建立以臨床護(hù)理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系精編版

1、提綱提綱護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)（質(zhì)量建設(shè)/評價/持續(xù)改進(jìn)）及其存在問題改革臨床護(hù)理質(zhì)量評價方法，建立以臨床（?？疲┳o(hù)理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系一、護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)及其存在問題前瞻性的護(hù)理質(zhì)量管理前瞻性的護(hù)理質(zhì)量管理一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護(hù)理失誤的一種管理模式。護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：文化建設(shè)、組織建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、素質(zhì)建設(shè)、環(huán)境建設(shè)質(zhì)量評價：系統(tǒng)的評價（培訓(xùn)/指引/制度）、臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：科學(xué)方法的應(yīng)用（PD

2、CA、RCA、FMEA）1、文化建設(shè)：創(chuàng)立前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化。2、組織建設(shè)：調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理組織，根據(jù)“質(zhì)控前移”的理念，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)”。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。各層級/各崗位職責(zé)權(quán)限明確。3、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)：（?。┤笠?guī)范/等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)/十大安全質(zhì)量目標(biāo)/臨床護(hù)理質(zhì)量評價指南/指標(biāo)。（醫(yī)院/科室）制定科學(xué)、操作性強的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)/指引，并動態(tài)調(diào)整。質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量建設(shè)4、制度建設(shè)：完善與落實護(hù)理核心工作制度。5、素質(zhì)建設(shè)：包括人力和能力的建設(shè)，建立護(hù)士崗位/分層級臨床教育訓(xùn)練制度。6、環(huán)境建設(shè)：建立正形的安全的工作環(huán)境。5S法。1 1、質(zhì)量建設(shè)存在問題、質(zhì)量建設(shè)存在問題組織

3、建設(shè)方面質(zhì)量管理委員會職能有缺失質(zhì)量管理委員會下設(shè)的職能小組“檢查”功能過于強大醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：護(hù)理管理工作規(guī)范（P6）十大職責(zé)，涵蓋：建立前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理思路，把工作重點放在建設(shè)上；不良事件和指標(biāo)監(jiān)控臨床三級質(zhì)控網(wǎng)運行護(hù)士教育訓(xùn)練運用科學(xué)的方法持續(xù)改進(jìn)定期對全院或重點科室進(jìn)行質(zhì)量檢查職能小組的工作職責(zé)職能小組的工作職責(zé) 定期修訂評價標(biāo)準(zhǔn) 每月/季度交叉檢查一次 分析評價結(jié)果，提出改進(jìn)措施 追蹤改善效果職能小組的工作內(nèi)容職能小組的工作內(nèi)容職能小組（基礎(chǔ)護(hù)理/重病護(hù)理/消毒隔離/急救物品管理/病房管理/護(hù)理安全/藥物管理/護(hù)理文書/健康教育等）的職能僅僅是“檢

4、查”檢查的也僅是“護(hù)理工作質(zhì)量”，不能體現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量建設(shè)存在問題（續(xù)）質(zhì)量建設(shè)存在問題（續(xù)）標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面工作標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不充分用“質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”或“質(zhì)量檢查表”代替“工作標(biāo)準(zhǔn)”或“專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”2 2、質(zhì)量評價、質(zhì)量評價質(zhì)量評價也叫質(zhì)量監(jiān)察或質(zhì)量檢查質(zhì)量評價是連續(xù)的護(hù)理質(zhì)量管理行為全面護(hù)理質(zhì)量評價體系，包括： 臨床護(hù)理質(zhì)量（病人質(zhì)量） 工作質(zhì)量（管理質(zhì)量） 服務(wù)質(zhì)量 質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控完整的完整的“臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體系臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體系”1、運用追蹤方法學(xué)評價臨床護(hù)理質(zhì)量，而其核心是：患者診療護(hù)理服務(wù)全過程14條（正在提供給病人的照顧）及其全部護(hù)理行為是否專業(yè)并符合患者個體及病情需要及

