創(chuàng)傷性休克及輸血課件

1、創(chuàng)傷性休克及輸血1 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 創(chuàng)傷性休克及輸血2 概述概述 隨著城市建設和交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展， 創(chuàng)傷的發(fā)病率在呈逐年上升的趨勢。創(chuàng)傷 已占45歲以下人群死亡原因的第一位，所 有人群死亡的第三位。 目前，創(chuàng)傷的發(fā)病因素和致傷原因更為 復雜，除傳統(tǒng)的意外事故外，又增加了以 爆炸和中毒為致傷原因的突發(fā)性損傷。其 特點為傷情復雜，群體為主，復合傷多， 傷勢嚴重，致命性強，死亡率高。 創(chuàng)傷性休克及輸血3 概述概述 重癥創(chuàng)傷性休克如果搶救不當，常導致重癥創(chuàng)傷性休克如果搶救不當，常導致 嚴重傷殘或死亡，嚴重威脅患者生命和生嚴重傷殘或死亡，嚴重威脅患者生命和生 存質(zhì)量，因此創(chuàng)傷性休克的防治是必需

2、加存質(zhì)量，因此創(chuàng)傷性休克的防治是必需加 以重視的問題。以重視的問題。 在現(xiàn)場和醫(yī)院急救過程中，抓主要矛盾，在現(xiàn)場和醫(yī)院急救過程中，抓主要矛盾， 建立綠色通道，對提高創(chuàng)傷患者的生存率建立綠色通道，對提高創(chuàng)傷患者的生存率 有重要意義。有重要意義。 創(chuàng)傷性休克及輸血4 第一節(jié)第一節(jié) 休克的救治休克的救治 19371937年法國外科醫(yī)生為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)年法國外科醫(yī)生為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu) 成的成的“打擊打擊”，第一次把，第一次把“chocchoc”引入醫(yī)學引入醫(yī)學 術語。術語。 17431743年，英國醫(yī)生年，英國醫(yī)生LeDranLeDran將其譯為將其譯為“shockshock” 來描述槍傷引起的危重

3、狀態(tài)。來描述槍傷引起的危重狀態(tài)。 我國學者將其翻譯為我國學者將其翻譯為“休克休克”，沿用至今。，沿用至今。 創(chuàng)傷性休克及輸血5 一、病因一、病因 1.1.失血失血 失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克 的主要原因。的主要原因。 引起休克的失血量隨著年齡、性別、健引起休克的失血量隨著年齡、性別、健 康狀況以及失血的速度而有所不同?？禒顩r以及失血的速度而有所不同。 一般一次失血量不超過總血量的一般一次失血量不超過總血量的1/4(1/4(約約 為為1000-1250ml)1000-1250ml)時，機體通過神經(jīng)體液調(diào)時，機體通過神經(jīng)體液調(diào) 節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范

4、圍，此時節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍，此時 若及時治療可以防止休克的發(fā)生。若及時治療可以防止休克的發(fā)生。 創(chuàng)傷性休克及輸血6 一、病一、病 因因 2.2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 嚴重創(chuàng)傷發(fā)生時的劇烈疼痛、恐懼、焦嚴重創(chuàng)傷發(fā)生時的劇烈疼痛、恐懼、焦 慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可以對中樞神慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可以對中樞神 經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激，如果這些刺激強烈經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激，如果這些刺激強烈 而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而 影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導致反射性血管收影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導致反射性血管收 縮功能紊亂，導致大量血液瘀滯在微血管縮功

5、能紊亂，導致大量血液瘀滯在微血管 網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。 創(chuàng)傷性休克及輸血7 一、病一、病 因因 3.3.組織破壞組織破壞 嚴重的擠壓傷，肢體擠壓時間過長，可嚴重的擠壓傷，肢體擠壓時間過長，可 導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓 力檢出后，由于局部毛細血管破裂和通透力檢出后，由于局部毛細血管破裂和通透 性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出， 有效循環(huán)量下降；有效循環(huán)量下降； 創(chuàng)傷性休克及輸血8 一、病一、病 因因 4.4.細菌毒素作用細菌毒素作用 由于創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)

