重癥肌無(wú)力講課課件

1、重癥肌無(wú)力講課 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 Myasthenia gravis MG 重癥肌無(wú)力講課 重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭肌肉接頭傳遞功能障 礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌 肉接頭突觸后膜上突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR），由于乙乙 酰膽堿受體受損酰膽堿受體受損引起。 概概 念念 神經(jīng)肌肉接頭 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處 定位定位 發(fā)生傳遞障礙的獲得性發(fā)生傳遞障礙的獲得性 自身免疫病自身免疫病 定性定性 重癥肌無(wú)力講課 臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易極易 疲勞疲勞，呈波動(dòng)性波動(dòng)性肌無(wú)力，常具有活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重、休息休息 后后和

2、膽堿酯酶抑制劑治療后減輕膽堿酯酶抑制劑治療后減輕和晨輕暮重晨輕暮重等特點(diǎn)。 本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”、“瞼廢”、“視 歧”范疇。 重癥肌無(wú)力講課 病因：病因： 重癥肌無(wú)力是一種 自身免疫性疾病，可能與胸腺 增生、胸腺瘤、遺傳因素有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：血清中產(chǎn)生乙酰 膽堿受體抗體增加，導(dǎo)致乙酰 膽堿受體受損，乙酰膽堿無(wú)法 激活突觸后膜，而發(fā)生骨骼肌 無(wú)力。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 重癥肌無(wú)力講課 約80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤， 胸腺 功能亢進(jìn)，異常分泌乙酰膽堿受體抗體。 遺傳因素與乙酰膽堿受體抗體無(wú)關(guān)，具體 病因不明。 重癥肌無(wú)力講課 胸腺：胸腺：80%的患者有胸腺重量增加， 淋

3、巴濾泡增生；10%20%合并胸腺 瘤。 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭：肌肉接頭：突觸間隙增大、 突觸后膜褶皺變淺，數(shù)量減少、免 疫電鏡IgG-C3-AChR免疫復(fù)合物沉 積。 肌纖維：肌纖維：部分患者伴有肌纖維凝固、 壞死、腫脹。少數(shù)患者肌纖維和小 血管周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，成 “淋巴溢”。慢性病變可見(jiàn)肌萎縮。 病理病理 重癥肌無(wú)力講課 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，20-40歲女 性多見(jiàn)，40-60歲男性多見(jiàn)。 發(fā)病誘因：發(fā)病誘因： 感染史、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾?。?亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性 貧血和天皰瘡等）、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩等。 避免使用的藥物

4、：避免使用的藥物： 奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥 英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀。 重癥肌無(wú)力講課 1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞：受累骨骼肌病態(tài)疲勞：肌肉連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重 無(wú)力或癱瘓，休息后緩解，無(wú)力癥狀多于下午或傍晚 因勞累后加重，晨起或休息后減輕，呈規(guī)律性的晨輕 暮重波動(dòng)性變化，稱“晨輕暮重晨輕暮重”現(xiàn)象。 2.受累肌群分布和表現(xiàn)：受累肌群分布和表現(xiàn)：全身骨骼肌均可受累， 多以腦神經(jīng)支配的肌肉群腦神經(jīng)支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端近端 肌肉肌肉為重。 順序：眼外肌順序：眼外肌-咀嚼肌咀嚼肌-咽喉肌咽喉肌-面肌面肌-頸肌頸肌-肩帶肌肩帶肌-骨

5、骨 盆肌盆肌-四肢四肢-呼吸肌呼吸肌 臨床體征臨床體征： 重癥肌無(wú)力講課 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 眼外肌無(wú)力眼外肌無(wú)力 上瞼下垂上瞼下垂(ptosis) 斜視斜視&復(fù)視復(fù)視(diplopia) 眼球運(yùn)動(dòng)受限眼球運(yùn)動(dòng)受限 瞳孔括約肌不受累瞳孔括約肌不受累 重癥肌無(wú)力講課 1）受累肌肉常明顯的局限于某一組，如眼肌、延髓肌 和頸肌等。 2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。 3）一般平滑肌和膀胱括約肌均不受累，腱反射不受影 響，感覺(jué)正常。 皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無(wú) 力 連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷 轉(zhuǎn)頸、抬頭困難 90%的病例眼外肌麻痹 面肌受累 咀嚼肌受累 咽喉肌受累 頸肌受累 飲水嗆, 吞咽困