5、其是否準(zhǔn)確及時安全有效2、以護(hù)理敏感性患者結(jié)局為導(dǎo)向的“護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”，表達(dá)患者安全/不良事件發(fā)生率或例數(shù)，定量地評價“正在提供給病人照顧”的水平（安全）3、改革結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價指標(biāo)構(gòu)成、內(nèi)涵及評價方法，形護(hù)理工作質(zhì)量的整體框架（質(zhì)性）4、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量/效率效益（收治人數(shù)，平均住院日，住院/門診費用，重復(fù)住院/手術(shù)率，滿意度）全面評價影響質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面/過程面/結(jié)果面醫(yī)院常用的護(hù)理質(zhì)量評價方法醫(yī)院常用的護(hù)理質(zhì)量評價方法1、職能小組檢查或交叉檢查2、通過不良事件上報，建立臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析3、病人滿意度調(diào)查質(zhì)量評價存在問題質(zhì)量評價存在問題強調(diào)：基礎(chǔ)護(hù)理/重病護(hù)理/

6、消毒隔離/急救物品管理/病房管理/護(hù)理安全/藥物管理/護(hù)理文書/健康教育等質(zhì)量（護(hù)理工作質(zhì)量）不能體現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量，即臨床護(hù)理服務(wù)全過程的質(zhì)量二、改革護(hù)理質(zhì)量評價方法，建立以臨床護(hù)理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系（一）現(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量評價的方法（一）現(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量評價的方法常用的評價方法 1、質(zhì)量管理小組的檢查或交叉檢查 2、通過不良事件的上報，建立臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 3、病人滿意度調(diào)查嘗試開展的方法 4、個案追蹤 patient tracer職能小組的工作內(nèi)容職能小組的工作內(nèi)容以病房管理小組為例每月/季度交叉檢查一次，走馬觀花評價標(biāo)準(zhǔn)：不同的醫(yī)院有不同的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注床單位，物品放置，室間整潔等

7、評價結(jié)果：大同小異，存在問題幾乎每次都出現(xiàn)，或者僅找出雞毛蒜皮的問題護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控質(zhì)量管理的內(nèi)涵： 增加患者良好結(jié)局的可能性 減少不良結(jié)局的可能性 反映臨床護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)有哪些？第一部分：臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)第一部分：臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)1、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）2、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）3、壓瘡發(fā)生率（%）4、患者跌倒發(fā)生率（%）5、中心靜脈置管病人非計劃拔管發(fā)生率（%）6、CLABSI發(fā)生率7、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）8、患者走失發(fā)生率（%）9、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）10、運送患者意外事件發(fā)生率（%）11、患者足下垂發(fā)生率（%）12、深靜脈血

8、栓的發(fā)生例次第二部分：?？谱o(hù)理單元質(zhì)量管理與控制指標(biāo)第二部分：專科護(hù)理單元質(zhì)量管理與控制指標(biāo)六個?？谱o(hù)理單元 新生兒、產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、血透護(hù)理、急診護(hù)理共14項二級指標(biāo)和12項二級指標(biāo)，合計26項。第三部分：護(hù)理工作質(zhì)量管理與控制指標(biāo)第三部分：護(hù)理工作質(zhì)量管理與控制指標(biāo)1、查對制度落實合格率（%）2、不良事件報告處理符合率（%）3、使用藥物錯誤的發(fā)生率（%）或發(fā)生例數(shù)（例）4、急救設(shè)備器材及藥品完好合格率（%）5、無菌物品合格率（%） 5.1器械清洗合格率（%） 5.2包裝合格率（%） 5.3濕包發(fā)生率（%）二項指標(biāo)二項指標(biāo)3 3、病人滿意度調(diào)查、病人滿意度調(diào)查醫(yī)院或護(hù)理部的滿意度問卷調(diào)

