生兒胃食管反流課件

1、1 新生兒胃食管返流 新生兒 2013.12.12 2 目錄目錄 n一、定義 n二、概述 n三、主要病因 n四、臨床表現(xiàn) n五、輔助檢查 n六、診斷 n七、相關(guān)因素 n八、治療 n九、護(hù)理 3 定義定義 n胃食管返流（gastroesphageal reflux,CER）是由于各 種因素引起的食管下端括約?。↙ES）功能不全,胃內(nèi) 容物反流人食管及其以上部位而產(chǎn)生的上消化道功能 紊亂性綜合征 n分為生理性和病理性兩種 n生理性GER原因是嬰兒賁門局部括約肌發(fā)育不全，表 現(xiàn)為“溢乳”。無器質(zhì)性病變，多在生后18個月內(nèi)逐 漸好轉(zhuǎn) n病理性返流常有解剖學(xué)的異常或繼發(fā)性病變，引起一 系列癥狀如年長兒胸

2、骨后燒灼感、反酸、嬰幼兒頑固 性嘔吐和生長發(fā)育遲緩、反復(fù)不愈的呼吸道癥狀等， 稱之為胃食管反流病(GERD) 4 概述概述 n胃食管返流是新生兒嘔吐的常見原因， 指由于全身或局部原因引起下端食管括 約肌功能不全，胃內(nèi)容物反流入食管的 一種常見臨床表現(xiàn)，并可引起嚴(yán)重的并 發(fā)癥。易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產(chǎn) 兒更多見，發(fā)病率可高達(dá)80%85%。 可分為生理性和病理性，還有一種“寂 靜型”返流，不伴有嘔吐，反流物滯留 在口腔、咽喉，容易被忽視，常是導(dǎo)致 新生兒吸入性肺炎、窒息、猝死的原因 。 5 主要病因主要病因 n主要與食管下括約肌的抗反流屏障作用有關(guān)。其次 與食管的蠕動功能 弱，胃腸動力不成熟及

3、激素水 平低下有關(guān)。 n過去認(rèn)為食管下括約肌(cardiac sphincter)是防止 胃內(nèi)容物反流的惟一解剖結(jié)構(gòu)。但現(xiàn)在認(rèn)為GER并 非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許 多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反 流屏障，食管正常蠕動，食管末端黏膜瓣、膈食管 韌帶、腹段食管長度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角 等結(jié)構(gòu)，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖 結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)或功能上病變，胃內(nèi)容物即可反流到 食管而致食管炎。 6 主要病因主要病因 n1.第一抗反流屏障-食管下括約肌 n胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后 第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連 接處，其相應(yīng)的食管黏膜

4、有增厚改變，呈“Z” 線，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約 肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加 。經(jīng)過 較長期研究觀察到某些激素可以影響食管下括 約肌壓力 。 n由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反 流屏障。當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時，食管下括約肌反 應(yīng)性主動收縮，可超過增高的胃內(nèi)壓力 7 主要病因主要病因 n食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內(nèi) 容物易反流通過張力低的食管下括約肌。 目前胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)是胃內(nèi)容物反入食 管下段，每次周期為15s以上，pH下降低 于4(正常食管下段pH為57)。但也有實 驗證明一部分正常食管下括約肌壓力的 嬰兒也可有胃食管反流，這說明單獨測 定食管下括約肌壓力

5、并不能十分正確地 反映臨床上的差異 8 主要病因主要病因 n2.第二屏障-食管正常蠕動 n正常情況時，食管有效地通過蠕動發(fā)揮 清除作用，而在某些病理性胃食管反流 患兒時?？梢姷交純菏彻苋鋭诱穹?， 及食管黏膜抗酸能力變?nèi)酢＠^發(fā)性蠕動 減弱或消失，胃內(nèi)容物可逆流向上經(jīng)口 溢出。食管炎往往使食管的蠕動能力受 到影響，使清除酸性內(nèi)容物時間延長 9 主要病因主要病因 n3.食管黏膜抵抗力 n胃內(nèi)容物反流入食管后，食管黏膜上皮 不一定立即與之接觸，因為上皮前防御 機制-管腔內(nèi)黏液層、靜水層和黏膜表面 HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用 。食 管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害， 當(dāng)接觸這類物質(zhì)，黏膜電位

6、差易改變， 保護(hù)層受破壞。動物實驗與臨床觀察證 明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反 流時。 10 主要病因主要病因 n4.腹腔內(nèi)食管段長度與His角 n食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力 增高時腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管 與有效胃直徑的比例為1 5，腹腔內(nèi)食 管僅需要壓力超過胃內(nèi)壓1/5時，即可發(fā) 生關(guān)閉。食管腹腔段長度越長，功能亦 越趨完善。年齡3個月的嬰兒腹腔段食 管甚短，故易發(fā)生胃食管反流 。 11 主要病因主要病因 n5.胃的因素 n已有報道證實相當(dāng)高比例的胃食管反流嬰兒有 胃排空延遲，這種現(xiàn)象也解釋了為什么食后發(fā) 生反流多于其他時間。胃排空、擴張及胃內(nèi)容 物量的變化均可影響到胃食管

7、反流。也有研究 證實了正常新生兒一直到出生后12周才出現(xiàn)正 常的胃蠕動波，成熟需要一段時間，這就影響 了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動 發(fā)生點，當(dāng)發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納 入胸腔，導(dǎo)致胃底對液體排空的作用受到影響， 也發(fā)生反流。另外，在蠕動波與幽門開放之間 缺乏協(xié)調(diào)作用時也可影響到胃的排空。 12 主要病因主要病因 n值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響 ?？烧T發(fā)或加重胃食管反流。如近年報 道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌 多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反 流性堿性食管炎，十二指腸內(nèi)容物中胃 蛋白酶也有對胃及食管下端黏膜破損作 用 13 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n

