小時內(nèi)小時內(nèi)100%地完成復(fù)蘇集束治療包含的地完成復(fù)蘇集束治療包含的7項元素，實現(xiàn)上述目標項元素，實現(xiàn)上述目標 膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎的診斷的診斷 懷疑膽源性胰腺炎，懷疑膽源性胰腺炎，24-48 h內(nèi)尋求診斷內(nèi)尋求診斷 病史病史 入院入院24-48小時內(nèi)血清膽紅素或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高小時內(nèi)血清膽紅素或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 B超超 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石60%

15、-80%， 膽管結(jié)石膽管結(jié)石25%-90%， 即使存在結(jié)石而即使存在結(jié)石而US無膽管擴張無膽管擴張 B超超+實驗室檢查實驗室檢查 敏感性敏感性94.9%，特異性，特異性100% 必要時結(jié)合必要時結(jié)合CT、MRCP、EUS等有助于診斷等有助于診斷病因診斷和相應(yīng)治療病因診斷和相應(yīng)治療ANZ J.Surg.2004;74:218-221急性胰腺炎時，對懷疑或證明存在膽管結(jié)石的病人，急性胰腺炎時，對懷疑或證明存在膽管結(jié)石的病人，宜在宜在24-4824-48小時內(nèi)急診行小時內(nèi)急診行ERCPERCP或或ESTEST治療治療ANZ J.Surg.2004;74:218-221TGTG正常范圍：正常范圍：0.

16、5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/L阻斷過度炎癥反應(yīng)的措施阻斷過度炎癥反應(yīng)的措施尚無臨床資料尚無臨床資料擴大臨床試驗顯示無效擴大臨床試驗顯示無效顧慮后腹膜出血顧慮后腹膜出血血管加壓素依賴的休克血管加壓素依賴的休克 短時血濾指征及干預(yù)時間短時血濾指征及干預(yù)時間起病早期（起病早期（7272小時內(nèi)），尚無手術(shù)適應(yīng)證小時內(nèi)），尚無手術(shù)適應(yīng)證的患者的患者 持續(xù)時間及劑量持續(xù)時間及劑量以過度炎癥反應(yīng)被終止為治療目標以過度炎癥反應(yīng)被終止為治療目標SIRSSIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR 90/minHR 90/minRR 20/minRR 20/min毛恩強, 湯耀卿

17、,張圣道. 短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響. 中華外科雜志1999; 37(3):141143.病程早期短時血濾，阻斷病情加重的探索病程早期短時血濾，阻斷病情加重的探索血濾開始時間24 hr 內(nèi)n = 1725hr-48hrn = 5449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例數(shù)133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時間對血濾開始時間對28d28d存活率的影響存活率的影響Fisher 確切概率* 24hr內(nèi)開始與72hr開始比較，p=0.0004； *25hr-48hr開始與72hr開始

18、比較，p=0.0001；* 49hr-72hr開始與72hr開始比較，p=0.000572hr內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性意義毛恩強, 湯耀卿. 短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響. 中華外科雜志2006; 37(3):141143.入院入院48h48h內(nèi)，初期復(fù)蘇達標后開始營養(yǎng)支持內(nèi)，初期復(fù)蘇達標后開始營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 “ “腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)燒傷燒傷”急性胰腺炎患者的代謝改變急性胰腺炎患者的代謝改變 糖代謝糖代謝 嚴重應(yīng)激嚴重應(yīng)激蛋白分解增加蛋白分解增加糖異生增加糖異生增加 外源性補充葡萄糖外源性補充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖 蛋白質(zhì)和氨基酸蛋白質(zhì)和氨基

19、酸 蛋白分解增加蛋白分解增加 氨基酸參與糖異生氨基酸參與糖異生 脂肪脂肪 血中膽固醇和游離脂肪酸增加血中膽固醇和游離脂肪酸增加急性胰腺炎患者的代謝改變急性胰腺炎患者的代謝改變 SAP患者蛋白分解代謝增加主要是骨患者蛋白分解代謝增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超過正常人的骼肌蛋白的分解，可超過正常人的80%，導(dǎo)致：，導(dǎo)致： 血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支鏈氨基酸卻，而支鏈氨基酸卻； 尿素產(chǎn)生增加尿素產(chǎn)生增加血中尿素氮血中尿素氮； 每日尿中氮丟失可高達每日尿中氮丟失可高達20-40 g1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to asses