9、查第三方調(diào)查應(yīng)用tracer的方式進(jìn)行（通過病人訪談，追蹤管理和流程的缺陷，多部門聯(lián)動）以上評價方式存在問題以上評價方式存在問題僅關(guān)注護(hù)士是否完成工作（nursing tracer)護(hù)理部和護(hù)士長花了大量的時間和精力在建立指標(biāo)和數(shù)據(jù)的記錄上（不良事件 tracer)缺失了對病人接受護(hù)理服務(wù)過程的質(zhì)量的評價，也就是缺失“臨床護(hù)理服務(wù)全過程”的評價運用追蹤方法學(xué)存在問題運用追蹤方法學(xué)存在問題即使用到了追蹤方法tracer，精力也是放在了不良事件traer和患者滿意度tracer上以nursing tracer（工作追蹤）替代patient tracer（病人追蹤），護(hù)理部和護(hù)士長重點放在了護(hù)士是否

10、完成工作的檢查上2014年建立了patient tracer（病人追蹤）的質(zhì)量評價方法4 4、個案追蹤、個案追蹤 patient tracer patient tracer追蹤是“檢視醫(yī)療機構(gòu)正在對患者照顧的品質(zhì)”按追蹤的內(nèi)容可分為： patient tracer 病人追蹤 system tracer 系統(tǒng)追蹤什么是什么是“Tracer Methodology”“Tracer Methodology”追蹤方法追蹤方法學(xué)學(xué)檢視機構(gòu)中正在提供給病人的照顧比較機構(gòu)所定義的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實際作業(yè)情況的差別比較機構(gòu)所定義的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和JCI標(biāo)準(zhǔn)的差別提供照顧是否標(biāo)準(zhǔn)，所用的標(biāo)準(zhǔn)是否符合患者追蹤的內(nèi)容追蹤的內(nèi)容

11、以病人為中心的“機構(gòu)正在給病人的專業(yè)照顧及其質(zhì)量”的追蹤（patient tracer)也就是“臨床護(hù)理服務(wù)全過程”的追蹤patient tracerpatient tracer的關(guān)鍵的關(guān)鍵追蹤的是病人接受的護(hù)理服務(wù)而不是護(hù)士工作是否落實病人接受的是不是有質(zhì)量的護(hù)理，病人的護(hù)理結(jié)局如何？（外周靜脈高營養(yǎng)）護(hù)理計劃是否針對個體？護(hù)士關(guān)注的重點與醫(yī)療是否一致？（病人口渴問題）追蹤到患者是否得到護(hù)士護(hù)理服務(wù)、感受patient tracerpatient tracer的內(nèi)容的內(nèi)容1、入院護(hù)理2、協(xié)助檢查3、嚴(yán)密觀察、動態(tài)監(jiān)護(hù)4、執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑5、提出護(hù)理診斷、滿足整體需求6、疑難危重患者制定護(hù)理

12、計劃（護(hù)理重點）7、組長核對護(hù)理計劃（護(hù)理重點）8、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵9、安排生活護(hù)理10、提供教育指導(dǎo)11、督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練12、改善服務(wù)13、醫(yī)院感染預(yù)防與控制14、出院隨訪與延續(xù)護(hù)理四種質(zhì)量評價方法的內(nèi)在聯(lián)系四種質(zhì)量評價方法的內(nèi)在聯(lián)系護(hù)理工作質(zhì)量的追蹤（職能小組）/不良事件tracer/滿意度tracer均屬于系統(tǒng)追蹤范疇，關(guān)注的是人/機/物/環(huán)方面；臨床護(hù)理質(zhì)量的追蹤（Patient tracer）屬個案追蹤的范疇，關(guān)注的是臨床護(hù)理服務(wù)全過程的質(zhì)量。 人機環(huán)法物不良事件/滿意度/護(hù)士工作臨床護(hù)理全過程診療方案控制并發(fā)癥出院入院治療重點早期康復(fù)完整的完整的“臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體系臨床護(hù)理服務(wù)

