趙國棟麻醉深度監(jiān)測進展

1、 From: Hirsch L. Brain monitoring next frontier of ICU monitoring. J clin Neurophysiol 2004; 21: 305-306 對心功能異常的患者都會進行持續(xù)的心電監(jiān)測。但是，監(jiān) 測麻醉患者或是危重患者的腦功能卻不是標準的常規(guī)做法，即 使在有腦部病變或昏迷的患者中也不進行。這是為什么呢？顯 然不是因為大腦不重要或缺乏有效的治療手段，而是因為監(jiān)測 大腦功能比監(jiān)測心功能困難。幸運的是，當今電腦和網(wǎng)絡技術(shù) 的發(fā)展將持續(xù)記錄危重患者的腦活動變?yōu)榭赡堋Ｒ虼?，繼續(xù)忽 視患者腦功能的監(jiān)測是不合理的。 思思 考考 Sebel e

2、t al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9 來自美國的多中心研究結(jié)果與以前澳大利亞/瑞典所報道的知曉發(fā)生率 相似,研究一致的結(jié)果表明知曉在手術(shù)中是普遍存在的現(xiàn)象,每1000例 中就有1到2例發(fā)生術(shù)中知曉. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 -

3、 9 術(shù)中知曉的法律問題術(shù)中知曉的法律問題 臨床體征 盲測盲測 ( ( 無自動無自動 EEG-EEG-診斷診斷 ), ), 根據(jù)回顧根據(jù)回顧Narcotrend Narcotrend 存儲的經(jīng)過自動分類的狀態(tài)驗證存儲的經(jīng)過自動分類的狀態(tài)驗證， 所有事件所有事件 ( (n=603 n=603 個測試個測試) ) Near awake:Near awake:階段階段 D D0 0 及更高及更高 Correct:Correct:階段階段D D1 1 到到 E E1 1 Deep:Deep:低于階段低于階段 E E1 1 (Pre-Burst-/Burst Suppression-/Suppressi

4、on-EEG)(Pre-Burst-/Burst Suppression-/Suppression-EEG) non continuous: non continuous: EEG-EEG-波形在不同的階段時發(fā)生變化，超過兩個階段波形在不同的階段時發(fā)生變化，超過兩個階段 Non EEG - controlled Anesthesias 14.45% 61.46% 16.78% 7.34% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Near awake B2 - C2 Correct D1 - E1 Deep E2 - F0 non continous B2 - F0 l第二

5、代的麻醉深度監(jiān)護 l不需要誘發(fā)電位刺激，主 動腦電采集。 l通過腦部的功率的改變， 了解腦部代謝量，間接反應 麻醉深度改變。 l對電極要求較高 l第三代的麻醉深度監(jiān)測 方法 l收集原始腦電，反應病 人腦部意識狀態(tài) l可兼容使用普通的心電 極片 l目前已廣泛應用于歐洲 臨床 可進行實施原始術(shù)中腦電監(jiān)測可進行實施原始術(shù)中腦電監(jiān)測 BIS的專用電極 Narcotrend可兼 容普通電極片 單個成本約300元成本不足十元 一千例監(jiān)測費用約：一千例監(jiān)測費用約： BIS 30萬元 Narcotrend 不足一萬元 BIS 不同的角度可能產(chǎn) 生不正確的結(jié)果 Narcotrend Narcotrend 使用標

6、準心使用標準心 電電極電電極 BIS 兒童和嬰兒 需要特殊電極 Narcotrend可在大腦任意位置進行電極擺放 德國監(jiān)護醫(yī)學鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南（2003） 歐洲麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學會年會(2005) 已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)作為一床一配項目實施 山東省麻醉科學設置及麻醉質(zhì)控標準（2005） 河南麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉指南（2009） 已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測作為必備項目 Ansth Intensivmed 2005;46; Supplement Nr. 1/2005; S1-20 Narcotrend麻醉麻醉/腦電意識腦電意識深度監(jiān)測深度監(jiān)測系系 統(tǒng)統(tǒng) 應用案例應用案例 n一例腹腔鏡手術(shù)，進修醫(yī)生跟臺，原來麻醉

7、合理，一例腹腔鏡手術(shù)，進修醫(yī)生跟臺，原來麻醉合理，NarcotrendNarcotrend指數(shù)指數(shù)D2-42D2-42， 心率：心率：7878，血壓：，血壓：105/ 60105/ 60；由于手術(shù)需要，向腹部打氣。過一會，血壓升；由于手術(shù)需要，向腹部打氣。過一會，血壓升 高，收縮壓達到高，收縮壓達到175175。此醫(yī)生看到血壓升高，認為麻醉藥物不夠，于是加大。此醫(yī)生看到血壓升高，認為麻醉藥物不夠，于是加大 麻醉藥物的劑量，導致麻醉過深，此時麻醉藥物的劑量，導致麻醉過深，此時NTNT指數(shù)為指數(shù)為F0-12F0-12；我在旁邊看到此情；我在旁邊看到此情 況，并提示進修醫(yī)生已經(jīng)麻醉過深了，血壓升高是