20、s the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. T

21、he response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.急性胰腺炎患者的營養(yǎng)不良急性胰腺炎患者的營養(yǎng)不良 早期很多病人（早期很多病人（30%）就已存在營養(yǎng)缺乏）就已存在營養(yǎng)缺乏 靜息能耗增加和蛋白質(zhì)分解加速靜息能耗增加和蛋白質(zhì)分解加速 病人對營養(yǎng)的需求病人對營養(yǎng)的需求增加增加 禁食（禁食（SAP早期基本治療）早期基本治療） 攝入營養(yǎng)底物減少攝入營養(yǎng)底物減少 晚期患者若合并有消化道瘺、感染、出血和臟器晚期患者若合并有消化道瘺、感染、出血和臟器功能障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良將

22、更加嚴重功能障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良將更加嚴重 消化液丟失消化液丟失 手術(shù)創(chuàng)傷打擊手術(shù)創(chuàng)傷打擊 負氮平衡患者的病死率為無負氮平衡者的負氮平衡患者的病死率為無負氮平衡者的10倍倍Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311317.營養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加感染并發(fā)癥增加死亡率增加死亡率增加住院天數(shù)增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時間延長恢復(fù)時間延長再入院再入院體力減退體力減退發(fā)生感染的危險性增加發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差傷口愈合差

23、發(fā)生褥瘡的危險性增加發(fā)生褥瘡的危險性增加肌肉功能受損肌肉功能受損免疫功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退傷口愈合能力減退重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療指南重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療指南30ESPEN指南（指南（2006） 急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)支持急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)支持有關(guān)有關(guān)SAP實施實施EN的文獻綜述的文獻綜述有關(guān)有關(guān)SAP實施實施EN的的文獻綜述文獻綜述BMJ 2004;328:1407-10.7.BMJ 2004;328:1407-10.7.有關(guān)有關(guān)SAP實施實施EN的的文獻綜述文獻綜述有關(guān)有關(guān)SAP實施實施EN的的文獻綜述文獻綜述2008;6(2):119-124. 有關(guān)有關(guān)SAP實施實施E

24、N的的文獻綜述文獻綜述14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. 2008;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nut

25、rition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(6):704-712. 17.共同結(jié)論共同結(jié)論-EN的優(yōu)點的優(yōu)點 具有價廉、使用安全；具有價廉、使用安全； 抑制免疫炎癥反應(yīng)更加有效；抑制免疫炎癥反應(yīng)更加有效； 能減少：能減少： 感染性并發(fā)癥

26、感染性并發(fā)癥 需外科手術(shù)處理的并發(fā)癥需外科手術(shù)處理的并發(fā)癥 縮短住縮短住ICUICU及住院時間；及住院時間； 對病死率和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率無明顯對病死率和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響影響 可避免可避免TPN的相關(guān)并發(fā)癥；的相關(guān)并發(fā)癥； 有利于維護腸道屏障功能；有利于維護腸道屏障功能； 通過通過EN提供氨基酸能更有效地促進內(nèi)提供氨基酸能更有效地促進內(nèi)臟蛋白的合成；臟蛋白的合成； 有利于預(yù)防有利于預(yù)防MODS和和MOF。共同結(jié)論共同結(jié)論-EN的優(yōu)點的優(yōu)點 營養(yǎng)素通過門靜脈入肝，有利于蛋白的合成；營養(yǎng)素通過門靜脈入肝，有利于蛋白的合成； 通過營養(yǎng)素和腸黏膜直接接觸，除直接提供其本通過營養(yǎng)素和腸黏

27、膜直接接觸，除直接提供其本身代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)外，還可刺激腸道釋放生長身代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)外，還可刺激腸道釋放生長因子，并改善其血流和代謝，從而促進黏膜上皮因子，并改善其血流和代謝，從而促進黏膜上皮的增生而有利于腸屏障功能的維護；的增生而有利于腸屏障功能的維護； 通過下調(diào)內(nèi)臟細胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，通過下調(diào)內(nèi)臟細胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，EN有利于減少分解代謝，從而保持機體有利于減少分解代謝，從而保持機體廋廋肌群和肌群和維持重要臟器功能；維持重要臟器功能； 具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)配方有助于改善患者免具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)配方有助于改善患者免疫功能疫功能1.Windsor AC, et

28、al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42:431-435.2. Grant J, etal . Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.早期營養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng)早期營養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)