13、質(zhì)量評價體系”全面評價影響質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面/過程面/結(jié)果面1、運用追蹤方法學(xué)評價臨床護(hù)理質(zhì)量，而其核心是：患者診療護(hù)理服務(wù)全過程14條（正在提供給病人的照顧）及其全部護(hù)理行為是否專業(yè)并符合患者個體及病情需要及其是否準(zhǔn)確及時安全有效2、以護(hù)理敏感性患者結(jié)局為導(dǎo)向的“護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”，表達(dá)患者安全/不良事件發(fā)生率或例數(shù)。定量地評價“正在提供給病人照顧”的水平（安全）3、改革結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價指標(biāo)構(gòu)成、內(nèi)涵及評價方法，形成護(hù)理工作質(zhì)量的整體框架（質(zhì)性）4、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量/效率效益（收治人數(shù)，平均住院日，住院/門診費用，重復(fù)住院/手術(shù)率，滿意度）對照完整的對照完整的“臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體

14、系臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體系”存在問題：評價表格眾多，過渡關(guān)注工作質(zhì)量的評價，流于形式質(zhì)量建設(shè)不充分，以評價標(biāo)準(zhǔn)代替質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士接受的培訓(xùn)不足（知道、做到）患者護(hù)理質(zhì)量（臨床服務(wù)全過程）關(guān)注不夠需要改革臨床護(hù)理質(zhì)量評價方法（二）建立以臨床護(hù)理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系（二）建立以臨床護(hù)理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系調(diào)整質(zhì)量管理組織加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)，發(fā)揮一級質(zhì)控的作用關(guān)注臨床護(hù)理質(zhì)量的評價質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控從實際出發(fā)明確各級管理者的責(zé)任1 1、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織取消護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)的職能小組改變名稱，轉(zhuǎn)移職能，重新定位1 1、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織、建立高效

15、的護(hù)理質(zhì)量管理組織為什么要取消：職能小組的存在，重點放在工作質(zhì)量的檢查，缺失了病人臨床護(hù)理質(zhì)量的個案追蹤檢查表條目眾多，逐科逐條檢查花了大量的人力物力，沒精力看病人檢查的結(jié)果大部分都是沒問題的，發(fā)現(xiàn)的都是些小問題質(zhì)量管理仍然在低水平徘徊，精力都用在低水平的管理中1 1、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織名稱轉(zhuǎn)變：項目管理小組職能改變：從檢查轉(zhuǎn)變?yōu)轫椖抗芾砉ぷ鞣椒ǎ簩椖恐写嬖趩栴}按PDCA管理的方式進(jìn)行評估調(diào)研、發(fā)現(xiàn)存在問題、提出改進(jìn)計劃、督促落實、檢查改進(jìn)效果、鞏固效果1 1、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織、建立高效的護(hù)理質(zhì)量管理組織醫(yī)院層面：項目管理（共性問題）降低陪人率提

16、高手衛(wèi)生依從性提高身份識別的正確率科室層面：QC小組（差異性問題）規(guī)范床單位物品放置規(guī)范手消毒液的使用方法2 2、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)取消各種工作質(zhì)量的評價表：病房管理檢查評價表院內(nèi)感染控制檢查評分表護(hù)理文書書寫質(zhì)量評價表藥物管理檢查評價表.2 2、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)建立詳細(xì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)感染控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)藥物管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)例例1 1：病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 患者入院、轉(zhuǎn)院、出院、臨終、死亡制度 患者膳食（營養(yǎng)）管理指導(dǎo) 患者探視陪護(hù)制度 保護(hù)性醫(yī)療制度 患者健康教育制度

17、 出院患者隨訪工作制度例例1 1：病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）（續(xù)） 二、病區(qū)管理質(zhì)量 病區(qū)環(huán)境管理制度 病房（床單位）管理制度 護(hù)士站管理制度 搶救室工作制度 治療室工作制度 病區(qū)藥品管理制度（基數(shù)藥、急救藥、特殊藥品） 設(shè)備器材物品管理制度 急救物品管理制度例例2 2：院內(nèi)感染控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)感染控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染預(yù)防控制制度無菌物品管理制度（一次性、重復(fù)使用）消毒隔離：手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù).2 2、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)、加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)掛網(wǎng)組織培訓(xùn)、考核做到應(yīng)知應(yīng)會護(hù)士按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作（一級質(zhì)控/內(nèi)部質(zhì)控）3 3、關(guān)注臨床護(hù)理質(zhì)量

