強(qiáng)化質(zhì)量管控創(chuàng)建放心醫(yī)院

1、v 中國(guó)石油中心醫(yī)院是伴隨著中國(guó)石油工業(yè)發(fā)展成長(zhǎng)起來(lái)的中國(guó)石油中心醫(yī)院是伴隨著中國(guó)石油工業(yè)發(fā)展成長(zhǎng)起來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。v 始建于始建于1974年，原為管道局職工醫(yī)院。年，原為管道局職工醫(yī)院。v 1994年更名為中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院。年更名為中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院。v 綜合三甲醫(yī)院（綜合三甲醫(yī)院（1995年）年） 承擔(dān)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研職能 承擔(dān)企業(yè)員工健康保健和健康管理職能v 河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院v 中國(guó)石油職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)中心中國(guó)石油職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)中心v 中國(guó)石油突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援中心中國(guó)石油突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援中

2、心v 中國(guó)石油醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診中心中國(guó)石油醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診中心v 中國(guó)石油扶貧援藏醫(yī)療支撐單位中國(guó)石油扶貧援藏醫(yī)療支撐單位v 中國(guó)石油衛(wèi)生系列高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)主任委員單位中國(guó)石油衛(wèi)生系列高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)主任委員單位v 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)石油系統(tǒng)分會(huì)主任委員單位中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)石油系統(tǒng)分會(huì)主任委員單位v 河北省醫(yī)院協(xié)會(huì)副主任委員單位河北省醫(yī)院協(xié)會(huì)副主任委員單位v 中國(guó)企業(yè)醫(yī)院協(xié)會(huì)副主任委員單位中國(guó)企業(yè)醫(yī)院協(xié)會(huì)副主任委員單位v 注冊(cè)床位注冊(cè)床位818張。張。v 年門診量年門診量75萬(wàn)人次，出院患者萬(wàn)人次，出院患者1.6萬(wàn)人次。萬(wàn)人次。v 醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院設(shè)有52個(gè)臨床醫(yī)技科室。個(gè)臨床醫(yī)技科室。v 員工員工 14

3、41 人。人。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 1155 人。 高級(jí)職稱 202 人。 碩士以上學(xué)歷 184 人。序號(hào)序號(hào)評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容自評(píng)自評(píng)責(zé)任部門責(zé)任部門1醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量1.1 一、醫(yī)療質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理a質(zhì)控辦質(zhì)控辦1.1.1c有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。符合1.1.2c有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。符合1.1.3b進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，并有記錄。符合1.1.4a對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。符合1.2 二、醫(yī)療技術(shù)管理二、醫(yī)療技術(shù)管理d醫(yī)政科醫(yī)政科1.2.1c有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)

4、險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。符合1.2.2c有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。不符1.2.3c主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。符合1.2.4c有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。不符1.2.5b有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。不符十四、查對(duì)制度十四、查對(duì)制度a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦十五、手術(shù)安全核查制度十五、手術(shù)安全核查制度a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦十六、妥善處理醫(yī)療安全事件十六、妥善處理醫(yī)療安全事件d d醫(yī)患辦醫(yī)患辦十七、預(yù)約診療服務(wù)十七、預(yù)約診療服務(wù)d d門診部門

5、診部十八、門診流程管理十八、門診流程管理d d門診部門診部十九、急診綠色通道管理十九、急診綠色通道管理b b急診科急診科二十、就診環(huán)境管理二十、就診環(huán)境管理b b門診部門診部二十一、保障患者的合法權(quán)益二十一、保障患者的合法權(quán)益a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦二十二、投訴管理二十二、投訴管理d d醫(yī)患辦醫(yī)患辦二十三、開展多種形式的公益性活動(dòng)二十三、開展多種形式的公益性活動(dòng)a a黨群處黨群處二十四、依法執(zhí)業(yè)二十四、依法執(zhí)業(yè)a a醫(yī)政科醫(yī)政科二十五、信息管理二十五、信息管理d d信息科信息科二十六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理二十六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理a a黨群處黨群處二十七、收集意見和建議二十七、收集意見和建議b b黨群處黨群處二十

6、八、開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)二十八、開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)b b黨群處黨群處二十九、參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)二十九、參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)b b評(píng)審辦評(píng)審辦三十參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院培訓(xùn)三十參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院培訓(xùn)a a評(píng)審辦評(píng)審辦v 建立健全醫(yī)院、科室個(gè)人三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（建立健全醫(yī)院、科室個(gè)人三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（2006年）。年）。v 明確院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。明確院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。v 科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。v 明確各級(jí)質(zhì)控管理職責(zé)。明確各級(jí)質(zhì)控管理職責(zé)。v 常務(wù)副院長(zhǎng)具體分管質(zhì)量工作。常務(wù)副院長(zhǎng)具體分管質(zhì)量工作。v