8、因為手術(shù)對病人刺激引起況，并提示進修醫(yī)生已經(jīng)麻醉過深了，血壓升高是因為手術(shù)對病人刺激引起 應激性（腹主動脈血流動力）反應所導致。主管教授過來詢問醫(yī)生打的麻醉應激性（腹主動脈血流動力）反應所導致。主管教授過來詢問醫(yī)生打的麻醉 藥物劑量并觀察情況，解析：因為向腹部打氣，壓迫腹主動脈引起血流動力藥物劑量并觀察情況，解析：因為向腹部打氣，壓迫腹主動脈引起血流動力 加快等應激性，從而使到血壓快速上升；此時通過加快等應激性，從而使到血壓快速上升；此時通過NTNT系統(tǒng)監(jiān)測判斷麻醉深度，系統(tǒng)監(jiān)測判斷麻醉深度， 當前麻醉鎮(zhèn)靜深度是足夠的，如果繼續(xù)加藥以維持（或想辦法降低血壓）血當前麻醉鎮(zhèn)靜深度是足夠的，如果繼續(xù)

9、加藥以維持（或想辦法降低血壓）血 壓平穩(wěn)，將會導致麻醉過深。應該予以降壓藥物，讓血壓維持在手術(shù)合理值。壓平穩(wěn)，將會導致麻醉過深。應該予以降壓藥物，讓血壓維持在手術(shù)合理值。 后來在主管教授的指導下，加適量的降壓藥，手術(shù)順利進行。后來在主管教授的指導下，加適量的降壓藥，手術(shù)順利進行。 n教授總結(jié)：教授總結(jié)：Narcotrend Narcotrend 腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以準確監(jiān)測麻醉深度，并腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以準確監(jiān)測麻醉深度，并 可提示麻醉醫(yī)生合理使用相關的麻醉方案和用藥。給麻醉醫(yī)生尤其是初學者可提示麻醉醫(yī)生合理使用相關的麻醉方案和用藥。給麻醉醫(yī)生尤其是初學者 一個清晰的方向。一個清晰的方

10、向。 n一例開胸手術(shù)，一名年輕的醫(yī)生用地氟醚吸入和丙泊酚靜脈注一例開胸手術(shù)，一名年輕的醫(yī)生用地氟醚吸入和丙泊酚靜脈注 射快速誘導，由于是快速誘導，剛開始習慣加大吸入的流量，射快速誘導，由于是快速誘導，剛開始習慣加大吸入的流量， 待誘導插管完進入術(shù)中后，要相應調(diào)小吸入的流量?？墒?，這待誘導插管完進入術(shù)中后，要相應調(diào)小吸入的流量。可是，這 名醫(yī)生由于忙之中，在進入術(shù)中忘記關小揮發(fā)灌，調(diào)小流量，名醫(yī)生由于忙之中，在進入術(shù)中忘記關小揮發(fā)灌，調(diào)小流量， 于是于是Narcotrend Narcotrend 麻醉深度顯示麻醉深度顯示F0F0，麻醉過深。這名醫(yī)生很驚訝，麻醉過深。這名醫(yī)生很驚訝， 回想一切按以

11、往正常操作，沒出錯，此時懷疑是機器不準。并回想一切按以往正常操作，沒出錯，此時懷疑是機器不準。并 主管教授過來觀察。主管教授觀察后，認為系統(tǒng)正常的。年輕主管教授過來觀察。主管教授觀察后，認為系統(tǒng)正常的。年輕 醫(yī)生不信，于是由其他醫(yī)生檢查原因：檢查醫(yī)生不信，于是由其他醫(yī)生檢查原因：檢查TCITCI輸注，檢查揮發(fā)輸注，檢查揮發(fā) 罐多少罐多少MACMAC送氣，發(fā)現(xiàn)揮發(fā)罐流量閥忘記關小了，調(diào)到正常值后，送氣，發(fā)現(xiàn)揮發(fā)罐流量閥忘記關小了，調(diào)到正常值后， NTNT指數(shù)上升，維持在指數(shù)上升，維持在E0E0。最后，年輕醫(yī)生非常驚訝，再次驗證。最后，年輕醫(yī)生非常驚訝，再次驗證 Narcotrend Narcot