18、的評價、關(guān)注臨床護(hù)理質(zhì)量的評價臨床病區(qū)：建立護(hù)臨床護(hù)理質(zhì)量評價表，也就是臨床服務(wù)全過程14條的評價表特殊?？疲ㄊ中g(shù)室、急診等）：按各?？谱o(hù)理十大安全目標(biāo)制定評價標(biāo)準(zhǔn)例如：服務(wù)全過程第3-5條的評價依據(jù)：各?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和十大安全目標(biāo)服務(wù)全過程第6條的評價依據(jù)：護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)全過程第13條的評價依據(jù)：院感控制制度.4 4、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控從實際出發(fā)、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控從實際出發(fā)選擇自己醫(yī)院需要關(guān)注的指標(biāo)根據(jù)醫(yī)院信息化程度選擇計算方式：率或例次落實方法：發(fā)揮主觀能動性例（壓瘡、跌倒）高危病人評估率、查對合格率等：橫斷面調(diào)查5 5、明確各級管理者的責(zé)任、明確各級管理者的責(zé)任重視管理系統(tǒng)的建設(shè)：能力、標(biāo)

19、準(zhǔn)、組織、環(huán)境等避免過多關(guān)注工作質(zhì)量的評價，而缺少病人質(zhì)量的評價區(qū)護(hù)士長職責(zé)（例）區(qū)護(hù)士長職責(zé)（例）1、質(zhì)量建設(shè)：組織建設(shè)：成立病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制小組，建立由責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長/骨干-護(hù)士長組成的病區(qū)三級護(hù)理網(wǎng)。標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)：建立專科專病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理指引、各層級護(hù)士工作職責(zé)。素質(zhì)/能力建設(shè)：落實層級培訓(xùn)和核心能力培訓(xùn)計劃。2、評價：患者臨床護(hù)理質(zhì)量評價：“臨床護(hù)理服務(wù)全過程”評價，每月1次，標(biāo)準(zhǔn)參照臨床護(hù)理服務(wù)全過程（十四條）評價標(biāo)準(zhǔn)。“病人滿意度”每名責(zé)任護(hù)士發(fā)放1-5份問卷的調(diào)查。區(qū)護(hù)士長職責(zé)（區(qū)護(hù)士長職責(zé)（續(xù)續(xù)）運行指標(biāo)收集：根據(jù)“病區(qū)運行質(zhì)量指標(biāo)”（抽查數(shù)據(jù)）進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果上報護(hù)理

20、部，標(biāo)準(zhǔn)參照【護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)測（臨床質(zhì)量）】全院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)收集、上報3、持續(xù)改進(jìn)：每月根據(jù)評價資料進(jìn)行分析、選擇重點指標(biāo)詳細(xì)分析、跟進(jìn)。并將整改措施、跟蹤效果登記在科室質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)本。開展質(zhì)量改進(jìn)活動（QC），全員參與質(zhì)量提升?？谱o(hù)長職責(zé)（例）科護(hù)長職責(zé)（例）v目的：相互交流與督導(dǎo)，形成相互學(xué)習(xí)促進(jìn)的氛圍。v方法：科護(hù)長組織片區(qū)護(hù)士長每季度交流與督導(dǎo)一次，向護(hù)理部反饋督導(dǎo)信息，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。v內(nèi)容：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量自查工作落實、護(hù)士培訓(xùn)的落實、護(hù)理管理記錄本的完成情況、病區(qū)各項制度/流程的建立與實施情況。v 評價標(biāo)準(zhǔn)：參與【護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)（大科互查)】。護(hù)理