7、 全面質(zhì)量管理，全過程控制、全員參與。全面質(zhì)量管理，全過程控制、全員參與。4 4項(xiàng)基本任務(wù)項(xiàng)基本任務(wù)v質(zhì)控小組建設(shè)質(zhì)控小組建設(shè)v基礎(chǔ)質(zhì)量管理與培訓(xùn)基礎(chǔ)質(zhì)量管理與培訓(xùn)v環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理v終末質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)終末質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn) 強(qiáng)調(diào)科主任在質(zhì)量管理中的核心作用強(qiáng)調(diào)科主任在質(zhì)量管理中的核心作用7 7項(xiàng)基礎(chǔ)工作項(xiàng)基礎(chǔ)工作v落實(shí)質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)質(zhì)控計(jì)劃v當(dāng)好本科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)當(dāng)好本科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)v每周檢查本科室質(zhì)控工作情況每周檢查本科室質(zhì)控工作情況v抓好急危重癥患者的診治質(zhì)量抓好急危重癥患者的診治質(zhì)量v落實(shí)落實(shí)1414項(xiàng)核心制度項(xiàng)核心制度v將質(zhì)量控制意識(shí)貫穿在工作全過程將質(zhì)量控制意識(shí)貫穿在工

8、作全過程v確保質(zhì)量管理資料有效完整確保質(zhì)量管理資料有效完整v 打造醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)城工程，打開質(zhì)量管理工作局面打造醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)城工程，打開質(zhì)量管理工作局面v 每季度全面醫(yī)療質(zhì)量檢查、專項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查每季度全面醫(yī)療質(zhì)量檢查、專項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查v 每半年基礎(chǔ)質(zhì)量培訓(xùn)、檢查、考核每半年基礎(chǔ)質(zhì)量培訓(xùn)、檢查、考核v 開展開展qc小組活動(dòng)，推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組活動(dòng)，推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)v 建立了質(zhì)控、醫(yī)政、護(hù)理、院感、門急診、物價(jià)、醫(yī)保、建立了質(zhì)控、醫(yī)政、護(hù)理、院感、門急診、物價(jià)、醫(yī)保、病案病案8個(gè)職能部門的聯(lián)合督查機(jī)制。個(gè)職能部門的聯(lián)合督查機(jī)制。v 每季度質(zhì)控會(huì)，全面通報(bào)檢查結(jié)果。每季度質(zhì)控會(huì)，全面通報(bào)檢查結(jié)果。v

9、重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)分析會(huì)，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，分析產(chǎn)生問重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)分析會(huì)，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，分析產(chǎn)生問題的原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改要求。題的原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改要求。v 委員會(huì)是在醫(yī)院中履行參謀、管理職能的一組人，主要職能為委員會(huì)是在醫(yī)院中履行參謀、管理職能的一組人，主要職能為針對(duì)某項(xiàng)或某類工作進(jìn)行研討、審批和決策、監(jiān)管，是一種跨針對(duì)某項(xiàng)或某類工作進(jìn)行研討、審批和決策、監(jiān)管，是一種跨部門的虛擬組織結(jié)構(gòu)，是集體管理的一種重要的組織形式。部門的虛擬組織結(jié)構(gòu)，是集體管理的一種重要的組織形式。v 工作宗旨：以員工、患者和醫(yī)院整體利益為中心，就醫(yī)院建設(shè)工作宗旨：以員工、患者和醫(yī)院整體利益為中心，就醫(yī)院

10、建設(shè)發(fā)展中存在的關(guān)鍵、重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，特別是涉及質(zhì)量與安全發(fā)展中存在的關(guān)鍵、重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，特別是涉及質(zhì)量與安全的問題，在主任委員的主持下，進(jìn)行集體討論、決策和監(jiān)管。的問題，在主任委員的主持下，進(jìn)行集體討論、決策和監(jiān)管。為醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子的決策提供依據(jù)，支持并監(jiān)督相關(guān)職能部為醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子的決策提供依據(jù)，支持并監(jiān)督相關(guān)職能部門的工作。門的工作。決策層控制層管理層執(zhí)行層操作層36個(gè)委員會(huì) 集體判斷。集體判斷。有利于集思廣益，能夠代表大多數(shù)人的利益有利于集思廣益，能夠代表大多數(shù)人的利益，制定政策更容易從實(shí)際出發(fā)，更可行。，制定政策更容易從實(shí)際出發(fā)，更可行。 增進(jìn)激勵(lì)。增進(jìn)激勵(lì)。有利于激發(fā)與調(diào)動(dòng)更

