風(fēng)心病的護(hù)理查房

1、 風(fēng)心病的護(hù)理查房風(fēng)心病的護(hù)理查房 一、病例介紹一、病例介紹 二、護(hù)理二、護(hù)理 三、討論三、討論 四、相關(guān)知識(shí)四、相關(guān)知識(shí) 五、總結(jié)五、總結(jié) （一（一 ) )、評(píng)估、評(píng)估 1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學(xué)文化，務(wù)農(nóng)。患者 自訴20年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，上樓、爬坡時(shí) 明顯，休息后逐漸緩解。偶感心悸，夜間不能平臥，伴夜間陣 發(fā)性呼吸困難。于1991年行“二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣形成術(shù)”。 這次因前一周受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01- 16 10:22由家人扶助入院。已婚，育有 1子 1女，配偶及子女 均健康，家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況較差。 2、健康情況評(píng)估:患者因胸

2、悶、氣促、頭昏乏力1周于2013 年1月16日10:22由家人扶助入院。入院時(shí)T36.5 R22次/分， P80次/分，BP123/77 mmHg SPO 95% ；患者神志清醒，表情淡 漠，二尖瓣面容，強(qiáng)迫半坐體位，呼吸急促，口唇稍發(fā)紺，雙 （一）（一） 、評(píng)估、評(píng)估 下肢輕度水腫，心功能III級(jí)；聽診雙肺呼吸音 粗，有少許濕啰音，心率90次/分，律不齊，心 音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。心尖搏動(dòng)位于第6肋間 左鎖骨中線外1cm處。叩診向左擴(kuò)大。 3、輔助檢查：心電圖提示；P波消失，Q-R波長 短不一，出現(xiàn)小f波；心臟彩色多普勒提示；左 心擴(kuò)大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶檢查: 乳酸脫氫酶242

3、mol/L 4、心理狀況評(píng)估:患者情緒焦慮，煩躁不安。 5、社會(huì)狀況評(píng)估:患者家屬對(duì)其關(guān)心，經(jīng)濟(jì)狀況較 差。 （二）、主要護(hù)理問題（二）、主要護(hù)理問題 1、活動(dòng)無耐力：與心輸出量下降和病情惡化有關(guān)； 2、疼痛：與心肌缺血有關(guān)； 3、體液過多：與心排出量減少有關(guān)； 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量； 5、情緒焦慮:與病情反復(fù)，經(jīng)濟(jì)緊張有關(guān)； 6、自理缺陷：患者病情重致活動(dòng)受限有關(guān); 7、有感染危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少，機(jī)體抵抗力下降有 關(guān)； （二）、主要護(hù)理問題（二）、主要護(hù)理問題 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，下肢 水腫有關(guān)； 9、知識(shí)缺乏：與文化水平較低，缺乏對(duì)疾病的了 解有關(guān)； 10、潛在并

4、發(fā)癥：泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解 質(zhì)紊亂、心房纖顫； 11、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮，身體不適有關(guān)； 12、便秘：與活動(dòng)減少和疼痛有關(guān)。 （三）、護(hù)理措施（三）、護(hù)理措施 1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，半坐臥位，密切監(jiān) 測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師； 2、疼痛: 予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者 放松心情，勿緊張、激動(dòng)，保持樂觀情緒，積極配合醫(yī)生和護(hù)士。 提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠； 3、營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：鼓勵(lì)病人少量多餐，注意蛋白質(zhì)的 攝入; 4、睡眠形態(tài)紊亂：保持環(huán)境安靜，避免光線刺激，晚上開地?zé)簦?有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)

5、，給予心理護(hù)理，在病人睡覺期間盡量減 少不必要的干擾; 5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水 果，適當(dāng)飲水，忌食辛辣飲食； （三）、護(hù)理措施（三）、護(hù)理措施 6、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：保持病房環(huán)境整潔通風(fēng)， 做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理TID，會(huì)陰護(hù)理 BID,Q2h翻身及常規(guī)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，每日 給予溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣物，注意保暖，臥床休 息時(shí)稍抬高雙下肢，以利下肢靜脈血回流； 7、情緒焦慮，知識(shí)缺乏：與患者溝通，予以心里 疏導(dǎo)，關(guān)心和尊重病人，了解其顧慮，細(xì)心講解 疾病知識(shí)，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心； 8、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用 藥療效及副作用,特別

6、是特殊藥物的宣教如硝普 鈉告知患者注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、患者不能隨意 調(diào)節(jié)滴數(shù)等。 （四）、效果評(píng)價(jià)（四）、效果評(píng)價(jià) 患者住院6天，經(jīng)以上治療和護(hù)理后情緒穩(wěn)定， 能主動(dòng)與他人交談，積極配合治療；下肢水腫消 退；夜間能平臥入睡； 無胸痛，呼吸困難緩解， 肺部濕羅音消失；大小便正常；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí) 有所了解，能敘述活動(dòng)受限的原因和運(yùn)動(dòng)鍛煉的 治療意義；無皮膚破損，家人關(guān)心。 （五）（五）、現(xiàn)存的護(hù)理問題：、現(xiàn)存的護(hù)理問題： 現(xiàn)存的護(hù)理問題:患者上樓仍感胸悶氣促， 只能平地行走。 三、討論三、討論 劉喜云護(hù)士長劉喜云護(hù)士長: :責(zé)任護(hù)士已詳細(xì)講述了該患者的護(hù)理問題并采取責(zé)任護(hù)士已詳細(xì)講述了該患者的護(hù)理