21、部的職責(zé)護(hù)理部的職責(zé)質(zhì)量建設(shè)：培養(yǎng)人才、打造隊伍：素質(zhì)建設(shè)制度指南的制定與更新：制度建設(shè)質(zhì)量評價：引導(dǎo)關(guān)注臨床、關(guān)注病人的護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：運用科學(xué)的管理方法（精益管理、項目管理、品管圈等）護(hù)理部在質(zhì)量評價中的職責(zé)護(hù)理部在質(zhì)量評價中的職責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量的評價病房：臨床護(hù)理服務(wù)14條的評價特殊部門：專科護(hù)理安全目標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控與分析項目管理的組織與跟進(jìn)總結(jié)：我們需要怎樣改進(jìn)質(zhì)量管理？總結(jié)：我們需要怎樣改進(jìn)質(zhì)量管理？完善護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)管理組織要調(diào)整專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要細(xì)化項目管理要深入評價方法要轉(zhuǎn)變明確管理者的責(zé)任：護(hù)理部科護(hù)長區(qū)護(hù)長運用項目管理改善院感工作環(huán)境運用項目管理改善院感工作環(huán)境廣州市婦女兒

22、童醫(yī)療中心感染控制科主任 趙丹洋什么是項目管理？什么是項目管理？項目管理（Project Management)所謂項目管理，就是項目的管理者，在有限的資源約束下，運用系統(tǒng)的觀點、方法和理論，對項目涉及的全部工作進(jìn)行有效地管理。即從項目deep投資決策開始到項目結(jié)束的全過程進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評價，以實現(xiàn)項目的目標(biāo)。項目管理特點項目管理特點不同職能部門的成員因為某個項目而組成團隊項目負(fù)責(zé)人則是項目團隊的領(lǐng)導(dǎo)者項目的管理者不僅僅是項目的管理者，他參與項目的需求確定、項目選擇、計劃直至項目收尾的全過程，并在時間、成本、質(zhì)量、風(fēng)險、合同、采購、人力資源等各個方面對項目進(jìn)行全方位的管理在

23、醫(yī)院進(jìn)行項目管理的目的在醫(yī)院進(jìn)行項目管理的目的整合項目管理的優(yōu)勢,進(jìn)行質(zhì)量的特續(xù)改進(jìn)成立項目組進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)A PC DPDCAPDCA循環(huán)循環(huán)含義:通過計劃(P)，實施(D)，檢查(C)，和處理(A)四個步驟的不斷循環(huán)，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；每個循環(huán)中未解決的問題進(jìn)入先一個循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)定位:一切質(zhì)量管理活動的基本程序 項目管理和持續(xù)改進(jìn)關(guān)系項目管理和持續(xù)改進(jìn)關(guān)系收集資料現(xiàn)狀分析確認(rèn)目標(biāo)制定對策執(zhí)行對策檢查結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗調(diào)整目標(biāo)計劃(P)實施(D)檢查(C)改進(jìn)(A)品管圈相輔相扶關(guān)系，方法也運用到品管圈的方法 院級項目持續(xù)改進(jìn)實力分享-提高醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生依從性項目項目背景項目背景國內(nèi)外文獻(xiàn)研究證實

24、醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)源性感染的重要因素手衛(wèi)生是院內(nèi)感染和減少耐藥菌傳播的最經(jīng)濟、有效途徑但從文獻(xiàn)及我中心前期調(diào)查中了解到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較低，50.59%為有效貫徹我國醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和確保我中心順利通過JCI認(rèn)證知易行難，如何解決知易行難，如何解決 因此啟動領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、多模式促進(jìn)策略的手衛(wèi)生項目方法方法-PDCA-PDCA計劃實施檢查處理plandoactcheck良好的計劃等于成良好的計劃等于成功的開始！功的開始！PlanPlan（計劃）（計劃）計劃階段擬定計劃現(xiàn)狀分析要因分析設(shè)定目標(biāo)制定策略擬定計劃擬定計劃 項目概述(Why&What)手衛(wèi)生項目計劃書1.項目概述項目概述：