6、生大由于創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大 量的內(nèi)外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，量的內(nèi)外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)， 使周圍血管阻力發(fā)生改變，從而使血液循使周圍血管阻力發(fā)生改變，從而使血液循 環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，導致中毒性休克。環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，導致中毒性休克。 以上四種原因可復合存在而產(chǎn)生綜合作用，以上四種原因可復合存在而產(chǎn)生綜合作用， 其中最共同的、基本的變化在循環(huán)方面。其中最共同的、基本的變化在循環(huán)方面。 創(chuàng)傷性休克及輸血9 二、發(fā)病機理二、發(fā)病機理 微循環(huán)缺血期微循環(huán)缺血期 微循環(huán)瘀血期微循環(huán)瘀血期 微循環(huán)凝血期微循環(huán)凝血期 創(chuàng)傷性休克及輸血10 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)根

7、據(jù)休克的病程演變而改變臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變 1.微循環(huán)缺血期表現(xiàn)微循環(huán)缺血期表現(xiàn) 面色蒼白，皮膚厥冷，口唇和四肢末梢輕面色蒼白，皮膚厥冷，口唇和四肢末梢輕 度發(fā)紺；度發(fā)紺； 神志清楚，伴有輕度興奮，煩躁與不安；神志清楚，伴有輕度興奮，煩躁與不安； 血壓大多正常，脈快、脈壓差縮??；血壓大多正常，脈快、脈壓差縮??； 呼吸深而快；呼吸深而快； 尿量較少；尿量較少； 眼底動脈痙攣。眼底動脈痙攣。 創(chuàng)傷性休克及輸血11 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變 2.微循環(huán)瘀血期表現(xiàn)微循環(huán)瘀血期表現(xiàn) 全身皮膚淡紅，濕潤，四肢溫暖；全身皮膚淡紅，

8、濕潤，四肢溫暖； 煩躁不安，神志模糊或不清；煩躁不安，神志模糊或不清； 體溫正常或升高；體溫正?；蛏?； 脈細弱、血壓可下降至脈細弱、血壓可下降至60-80mmHg； 出現(xiàn)呼吸衰竭；出現(xiàn)呼吸衰竭； 尿量進一步減少；尿量進一步減少； 眼底動脈擴張眼底動脈擴張 創(chuàng)傷性休克及輸血12 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變 3.微循環(huán)凝血期表現(xiàn)微循環(huán)凝血期表現(xiàn) 全身皮膚全身皮膚/粘膜紫紺，紫斑出現(xiàn)，四肢厥冷，粘膜紫紺，紫斑出現(xiàn)，四肢厥冷， 冷汗淋漓；冷汗淋漓； 意識不清，甚至昏迷；意識不清，甚至昏迷； 體溫不升；體溫不升； 脈細弱，血壓甚低或測不到

9、，心音呈單音；脈細弱，血壓甚低或測不到，心音呈單音； 呼吸衰竭，嚴重低氧血癥，酸中毒；呼吸衰竭，嚴重低氧血癥，酸中毒； 無尿；無尿； 全身出血傾向。全身出血傾向。 創(chuàng)傷性休克及輸血13 四、診四、診 斷斷 凡遇到嚴重創(chuàng)傷者，均應想到休克發(fā)生凡遇到嚴重創(chuàng)傷者，均應想到休克發(fā)生 的可能。的可能。 在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮、在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮、 煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、 尿量減少等，即應認為就有休克。尿量減少等，即應認為就有休克。 如病人口渴不止，神志淡漠，反應遲鈍，如病人口渴不止，神志淡漠，反應遲鈍， 皮膚蒼白，出冷汗，