6、難, 聲音嘶啞& 鼻音 四肢受累 近端無(wú)力為重，抬肩、梳頭、上樓梯困難。 重癥肌無(wú)力講課 3.重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象：約10%的患者可發(fā)生重癥肌 無(wú)力危象。指呼吸肌受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸指呼吸肌受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸 困難，甚至需要呼吸機(jī)輔助呼吸困難，甚至需要呼吸機(jī)輔助呼吸，是致死的主要 原因。心肌偶可受累，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。 常見(jiàn)危象：常見(jiàn)危象： 肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象 肺部感染肺部感染&手術(shù)手術(shù)(胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象, 情緒波動(dòng)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀系統(tǒng)性疾病可加重癥狀 重癥肌無(wú)力講課 1 1、 成成 年年

7、型型 （ O O s s s s e e r r m m a a n n 分分 型）型） 目 前 國(guó) 內(nèi) 外 廣 泛 采 用， 便 于 臨 床 治 療 分 期 和 預(yù) 后 判 斷。 型：型： 眼眼 肌肌 型型 （ 5 2 0 ） ， 僅 眼 外 肌 受 累。 A A 型：型： 輕 度 全全 身身 型型 （ 3 0 ） ， 眼 外 肌 受 累， 四 肢 肌 肉 逐 漸 受 累， 進(jìn) 展 緩 慢， 對(duì) 藥 物 敏 感。 B B 型：型： 中 度 全全 身身 型型 （ 2 5 %） ， 常 有 吞 咽 困 難， 四 肢 無(wú) 力， 無(wú) 呼 吸 肌 受 累， 對(duì) 藥 物 欠 敏 感 臨床分型：臨床分型：

8、 重癥肌無(wú)力講課 I I I I I I 型：型： 急急 性性 重重 癥癥 型型 （ 1 5 ） ， 急 性 起 病， 伴 延 髓 麻 痹， 進(jìn) 展 較 快， 呼 吸 肌 早 期 受 累， 藥 效 差， 死 亡 率 高。 I I V V 型：型： 遲遲 發(fā)發(fā) 重重 癥癥 型型 （ 1 0 ） ， 以 I、 I I 型 發(fā) 病， 持 續(xù) 數(shù) 年 后 轉(zhuǎn) 為 I I I 型， 預(yù) 后 較 差。 V V 型型： 肌肌 萎萎 縮縮 型，型， 較 少 見(jiàn)。 重癥肌無(wú)力講課 2 2、兒童型：、兒童型： 癥狀較輕，大多數(shù)僅眼外肌受累，僅少數(shù)累及 全身骨骼肌。 新生兒型：新生兒型：母親將乙酰膽堿受體抗體IgG

9、經(jīng)胎盤(pán)傳給嬰兒， 經(jīng)治療多在1周3個(gè)月緩解。 先天性肌無(wú)力綜合征：先天性肌無(wú)力綜合征：出生后短期出現(xiàn)眼外肌麻痹，常有 家族遺傳病史。 3 3、少年型：、少年型：10歲后發(fā)病，多為單純眼外肌受累，部分會(huì)有 吞咽困難及四肢無(wú)力。 重癥肌無(wú)力講課 1、血、尿、腦脊液檢查多正常血、尿、腦脊液檢查多正常。 2、常規(guī)肌電圖檢查基本正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常。 3、重復(fù)神經(jīng)電刺激：、重復(fù)神經(jīng)電刺激：為常用的具有確診價(jià)值的方法。 用低頻和高頻電信號(hào)重復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，90%90%的患者的患者 低頻電刺激時(shí)為陽(yáng)性，低頻電刺激時(shí)為陽(yáng)性，3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰 減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)；眼肌型陽(yáng)性率低，故正

10、 常不能排除診斷。且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 低頻波幅遞減 (5HZ, 右面神經(jīng)) 重癥肌無(wú)力講課 單纖維肌電圖：?jiǎn)卫w維肌電圖：特殊電極刺激受檢同一運(yùn)動(dòng)單位內(nèi) 的肌纖維，電位時(shí)間延長(zhǎng)表示神經(jīng)-肌肉接頭受損。 乙酰膽堿受體抗體滴度檢測(cè)：乙酰膽堿受體抗體滴度檢測(cè)：對(duì)診斷重癥肌無(wú)力有 特征性意義。85%以上的患者乙酰膽堿受體抗體濃 度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不 明顯，且升高程度與病情嚴(yán)重程度不呈正比。 胸腺胸腺CTCT、MRIMRI檢查：檢查：可發(fā)現(xiàn)增生的胸腺。 其他檢查：其他檢查：部分患者有甲狀腺功能亢進(jìn)，T3、T4升 高。 重癥肌無(wú)力講課 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌 癥