12、rend 的監(jiān)測檢驗結(jié)果的高度正確性。的監(jiān)測檢驗結(jié)果的高度正確性。 n現(xiàn)場醫(yī)生總結(jié)：通過現(xiàn)場醫(yī)生總結(jié)：通過Narcotrend Narcotrend 可準確測量麻醉深度，可以提可準確測量麻醉深度，可以提 示醫(yī)生們在麻醉中的操作遺留或誤操作，甚至儀器是否正常工示醫(yī)生們在麻醉中的操作遺留或誤操作，甚至儀器是否正常工 作。作。 n以下一例更好說明以下一例更好說明NarcotrendNarcotrend麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)可以幫助麻醉麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)可以幫助麻醉 醫(yī)生判斷麻醉機等儀器是否正常工作。主管醫(yī)生回憶說：她在醫(yī)生判斷麻醉機等儀器是否正常工作。主管醫(yī)生回憶說：她在 帶一名研究生值班的時候，實施一例全

13、麻手術(shù)。按正常輸入麻帶一名研究生值班的時候，實施一例全麻手術(shù)。按正常輸入麻 醉藥物，按理說，這是可以維持在合理麻醉中，但發(fā)現(xiàn)術(shù)中醉藥物，按理說，這是可以維持在合理麻醉中，但發(fā)現(xiàn)術(shù)中 NarcotrendNarcotrend指數(shù)老是在指數(shù)老是在C1C1左右，即使再調(diào)大揮發(fā)罐閥門，也沒左右，即使再調(diào)大揮發(fā)罐閥門，也沒 見指數(shù)下來。于是檢查呼吸管路和回路有沒漏氣，觀察揮發(fā)罐見指數(shù)下來。于是檢查呼吸管路和回路有沒漏氣，觀察揮發(fā)罐 有沒密封好，最后檢查出麻醉機器的揮發(fā)罐沒有安裝好，而漏有沒密封好，最后檢查出麻醉機器的揮發(fā)罐沒有安裝好，而漏 氣了。重新安裝好揮發(fā)罐，麻醉深度維持在氣了。重新安裝好揮發(fā)罐，麻

14、醉深度維持在D1D1。 n一教授講述：有一次看到一名研究生在實施一例胃癌手術(shù)，試一教授講述：有一次看到一名研究生在實施一例胃癌手術(shù)，試 圖利用減少麻醉藥物的輸入，來維持血壓；可能病人在前一兩圖利用減少麻醉藥物的輸入，來維持血壓；可能病人在前一兩 天就沒有進食，所以導致術(shù)中血壓異常低，收縮壓只有天就沒有進食，所以導致術(shù)中血壓異常低，收縮壓只有5050多。多。 當這名研究生一減少麻醉藥物的用量，血壓是升了一點，但不當這名研究生一減少麻醉藥物的用量，血壓是升了一點，但不 明顯。而此時明顯。而此時NTNT指數(shù)由原來指數(shù)由原來D D上升到上升到C C，已經(jīng)是麻醉過淺。這說，已經(jīng)是麻醉過淺。這說 明明Na

15、rcorendNarcorend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以很明顯指導我們的用藥腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以很明顯指導我們的用藥 方案。血壓過低，不是麻醉過深引起，而是因為病人血容量不方案。血壓過低，不是麻醉過深引起，而是因為病人血容量不 足，引起低壓，可以給病人補充膠體等，以維持患者在正常的足，引起低壓，可以給病人補充膠體等，以維持患者在正常的 血壓范圍內(nèi)，達到合理麻醉。血壓范圍內(nèi)，達到合理麻醉。 n多中心一多中心一教授講述：前不久在其醫(yī)院門診部發(fā)生兩例輕度的術(shù)教授講述：前不久在其醫(yī)院門診部發(fā)生兩例輕度的術(shù) 中知曉。如果當時門診配有中知曉。如果當時門診配有Narcorend Narcorend 腦電

16、意識深度監(jiān)測系統(tǒng)腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng) 給病人監(jiān)測，進行實時的麻醉深度指數(shù)判斷，給到麻醉醫(yī)生一給病人監(jiān)測，進行實時的麻醉深度指數(shù)判斷，給到麻醉醫(yī)生一 個明確的參考，就不會發(fā)生術(shù)中知曉了。門診手術(shù)室由于需要個明確的參考，就不會發(fā)生術(shù)中知曉了。門診手術(shù)室由于需要 快速復蘇快速復蘇, ,其對麻醉適度的要求特別高其對麻醉適度的要求特別高, ,使用使用NarcotrendNarcotrend監(jiān)測非監(jiān)測非 常必要。常必要。 1、 Narcotrend 在全麻誘導、術(shù)中和復蘇中， 可全程進行監(jiān)測； 2、 Narcotrend 對不同的麻醉藥物有良好的相 關性； 3、 Narcotrend 對不同年齡的患者有良好的相 關性； Narcotrend的臨床優(yōu)勢和特點的臨床優(yōu)勢和特點 為經(jīng)中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準校核唯一使 用“腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)”名稱的產(chǎn)品.注冊證編號： 國食藥監(jiān)械（進）字2010第2210467號； SFDA(I)20102210467。 在臨床上有如下技術(shù)唯一性：在臨床上有如下技術(shù)唯一性： 唯一具備精確的麻醉意識深度分級；