8、嘔吐 n體重不增 n食管炎 n肺部并發(fā)癥 n其他表現(xiàn) 14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n1、嘔吐 最常見癥狀，90%以上患兒，生后第 一周即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為溢乳、輕度嘔吐或者噴 射性嘔吐，嘔吐較頑固。 n2、體重不增 80%的患兒出現(xiàn)體重不增，導(dǎo)致 營養(yǎng)不良。 n3、食管炎 由頻繁的胃酸反流所致?；純罕憩F(xiàn) 為不安、易激惹或拒乳、流涎。若發(fā)生食管糜 爛或者潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐物含咖啡樣物及便血。 導(dǎo)致缺鐵性貧血，發(fā)生率約28% 15 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n4.肺部并發(fā)癥 n嘔吐物被吸入，可致肺部并發(fā)癥，發(fā)生 率為1675%?？梢鹬舷?、呼吸暫停、 發(fā)紺，可突然死亡?；蛞饐芸?、夜間 痙攣性咳嗽，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性氣

9、管炎、 吸入性肺炎、肺不張等。反流可造成支 氣管反射性痙攣，反復(fù)發(fā)作性咳喘。有 的患兒嘔吐并不重，夜咳等肺部癥狀為 僅有表現(xiàn)。CER治愈后，肺部癥狀隨之消 失。 16 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n5.其他表現(xiàn) n精神運動發(fā)育遲緩（約占15%） n食管瘺 n唇腭裂 n心臟畸形 17 輔助檢查輔助檢查 n 實驗室檢查 n1、食管pH值測定 n2、食管壓力測定 n 影像學(xué)檢查 n1、食管鋇劑造影 n2、胃食管閃爍掃描 n3、超聲檢查 18 診斷診斷 n上消化道造影是檢查食管功能最有效的 方法，可明確診斷 n檢查時，取頭低位，腹部加壓可提高檢 出率 n診斷標(biāo)準(zhǔn)為：5min內(nèi)出現(xiàn)3次以上的反流 19 相關(guān)因素相

10、關(guān)因素 n低胎齡、低出生體重 n開奶延遲 n體位 n腹內(nèi)壓增高 n其他：缺氧和窒息 20 治療治療 n1、體位療法 n2、飲食療法 n增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶 糕與牛奶混合 n3、藥物治療 nH2受體拮抗劑可抑制胃酸分泌，減少反流量，降 低食管對酸的敏感。應(yīng)用胃腸促動力藥，常用的 藥物有甲氰咪胍、莫沙比利、嗎丁啉、紅霉素等。 n4、外科療法 n保守治療6周無效，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、 窒息、營養(yǎng)不良、食管縮窄或食管炎等）為手術(shù) 指正。 21 護(hù)理護(hù)理 n1、病情觀察 n胃食管返流在早產(chǎn)兒中普遍存在，臨床上對每 一列早產(chǎn)兒都要加強巡視。護(hù)士主觀上的重視 是首位的，及時的病

11、情觀察對預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥 起主要作用。早產(chǎn)兒在生后5天內(nèi)出現(xiàn)難以解 釋的溢奶、呼吸暫停應(yīng)考慮是胃食管返流。如 果患兒在喂奶后出現(xiàn)煩躁、HR加快，呼吸較前 困難或不規(guī)則，伴嘔吐，或檢查口腔時見口角 有奶液流出，應(yīng)警惕是嘔吐物返流引起各種并 發(fā)癥的先兆。應(yīng)密切觀察生命體征，常備吸引 器、氧氣、簡易呼吸氣囊等搶救物品和藥品。 22 2、消化道護(hù)理 n洗胃 n經(jīng)口簡易喂養(yǎng) n及早微量喂養(yǎng) n早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng) n減少禁食次數(shù)和持續(xù)時間，緩慢增加奶 量 n非營養(yǎng)性吸允 n刺激排便 23 3、體位護(hù)理 體位護(hù)理是內(nèi)科治療最常見及最方便的方法 （1）俯臥位 n（2）傾斜式臥位：上半身墊高或床頭抬高 30

12、，于哺乳后30min或睡眠時，采取俯 臥傾斜位，使患兒面向左側(cè)，雙臂屈曲置 于頭部兩側(cè)，每次3060min，需專人看護(hù) n（3）頭高足低斜坡右側(cè)位：上半身抬高 2030，于喂奶后30min或睡眠時，每次 3060min。 24 3、體位護(hù)理 n（4）“雙角度”體位：將患兒頭抱于左臂上， 面向母親喂奶時的體位姿勢，此時患兒身體長 軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為 4560，在喂奶后保持這種體位3060min n護(hù)士專職護(hù)理，準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)及時 糾正，避免發(fā)生患兒俯臥位面部垂直向下或接 近垂直向下時，導(dǎo)致缺氧，甚至窒息死亡。 25 4、喂養(yǎng)護(hù)理 n一般嘔吐患兒，采取1%碳酸氫鈉鹽水50ml洗 胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包媽咪愛， 約10ml。并保留胃管。觀察患兒有無嘔吐，可 給予母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒可采用鼻飼法，每次喂 養(yǎng)前先經(jīng)胃管抽取胃內(nèi)殘余量，若殘余量大于 上次喂養(yǎng)量的1/3，可暫停喂奶一次。鼻飼時 間每3h一次，每次1520min。對經(jīng)胃腸道喂 養(yǎng)不能達(dá)到生理需要的患兒，需靜脈補足生理 需要量。 26 5、健康教育 n重視對家長的宣教。 n護(hù)士應(yīng)將本病引起的嚴(yán)重后果和體位治療的原 理深入淺出的講述給家長，告知