10、四肢厥冷，呼吸淺而皮膚蒼白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸淺而 快，脈搏細數(shù)，收縮壓降至快，脈搏細數(shù)，收縮壓降至90mmHg以下以下 和尿少，則認為已經(jīng)進入休克失代償期。和尿少，則認為已經(jīng)進入休克失代償期。 創(chuàng)傷性休克及輸血14 四、診四、診 斷斷 1.1.一般監(jiān)測一般監(jiān)測 ?？膳袛嘈菘耸欠翊嬖诩捌溲葑兦闆r。?？膳袛嘈菘耸欠翊嬖诩捌溲葑兦闆r。 精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注的情況。精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注的情況。 肢體溫度、色澤反應體表灌流的情況。肢體溫度、色澤反應體表灌流的情況。 血壓休克代償期時，劇烈的血管收縮，血壓休克代償期時，劇烈的血管收縮， 可使血壓保持或接近正常?？墒寡獕罕３只蚪咏?。 脈

11、率、脈搏細數(shù)常出現(xiàn)在血壓下降之前。脈率、脈搏細數(shù)常出現(xiàn)在血壓下降之前。 尿量是反映腎血流灌注情況的指標。尿量是反映腎血流灌注情況的指標。 創(chuàng)傷性休克及輸血15 四、診四、診 斷斷 2.2.特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 中心靜脈壓監(jiān)測：正常值中心靜脈壓監(jiān)測：正常值5-10cmH5-10cmH2 2O O。 心排血量和心臟指數(shù)。心排血量和心臟指數(shù)。 動脈血氣分析。動脈血氣分析。 動脈血乳酸鹽測定。動脈血乳酸鹽測定。 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查。彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查。 創(chuàng)傷性休克及輸血16 四、治四、治 療療 1.1.緊急救治緊急救治 盡快建立盡快建立2 2條以上靜脈通道補液和血管活條以上靜脈通道補液

12、和血管活 性藥物。性藥物。 吸氧，必要時氣管內(nèi)插管和人工呼吸。吸氧，必要時氣管內(nèi)插管和人工呼吸。 監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓等。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓等。 對開放傷立即包扎、止血和固定。對開放傷立即包扎、止血和固定。 采集病史，做好記錄。采集病史，做好記錄。 采血。采血。 創(chuàng)傷性休克及輸血17 四、治四、治 療療 1.1.緊急救治緊急救治 留置尿管，定時測尿量。留置尿管，定時測尿量。 全身物理檢查，以明確傷情。全身物理檢查，以明確傷情。 對多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢順對多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢順 序進行處置。序進行處置。 確定手術適應證，做必要的術前準備。確定手術適應

13、證，做必要的術前準備。 創(chuàng)傷性休克及輸血18 四、治四、治 療療 2.2.液體復蘇液體復蘇 對創(chuàng)傷性休克有效的救治則是進行合理的對創(chuàng)傷性休克有效的救治則是進行合理的 補液，及液體復蘇。補液，及液體復蘇。 傳統(tǒng)的復蘇方法主張積極快速復蘇。傳統(tǒng)的復蘇方法主張積極快速復蘇。 限制性液體復蘇：適用有活動性出血休克。限制性液體復蘇：適用有活動性出血休克。 延遲復蘇：延遲復蘇： 低壓復蘇：低壓復蘇： 低溫復蘇：低溫復蘇： 創(chuàng)傷性休克及輸血19 四、治四、治 療療 2.2.液體復蘇液體復蘇 3.3.液體復蘇常用液體液體復蘇常用液體 平衡鹽液：平衡鹽液： 高滲氯化鈉：高滲氯化鈉： 高滲高滲- -高膠液：高膠液