11、多人員、特別是專業(yè)技有利于激發(fā)與調(diào)動(dòng)更多人員、特別是專業(yè)技術(shù)人員參與管理的積極性，發(fā)揮參與管理的優(yōu)勢(shì)。術(shù)人員參與管理的積極性，發(fā)揮參與管理的優(yōu)勢(shì)。 制約權(quán)力。制約權(quán)力。委員會(huì)做出的決策都是經(jīng)過集體討論并通過委員會(huì)做出的決策都是經(jīng)過集體討論并通過的，有利于避免權(quán)力過分集中，避免一人武斷決策。的，有利于避免權(quán)力過分集中，避免一人武斷決策。把握發(fā)揚(yáng)委員會(huì)管理的優(yōu)勢(shì)把握發(fā)揚(yáng)委員會(huì)管理的優(yōu)勢(shì) 改善協(xié)調(diào)。改善協(xié)調(diào)。因?yàn)槲瘑T會(huì)在討論或決策某一問題時(shí)，本因?yàn)槲瘑T會(huì)在討論或決策某一問題時(shí)，本身就是一種很好的溝通，自然地起到改善協(xié)調(diào)作用身就是一種很好的溝通，自然地起到改善協(xié)調(diào)作用 加強(qiáng)協(xié)作。加強(qiáng)協(xié)作。委員會(huì)的工作

12、可以涉及多個(gè)部門的工作，委員會(huì)的工作可以涉及多個(gè)部門的工作，能夠加強(qiáng)部門之間的協(xié)作與溝通。能夠加強(qiáng)部門之間的協(xié)作與溝通。 有利執(zhí)行。有利執(zhí)行。委員會(huì)的工作和決議，易被群眾理解和接委員會(huì)的工作和決議，易被群眾理解和接受，相對(duì)容易貫徹執(zhí)行。受，相對(duì)容易貫徹執(zhí)行。把握發(fā)揚(yáng)委員會(huì)管理的優(yōu)勢(shì)把握發(fā)揚(yáng)委員會(huì)管理的優(yōu)勢(shì)努力克服委員會(huì)管理的不足努力克服委員會(huì)管理的不足 慎重考慮某項(xiàng)工作是否采取委員會(huì)形式。申請(qǐng)與廢止。慎重考慮某項(xiàng)工作是否采取委員會(huì)形式。申請(qǐng)與廢止。 慎重確定委員會(huì)的職責(zé)權(quán)限范圍。慎重確定委員會(huì)的職責(zé)權(quán)限范圍。 慎重遴選委員會(huì)成員。人員構(gòu)成兼顧管理、專業(yè)、溝通能慎重遴選委員會(huì)成員。人員構(gòu)成兼顧管

13、理、專業(yè)、溝通能力。委員不一定德高望重，但必須責(zé)任心強(qiáng)。力。委員不一定德高望重，但必須責(zé)任心強(qiáng)。 慎重確定重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)指標(biāo)?？尚?、可操作。慎重確定重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)指標(biāo)?？尚小⒖刹僮?。 慎重決議。一般須通過領(lǐng)導(dǎo)班子慎重決議。一般須通過領(lǐng)導(dǎo)班子/院長(zhǎng)同意后執(zhí)行。院長(zhǎng)同意后執(zhí)行。委員會(huì)管理的委員會(huì)管理的5個(gè)慎重個(gè)慎重v 建立醫(yī)院內(nèi)審員隊(duì)伍，開展日常評(píng)審，每周向院長(zhǎng)匯建立醫(yī)院內(nèi)審員隊(duì)伍，開展日常評(píng)審，每周向院長(zhǎng)匯報(bào)一次，找出重點(diǎn)系統(tǒng)問題，重點(diǎn)整改。報(bào)一次，找出重點(diǎn)系統(tǒng)問題，重點(diǎn)整改。完善患者轉(zhuǎn)科流程、改進(jìn)急診患者輸血流程、優(yōu)化術(shù)中輸血完善患者轉(zhuǎn)科流程、改進(jìn)急診患者輸血流程、優(yōu)化術(shù)中輸血流程、改進(jìn)住院患