25、（Why&What）項目名稱：手衛(wèi)生項目項目定義：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指征數(shù)的百分比項目目標(biāo)：2012年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性12月 70%涵蓋涵蓋JCI標(biāo)準(zhǔn)或要素：標(biāo)準(zhǔn)或要素：1.該項目涵蓋JCI標(biāo)準(zhǔn)中六大患者安全之一“控制醫(yī)院感染”2.PCI4“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提供充足資源以支持感染預(yù)防與控制項目”3.PCI7“醫(yī)院確定與感染風(fēng)向有關(guān)的操作規(guī)程和流程，并實施降低感染風(fēng)險的措施”，PCI9 “確保手套?？谡?、眼罩、其他保護(hù)性設(shè)備，洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用”4PCI11“醫(yī)院為員工、醫(yī)生、病人、家屬以及其他參與醫(yī)療活動的人員，提供感染防控教育”5.醫(yī)務(wù)

26、人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)生部頒布）執(zhí)行部門：感染科負(fù)責(zé)人:照丹祥項目起止日期：從2012年1月1日至2012年12月1日擬定計劃擬定計劃 哪里適用（Where）擬定計劃擬定計劃 項目成員（Who） 所需資源（How Much）擬定計劃擬定計劃 計劃進(jìn)度安排（How&When）現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析手衛(wèi)生依從性低魚骨圖手衛(wèi)生依從性低魚骨圖 干手機使皮膚粗糙對手消毒過敏沒有足夠的檫手紙設(shè)施不足洗手設(shè)施不方便實用損壞沒有及時維修認(rèn)知工作流程不正確手脹不用洗不洗手沒什么危害戴手套可以代替洗手不知何時洗手設(shè)備洗手不重要整天洗手皮膚粗糙增加成本沒有洗手的習(xí)慣其他人也沒有洗手別人洗就可以了不習(xí)慣經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗

27、手工作太忙沒時間洗手損壞皮膚影響工作需要洗手次數(shù)太多沒有人檢查不洗手對個人沒有影響態(tài)度行為確定要因確定要因 干手機使皮膚粗糙對手消毒過敏沒有足夠的檫手紙設(shè)施不足洗手設(shè)施不方便實用損壞沒有及時維修認(rèn)知工作流程不正確手脹不用洗不洗手沒什么危害戴手套可以代替洗手不知何時洗手設(shè)備洗手不重要整天洗手皮膚粗糙增加成本沒有洗手的習(xí)慣其他人也沒有洗手別人洗就可以了不習(xí)慣經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗手工作太忙沒時間洗手損壞皮膚影響工作需要洗手次數(shù)太多沒有人檢查不洗手對個人沒有影響態(tài)度行為制定對策制定對策 不知道何時洗手不吸收沒什么危害戴手套也能預(yù)防疾病認(rèn)知 明確洗手流程 開展全員手衛(wèi)生知識培訓(xùn) 印刷手衛(wèi)生宣傳資料

28、培訓(xùn)科室骨干人員制定對策制定對策 做好衛(wèi)生增加成本不洗手對個人沒有影響沒有人檢查態(tài)度/行為 領(lǐng)導(dǎo)重視 納入考核標(biāo)準(zhǔn) 開展QC活動 經(jīng)驗檢查執(zhí)行情況 洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備 向后勤提交增加設(shè)備申請 提供多種消毒劑備選 檢查擦手紙配備情況 催促后勤部門配合設(shè)施維護(hù) 洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備 向后勤提交增加設(shè)備申請 提供多種消毒劑備選 檢查擦手紙配備情況 催促后勤部門配合設(shè)施維護(hù)制度對策制度對策 洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備 向后勤提交增加設(shè)備申請 提供多種消毒劑備選 檢查擦手紙配備情況 催促后勤部門配合設(shè)施維護(hù)確定指標(biāo)與調(diào)查方法確定指標(biāo)與調(diào)查方法指標(biāo)名稱：醫(yī)務(wù)人員手方法依從性指標(biāo)定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指征數(shù)的百分比分子定義：醫(yī)務(wù)人員實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)分母定義：觀察期間實際觀察到的手衛(wèi)生機會數(shù)排除：進(jìn)入臨床區(qū)域中非執(zhí)行工作的醫(yī)務(wù)人員、未進(jìn)入臨床區(qū)域的人員、病人家屬。數(shù)據(jù)來源：現(xiàn)