14、： 4.4.液體復蘇的檢測指標：液體復蘇的檢測指標： 皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈、心率、皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈、心率、 血壓、每小時尿量等血壓、每小時尿量等 創(chuàng)傷性休克及輸血20 四、治四、治 療療 4.4.液體復蘇的檢測指標：液體復蘇的檢測指標： 休克指數(shù)休克指數(shù) 中心靜脈壓中心靜脈壓 漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓 創(chuàng)傷性休克及輸血21 四、治四、治 療療 5.心血管藥物應用心血管藥物應用 6.抗菌藥物抗菌藥物 7.糾正酸中毒糾正酸中毒 8.彌散性血管內(nèi)凝血防治彌散性血管內(nèi)凝血防治 9.保護臟器功能，防治保護臟器功能，防治MODS 創(chuàng)傷性休克及輸血22 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并

15、發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 一、急診輸血的目的與輸血前試驗一、急診輸血的目的與輸血前試驗 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 1.失血性休克失血性休克 失血性休克治療措施主要是保證恢復循環(huán)失血性休克治療措施主要是保證恢復循環(huán) 血容量、血容量的合理分布和足夠的氣體血容量、血容量的合理分布和足夠的氣體 交換，保護肺功能，保持腎血流量和尿量。交換，保護肺功能，保持腎血流量和尿量。 擴充血容量擴充血容量 補充紅細胞補充紅細胞 創(chuàng)傷性休克及輸血23 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 2. 普通急診手術輸血普通急診手術輸血 肝脾破裂等，出血量大肝脾破裂等

16、，出血量大 此類患者的輸血原則上應量出而入，輸此類患者的輸血原則上應量出而入，輸 注速度宜快。應根據(jù)失血量、血紅蛋白、注速度宜快。應根據(jù)失血量、血紅蛋白、 紅細胞壓積、尿量、血壓、脈壓、中心靜紅細胞壓積、尿量、血壓、脈壓、中心靜 脈壓等指標予以補充。脈壓等指標予以補充。 此類手術出血量大，要注意空氣栓塞和此類手術出血量大，要注意空氣栓塞和 第體溫。適當加溫。第體溫。適當加溫。 創(chuàng)傷性休克及輸血24 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 2. 普通急診手術輸血普通急診手術輸血 腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器及血管創(chuàng)傷時腹腔可存腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器及血管創(chuàng)傷時腹腔可存 留

17、大量血液，脾切后脾內(nèi)也留有部分血液。留大量血液，脾切后脾內(nèi)也留有部分血液。 這時，在無明顯污染情況下，可將其抗凝，這時，在無明顯污染情況下，可將其抗凝， 過濾后回輸給患者。過濾后回輸給患者。 創(chuàng)傷性休克及輸血25 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 3.骨科急診輸血骨科急診輸血 骨科與輸血關系較大的主要是創(chuàng)傷，輸血骨科與輸血關系較大的主要是創(chuàng)傷，輸血 時要考慮以下問題：時要考慮以下問題： 估計出血量估計出血量 壓力解除時可能出現(xiàn)進一步出血和大量壓力解除時可能出現(xiàn)進一步出血和大量 隱性出血、血漿滲出等。隱性出血、血漿滲出等。 傷側(cè)同側(cè)以遠部位不能

18、作為輸血通道部傷側(cè)同側(cè)以遠部位不能作為輸血通道部 位。位。 創(chuàng)傷性休克及輸血26 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 3.骨科急診輸血骨科急診輸血 輸血的同時應及時進行骨折的復位輸血的同時應及時進行骨折的復位 脊柱骨折合并脊髓損傷時，在輸血同時脊柱骨折合并脊髓損傷時，在輸血同時 應注意適當控制輸血、輸液總量和速度，應注意適當控制輸血、輸液總量和速度， 達到抗休克目的，同時防止脊髓水腫。達到抗休克目的，同時防止脊髓水腫。 創(chuàng)傷性休克及輸血27 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 4.燒傷的急診輸血