14、者早期康復(fù)治療、規(guī)范搶救車管理流程、改進(jìn)住院患者早期康復(fù)治療、規(guī)范搶救車管理應(yīng)用管理工具，以點(diǎn)帶面。手抓應(yīng)用管理工具，以點(diǎn)帶面。手抓著點(diǎn)、心系著面，以具體項(xiàng)目帶著點(diǎn)、心系著面，以具體項(xiàng)目帶動(dòng)某項(xiàng)工作管理體系建設(shè)，建立動(dòng)某項(xiàng)工作管理體系建設(shè)，建立整體和持續(xù)改進(jìn)的理念和方法。整體和持續(xù)改進(jìn)的理念和方法。focus-pdcafocus-pdca案例分享：完善患者轉(zhuǎn)科流程案例分享：完善患者轉(zhuǎn)科流程 轉(zhuǎn)科操作控制時(shí)間轉(zhuǎn)科操作控制時(shí)間1010分鐘內(nèi)，保證病歷與患者同時(shí)轉(zhuǎn)入分鐘內(nèi)，保證病歷與患者同時(shí)轉(zhuǎn)入資料收集實(shí)施優(yōu)化流程制定改進(jìn)方案協(xié)調(diào)調(diào)研9.21-10.89.1-9.208.22-8.318.15-8.

15、21 時(shí)間 項(xiàng)目v 臨床科室 患者轉(zhuǎn)科時(shí)實(shí)施病情評(píng)估，履行知情同意，對(duì)于危重患者書面知情同意，病歷隨患者及時(shí)轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室。 按優(yōu)化的程序操作。v 信息科 優(yōu)化轉(zhuǎn)科程序。 授權(quán)檢驗(yàn)科急診時(shí)間可接收常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本。v 醫(yī)技科室 接收標(biāo)本及為患者進(jìn)行檢查后及時(shí)完成電子病歷操作，不能提前或延遲進(jìn)行操作。c c階段階段檢查階段檢查階段 v 制定缺陷管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防制定缺陷管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制管理規(guī)定、醫(yī)療不良事件投訴處理制度，明確不范與控制管理規(guī)定、醫(yī)療不良事件投訴處理制度，明確不良事件報(bào)告流程和規(guī)范。良事件報(bào)告流程和規(guī)范。主主動(dòng)動(dòng)上上主主動(dòng)動(dòng)上上報(bào)

16、報(bào)缺缺陷陷報(bào)報(bào)缺缺陷陷檢檢查查/投投訴訴發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)缺缺陷陷處處罰罰處處罰罰修修訂訂質(zhì)質(zhì)量量修修訂訂質(zhì)質(zhì)量量缺缺陷陷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)缺缺陷陷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)落落實(shí)實(shí)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)落落實(shí)實(shí)檢檢查查檢檢查查分分析析分分析析反反饋饋反反饋饋質(zhì)質(zhì)控控質(zhì)質(zhì)控控小小組組小小組組黨黨員員帶帶黨黨員員帶帶動(dòng)動(dòng)群群眾眾動(dòng)動(dòng)群群眾眾原原則則上上不不處處罰罰原原則則上上不不處處罰罰缺缺陷陷不不斷斷減減少少缺缺陷陷不不斷斷減減少少患患者者更更加加安安全全患患者者更更加加安安全全博博愛愛博博愛愛誠(chéng)誠(chéng)信信誠(chéng)誠(chéng)信信格物格物“ “實(shí)實(shí)缺缺陷陷實(shí)實(shí)缺缺陷陷” ”管管理理與與醫(yī)醫(yī)院院文文化化管管理理與與醫(yī)醫(yī)院院文文化化持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)p da c

17、v 對(duì)對(duì)投訴缺陷投訴缺陷、自查缺陷自查缺陷和和鑒定缺陷鑒定缺陷給予明確劃分。給予明確劃分。v 定義缺陷定義缺陷輕、中、重輕、中、重度標(biāo)準(zhǔn)。度標(biāo)準(zhǔn)。v 鼓勵(lì)自查、自報(bào)、整改缺陷鼓勵(lì)自查、自報(bào)、整改缺陷，調(diào)動(dòng)科室和基層質(zhì)控組織，調(diào)動(dòng)科室和基層質(zhì)控組織的積極性。的積極性。完善細(xì)化缺陷管理的內(nèi)容完善細(xì)化缺陷管理的內(nèi)容質(zhì)控辦質(zhì)控辦現(xiàn)執(zhí)行的本科室管理相關(guān)的法律法規(guī)本科室負(fù)責(zé)管理的規(guī)章制度（注明執(zhí)行與廢止時(shí)間）日常發(fā)布的按發(fā)布時(shí)間排序科室計(jì)劃、總結(jié)、職能、人員分工、崗位職責(zé)、工作流程、作業(yè)指導(dǎo)書、科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)項(xiàng)目一:質(zhì)控辦抓環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量方案及結(jié)果通報(bào)重點(diǎn)項(xiàng)目二與質(zhì)控相關(guān)的培訓(xùn)、考核重點(diǎn)項(xiàng)目三質(zhì)量檢查、通報(bào)、整改等持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)38