7、問題并采取 了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥的發(fā)了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥的發(fā) 生，對(duì)我們的護(hù)理工作非常滿意，希望大家繼續(xù)做好相應(yīng)的生，對(duì)我們的護(hù)理工作非常滿意，希望大家繼續(xù)做好相應(yīng)的 護(hù)理，讓患者早日康復(fù)出院。該患者有脈搏短絀，請(qǐng)問實(shí)習(xí)護(hù)理，讓患者早日康復(fù)出院。該患者有脈搏短絀，請(qǐng)問實(shí)習(xí) 生，數(shù)脈搏時(shí)要注意些什么生，數(shù)脈搏時(shí)要注意些什么? ? 實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生: : 需需2 2人一起，至少數(shù)人一起，至少數(shù)1 1分鐘，一人數(shù)脈搏，一人聽心率，分鐘，一人數(shù)脈搏，一人聽心率， 由聽心率的護(hù)士發(fā)口令由聽心率的護(hù)士發(fā)口令開始開始和和停停。 劉喜云護(hù)士長劉喜云護(hù)士長:

8、:患者已用硝普鈉患者已用硝普鈉6 6天，請(qǐng)問用硝普鈉時(shí)需注意些天，請(qǐng)問用硝普鈉時(shí)需注意些 什么什么? ? 李瑞蓮護(hù)士李瑞蓮護(hù)士: :用硝普鈉時(shí)一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，用硝普鈉時(shí)一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入， 監(jiān)測血壓調(diào)滴速監(jiān)測血壓調(diào)滴速( (一般一般6-86-8滴滴/ /分分) )，滴注，滴注6-86-8小時(shí)后未用完也小時(shí)后未用完也 需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。 三、討論三、討論 劉喜云護(hù)士長：回答的很好，用藥前必須告知患者。該劉喜云護(hù)士長：回答的很好，用藥前必須告知患者。該 病人心功能病人心功能IIIIII級(jí)，級(jí)，

9、 請(qǐng)問心功能分幾級(jí)請(qǐng)問心功能分幾級(jí)? ?其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么? ? 黃素春護(hù)師：心功能分四級(jí)。黃素春護(hù)師：心功能分四級(jí)。I I級(jí)：無明顯癥狀，患級(jí)：無明顯癥狀，患 者有心臟病，一般體力活動(dòng)不受限制；者有心臟病，一般體力活動(dòng)不受限制；IIII級(jí)體力活動(dòng)輕微受級(jí)體力活動(dòng)輕微受 限制，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起疲勞、心悸、氣促；限制，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起疲勞、心悸、氣促； IIIIII級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀但輕微的體力活級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀但輕微的體力活 動(dòng)即可引起心悸、氣促或心絞痛；動(dòng)即可引起心悸、氣促或心絞痛；IVIV級(jí)患者休息時(shí)也有心功級(jí)患者

10、休息時(shí)也有心功 能不全或心絞痛癥狀，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)。能不全或心絞痛癥狀，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)。 劉喜云護(hù)士長：回答的非常正確，請(qǐng)大家銘記，只劉喜云護(hù)士長：回答的非常正確，請(qǐng)大家銘記，只 有熟知心功能分級(jí)后才能正確的指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)和休息。該患有熟知心功能分級(jí)后才能正確的指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)和休息。該患 者左心擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位置異常，請(qǐng)問正常心尖搏動(dòng)位置應(yīng)者左心擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位置異常，請(qǐng)問正常心尖搏動(dòng)位置應(yīng) 該是哪里？該是哪里？ 肖代紅主管護(hù)師：正常心尖搏動(dòng)位置是第五肋間左肖代紅主管護(hù)師：正常心尖搏動(dòng)位置是第五肋間左 鎖骨中線內(nèi)側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm0.5-1cm處。處。 三、討論三、討論 劉喜

11、云護(hù)士長：常見的誘因有哪些？劉喜云護(hù)士長：常見的誘因有哪些？ 陳文球護(hù)士陳文球護(hù)士: : 1 1、感染：呼吸道感染最常見；、感染：呼吸道感染最常見； 2 2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)； 3 3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等； 4 4、妊娠與分娩；、妊娠與分娩； 5 5、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等； 6 6、其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。、其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。 四、相關(guān)知識(shí)四、相關(guān)知識(shí) 1 1、

12、6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 6 6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)， 用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病 人在平直走廊里盡可能快的行走，測定人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min6min的步行距離，的步行距離， 少于少于150 m150 m，表明為重度心功能不全；，表明為重度心功能不全； 150150425 m425 m為中度心功能不全；為中度心功能不全； 426426550 m550 m為輕度心功能不全。為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)

13、價(jià)心衰治本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治 療的療效。療的療效。 2 2、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理: : 應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意些什么？應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意些什么？ 記錄記錄24h24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的 效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。 利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。 為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病 者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑

14、不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。 四、相關(guān)知識(shí)四、相關(guān)知識(shí) 氫氯噻嗪（雙克） 吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿） 螺內(nèi)酯 （安體舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利 2、用藥護(hù)理 保鉀類保鉀類 排鉀類排鉀類 四、相關(guān)知識(shí)四、相關(guān)知識(shí) 2 2、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 : 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普 利等。利等。 主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎 損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期 間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血 鉀和腎功能。鉀和腎功能。 四、相關(guān)知識(shí)四、相關(guān)知識(shí) 2 2、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系