19、燒傷的急診輸血 休克期：應盡快恢復血容量，全血補充休克期：應盡快恢復血容量，全血補充 應占膠體總量的應占膠體總量的1/3左右。左右。 感染期：可出現(xiàn)貧血，應及時輸注濃縮感染期：可出現(xiàn)貧血，應及時輸注濃縮 紅細胞或全血。紅細胞或全血。 修復期：一般輸血機會較少。修復期：一般輸血機會較少。 燒傷患者輸血時不能將氫化可的松加入燒傷患者輸血時不能將氫化可的松加入 全血或濃縮紅細胞中，以免導致腎功能衰全血或濃縮紅細胞中，以免導致腎功能衰 竭。竭。 創(chuàng)傷性休克及輸血28 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 二、輸血在急診中的應用二、輸血在急診中的應用 5.手術中血液回收手術中血液回收 即把傷者胸、腹腔

20、積血或手術野出血作為即把傷者胸、腹腔積血或手術野出血作為 自身血源，經(jīng)抗凝、過濾后立即回輸給患自身血源，經(jīng)抗凝、過濾后立即回輸給患 者的方法。者的方法。 創(chuàng)傷性休克及輸血29 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 輸血可出現(xiàn)很多不良反應和并發(fā)癥，早輸血可出現(xiàn)很多不良反應和并發(fā)癥，早 期有發(fā)熱反應、溶血反應及延遲性溶血反期有發(fā)熱反應、溶血反應及延遲性溶血反 應、細菌污染、循環(huán)負荷過量；晚期可以應、細菌污染、循環(huán)負荷過量；晚期可以 引起同種致敏、疾病傳播（血清肝炎、艾引起同種致敏、疾病傳播（血清肝炎、艾 滋病、瘧疾等）；大量輸血可導致低溫、滋病、瘧疾等）；大量輸血可導致低溫、 枸櫞酸中毒、酸中毒

21、、血氨過多、血凝缺枸櫞酸中毒、酸中毒、血氨過多、血凝缺 陷、肺微栓等。陷、肺微栓等。 其中有的甚至危及生命，應積極防治，其中有的甚至危及生命，應積極防治， 并嚴格掌握輸血指征。并嚴格掌握輸血指征。 創(chuàng)傷性休克及輸血30 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 1.1.發(fā)熱反應發(fā)熱反應 較為常見。主要由致熱源引起。表現(xiàn)為較為常見。主要由致熱源引起。表現(xiàn)為 輸血中或輸血后輸血中或輸血后1 1小時體溫升高小時體溫升高1 1以上。以上。 防治：一旦反應發(fā)生，應暫停輸血，防治：一旦反應發(fā)生，應暫停輸血， 予以退熱劑，鎮(zhèn)靜劑。制劑和一切輸血、予以退熱劑，鎮(zhèn)靜劑。制劑和一切輸血、 采血器應無致熱源，采血過程

22、應嚴格無菌采血器應無致熱源，采血過程應嚴格無菌 操作。對疑有白細胞抗體者，選擇紅細操作。對疑有白細胞抗體者，選擇紅細 胞懸液。胞懸液。 創(chuàng)傷性休克及輸血31 第二節(jié)第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥輸血及并發(fā)癥 2.2.過敏反應過敏反應 也較多見。這些反應屬于血漿蛋白免疫反也較多見。這些反應屬于血漿蛋白免疫反 應，即抗原抗體反應。輕者只出現(xiàn)單純蕁應，即抗原抗體反應。輕者只出現(xiàn)單純蕁 麻疹；較重者為過敏樣反應；重者可出現(xiàn)麻疹；較重者為過敏樣反應；重者可出現(xiàn) 過敏性休克和死亡。過敏性休克和死亡。 防治：采血前防治：采血前4 4小時禁食；對有過敏史小時禁食；對有過敏史 的患者，提前使用抗組胺藥或類固醇藥；的患者，提前使用抗組胺藥或類固醇藥； 單純蕁麻疹：放慢輸血速度，或