29、，而不是腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在初期復(fù)蘇完成后立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在初期復(fù)蘇完成后立即開始 若喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹痛加重，腹水和瘺出量增加，應(yīng)若喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹痛加重，腹水和瘺出量增加，應(yīng)予終止予終止 腸外營養(yǎng)僅用于腸外營養(yǎng)僅用于 經(jīng)過經(jīng)過5-75-7天嘗試，并證明腸內(nèi)營養(yǎng)失敗的病人天嘗試，并證明腸內(nèi)營養(yǎng)失敗的病人1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the cr

30、itically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. 如何啟動腸道功能如何啟動腸道功能 如何選擇合適途徑如何選擇合適途徑 如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑 如何選擇合適的輸注方式如何選擇合適的輸注方式 如何防治并發(fā)癥如何防治并發(fā)癥 如何從如何從EN過渡到正常飲食過渡到正常飲食“腸道休息腸道休息”以減少營養(yǎng)素對胰腺刺激的觀念必須修以減少營養(yǎng)素對胰腺刺激的觀念必須修正正 營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位于攝食部位 胃或十二指腸喂養(yǎng)有較大刺激作用胃

31、或十二指腸喂養(yǎng)有較大刺激作用 空腸喂養(yǎng)則無明顯刺激作用空腸喂養(yǎng)則無明顯刺激作用 必須設(shè)法啟動腸道功能盡快實施腸內(nèi)營養(yǎng)胰腺的外分泌過程胰腺的外分泌過程進食后胰液的分泌變化進食后胰液的分泌變化胰腺的外分泌過程胰腺的外分泌過程-四個相四個相參與調(diào)控胰腺外分泌的物質(zhì)參與調(diào)控胰腺外分泌的物質(zhì)三大營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響三大營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響Corcoy R, et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998; 4:269-275.不同營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響不同營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響胰腺休息胰

32、腺休息Cassim MM, et al. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg 1974; 180:228-31.不同部位空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的不同部位空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響影響1.Vu MK, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al. Enteral feeding w

33、ithout pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.經(jīng)空腸喂養(yǎng)的生理效應(yīng)經(jīng)空腸喂養(yǎng)的生理效應(yīng)McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karger; 2003:207-215.經(jīng)鼻胃管經(jīng)

34、鼻胃管VES經(jīng)鼻腸管經(jīng)鼻腸管經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管VES經(jīng)鼻腸管經(jīng)鼻腸管 有三個研究有三個研究（1-3）比較采用鼻胃管和鼻腸管對比較采用鼻胃管和鼻腸管對SAP患者實施患者實施EN的耐受性、安全性和可行性，結(jié)果顯的耐受性、安全性和可行性，結(jié)果顯示：示： 兩種方法對患者疼痛評分、止痛劑使用量、兩種方法對患者疼痛評分、止痛劑使用量、CRP變化變化和臨床預(yù)后并沒有顯著差異和臨床預(yù)后并沒有顯著差異 另一個研究顯示另一個研究顯示（4）： 使用鼻胃管者胰腺壞死增加，患者住院時間延長使用鼻胃管者胰腺壞死增加，患者住院時間延長1.Eatock FC, et al. A randomized study of earl

35、y nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100:432-9.2. Kumar A, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol.2006; 40:431

36、-43. Eckerwall GE, et al. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006; 244:959-65.4. Merola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study o

37、f the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. J Pancreas . 2007; 8(5 Suppl):645-96.經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管VES經(jīng)鼻腸管經(jīng)鼻腸管 有研究顯示有研究顯示 SAP患者常伴有胃排空障礙，因此胃內(nèi)給予腸患者常伴有胃排空障礙，因此胃內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能有害無益內(nèi)營養(yǎng)可能有害無益 入院時，病情越重（入院時，病情越重（APACHE II分值和分值和Ranson評分越高）的患者，越不能耐受經(jīng)評分越高）的患者，越不能耐受經(jīng)胃途徑胃途徑 與后腹膜越重炎癥滲出及小網(wǎng)膜囊積液有關(guān)與后腹膜越重炎癥滲出及小網(wǎng)膜囊積液有關(guān)Oleynikov D, et al. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1998; 176:648-53.術(shù)中空腸造瘺術(shù) SAP實施實施EN應(yīng)采應(yīng)采取通過取通過Treitz韌帶韌帶遠方的空腸內(nèi)輸遠方的空腸內(nèi)輸注營養(yǎng)