跌倒墜床防范與處理規(guī)范

1、跌倒/ 墜床防范與處理規(guī)范（一）跌倒定義：一種不能自我控制的意外事件，個(gè)體被迫改變正常 的姿勢停留在地上、地板上或更低的地方。（二）跌倒因素1、跌倒/ 墜床的內(nèi)在因素（1）跌倒史。（2）年齡因素，疾病因素。（3）意識狀態(tài)不良感知覺異常、平衡感差需助行。（4）認(rèn)知力、記憶力下降、溝通障礙。（5）視力不佳。（6）各種原因?qū)е碌募∪饬α肯陆?。?）藥物相關(guān)因素：使用了鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、精神類藥品、 利尿劑、瀉藥等。（8）對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知缺乏。2、跌倒的外在因素：（1）環(huán)境陌生。（2）環(huán)境不良：光線不足、地面濕滑、通道障礙物。（3）不適當(dāng)輔助器具。（4）床擋使用不當(dāng)。（5）約束器具未使用或使用不當(dāng)。（

2、6）陪護(hù)者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知缺乏、陪護(hù)行為不當(dāng)。3、測評綜合因素美國莫爾斯跌倒評估量表住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表的危險(xiǎn)因素，各項(xiàng)之和V25分為低風(fēng)險(xiǎn),25-45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，45分為高度風(fēng)險(xiǎn)見下表評估內(nèi)容評分日期分值跌倒史 0-無 25=有超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷 0-無 15=有行走輔助 0二臥床休息，由他人照顧 活動(dòng)或不需要使用 15二使用拐杖、手杖、助 力二酥仃器 30=扶靠家具行走靜脈輸液治療 0-無 20=有步態(tài) 0二正常，臥床休息不能活 動(dòng) 10二雙下肢乏力 20=殘疾或功能障礙認(rèn)知狀態(tài) 0二正常，能量力而行 15=認(rèn)知障礙總分簽名（三）跌倒 / 墜床傷害程度分級：1 級：不需要或只需要稍微治療或觀察。

3、傷害程度如：擦傷、挫傷、 不需縫合之皮膚小撕裂等。2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置，觀察傷害程 度。如：扭傷、大或深的撕裂傷或皮膚撕裂、小挫傷等。3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害。如：骨折、意識喪失、精神或身 體狀況改變等。（四）護(hù)理措施1、護(hù)士掌握并嚴(yán)格執(zhí)行跌倒預(yù)防管理制度、 落實(shí)跌倒預(yù)防措施、 意外事 件處理報(bào)告制度及跌倒 / 墜床處理流程。2、護(hù)士加強(qiáng)跌倒 / 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估。（1）責(zé)任護(hù)士對新入患者按照莫爾斯跌倒評估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估， 當(dāng)班完成。（2）對轉(zhuǎn)科 、病情變化、 跌倒后或?qū)Φ?/ 墜床風(fēng)險(xiǎn)因素改變的患 者進(jìn)行重新評估并記錄。3、環(huán)境設(shè)施管理（1）危險(xiǎn)病人床頭設(shè)

4、置醒目的防跌倒 / 墜床警示標(biāo)識。（2）病人活動(dòng)區(qū)域光線充足，通道寬敞，物品定位放置，地面保持 干燥，病區(qū)地面濕滑時(shí)使用“小心地滑”警示牌。（3）引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。4）降低床面高度，以坐位患者雙足完全觸碰地面為宜5） 鎖好病床 、輪椅、 便器的腳剎，并隨時(shí)保證剎車完好（6）正確使用病床護(hù)欄，并教會陪護(hù)人員。（7）呼叫器置于患者易于取到的位置，及時(shí)應(yīng)鈴。（8）對躁動(dòng)意識障礙患者必要時(shí)在征得患者家屬同意后，合理使用 約束器具。（9）使用輪椅時(shí)請系好安全帶，以免發(fā)生意外。（10）夜尿頻、 腹瀉、活動(dòng)無耐力患者建議使用床旁座便器。4、預(yù)防措施（1）護(hù)士加強(qiáng)對患者的跌倒 / 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄。（

5、2）熟練掌握跌倒 / 墜床的防范及處理措施，并落實(shí)到位。（3）提高對跌倒 /墜床的防范意識，加強(qiáng)對危險(xiǎn)人群及危險(xiǎn)因素的管 理，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)。（4）加強(qiáng)對危險(xiǎn)人群防范措施落實(shí)及健康教育，幫助提高患者自我 防范意識及能力。（5）護(hù)士積極與病人 / 家屬溝通，將可能導(dǎo)致患者跌倒的危險(xiǎn)因素， 應(yīng)采取的預(yù)防措施做詳盡的說明，以取得患方理解與配合。（6）治療引起跌倒/墜床的原發(fā)病， 加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，肌肉力量訓(xùn)練及 患者肢體康復(fù)鍛煉。（7）對危險(xiǎn)因素認(rèn)識不清的患者及家屬以及更換陪護(hù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及 時(shí)、反復(fù)進(jìn)行教育，并對其不遵醫(yī)行為有記錄。5、健康教育（1）告知患者及（或）家屬跌倒 / 墜床的

6、風(fēng)險(xiǎn)以及自身行動(dòng)的限制。（2）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)性活動(dòng)方式以改變姿勢。（3）指導(dǎo)病人如何使用呼叫鈴來尋求幫助。（4）告知患者及（或）家屬，一旦跌傷不能自行扶起，必須第一時(shí) 間通知醫(yī)護(hù)人員由醫(yī)護(hù)人員處置。（5）指導(dǎo)家屬/ 陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)加放床擋， 離床活動(dòng)時(shí)隨時(shí)陪 伴在身旁扶助。（6）學(xué)會并使用助行器。（7）病人衣褲不可過大，褲腳不能超過腳面，鞋子大小合適，鞋底 防滑，散步時(shí)禁穿拖鞋。（8）視力不佳者請佩戴合適的眼鏡。（9）走動(dòng)、如廁 、洗浴時(shí)良好利用扶手。（10）夜尿頻、 腹瀉、 活動(dòng)無耐力患者建議使用床旁座便器。（11）服用安眠藥、降壓藥等可導(dǎo)致身體失衡的藥物后， 應(yīng)適時(shí)休息， 減少活動(dòng)

7、，必要時(shí)臥床。（12）加強(qiáng)對疾病知識宣教， 讓患者充分認(rèn)識到自己所患疾病的哪種 癥狀會導(dǎo)致病人突然跌倒。（五）病人跌到 / 墜床時(shí)的應(yīng)急程序1、患者不慎墜床或摔倒，立即奔赴現(xiàn)場，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。2、對患者的情況作出初步判斷，如病人主訴，判斷患者意識、測量 血壓、心率、呼吸及肢體活動(dòng)情況等。3、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑采取 必要的急救措施。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上5、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療，加強(qiáng)巡視。6、按意外事件處理報(bào)告制度進(jìn)行上報(bào)， 科室組織科內(nèi)護(hù)理人員討論、 總結(jié)、糾偏。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，向病人家屬做好宣教指導(dǎo)，避免再次跌 傷。8、認(rèn)真記錄患者墜床跌倒的經(jīng)過、傷情與搶救過程，做好交接班。9、院外發(fā)生跌倒后緊急處理（1）一旦發(fā)生跌倒，應(yīng)立即呼叫家屬或者陪護(hù)。（2）家屬和陪護(hù)到場后，先查看老人的神智和肢體活動(dòng)情況。（3