11、狀的波動(dòng)性 晨輕暮重特點(diǎn) 服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診 診斷 重癥肌無(wú)力講課 疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)試驗(yàn)) + 重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉 肌無(wú)力明顯加重 重癥肌無(wú)力講課 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)0.5-1小時(shí), 為(+) 新斯的明新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)試驗(yàn) 注射前 注射后 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心 等毒蕈堿樣反應(yīng) 抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn) 重癥肌無(wú)力講課 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml，i.v注射2mg， 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg。 30s內(nèi)肌力改善，持續(xù)約10min為(+)。 騰喜龍騰喜龍(t

12、ensilon)試驗(yàn)試驗(yàn) 重癥肌無(wú)力講課 神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查 用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神 經(jīng)&面神經(jīng)。 如動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+)， MG(+)率 約80%。 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查，否則可假陰性 。 乙酰膽堿受體抗體濃度升高。 AChR抗體檢測(cè)抗體檢測(cè) 重癥肌無(wú)力講課 眼肌營(yíng)養(yǎng)不良眼肌營(yíng)養(yǎng)不良：隱匿起病，病情無(wú)波動(dòng)，抗膽堿酯 酶藥物治療無(wú)效。 延髓麻痹：延髓麻痹：病情無(wú)波動(dòng)，持久性肌無(wú)力，伴有顱神 經(jīng)受損的陽(yáng)性體征，抗膽堿酯酶藥物治療無(wú)效。 肌無(wú)力綜合癥：肌無(wú)力綜合癥：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉， 鹽酸胍治療癥狀可緩解。

13、此外還需與低血鉀型周圍性麻痹低血鉀型周圍性麻痹、格林巴利格林巴利、多發(fā)多發(fā) 肌炎肌炎、肉毒桿菌中毒肉毒桿菌中毒、甲亢甲亢、癔癥性無(wú)力癔癥性無(wú)力等鑒別。 鑒別診斷 重癥肌無(wú)力講課 MG與與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn) 重癥肌無(wú)力講課 1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 6-8h一次(根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量) E 吞咽困難可餐前30min服藥 E 晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明80mg 可改善癥狀可改善癥狀, 不能不能 影響病程影響病程 治治 療療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 重癥肌無(wú)力講課 腹痛, 腹

14、瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 毒蕈堿樣副作用毒蕈堿樣副作用 預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管 蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多 重癥肌無(wú)力講課 v 抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用 v 用藥早期肌無(wú)力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量& 療程個(gè)體化 Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍, 白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等 副作用 病因治療病因治療2. 2. 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 重癥肌無(wú)力講課 大劑量潑尼松(開(kāi)始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日515mg/d) 隔日用藥可減輕副 作

15、用, 1個(gè)月癥狀改 善, 數(shù)月療效達(dá)高峰 甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個(gè)療程 用于反復(fù)發(fā)生危象& 大劑量潑尼松不緩解 重癥肌無(wú)力講課 硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開(kāi)始 4嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿 酯酶藥改善不明顯可試用 4小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者 骨髓抑制, 易感染 應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞3X109/L停用 3.3.免疫抑制劑免疫抑制劑 病因治療病因治療 重癥肌無(wú)力講課 驍悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效 選擇性抑制

16、T & B淋巴細(xì)胞增生 副作用輕微(腹瀉, 惡心, 腹痛, 發(fā)熱, 白細(xì)胞減少&水腫等) 重癥肌無(wú)力講課 療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費(fèi)用昂貴 暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無(wú)力危象患者癥狀 胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象 4. 4. 血漿置換血漿置換 病因治療病因治療 重癥肌無(wú)力講課 4劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d 4用于各種類型危象, 較血漿置換簡(jiǎn)單易行 4副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 12d可緩解 5. 5. 免疫球蛋白免疫球蛋白 病因治療病因治療 重癥肌無(wú)力講課 60歲MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視 約80%無(wú)

17、胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解 6. 6. 胸腺切除胸腺切除 病因治療病因治療 癥狀嚴(yán)重患者一般不宜癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除 可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn) 重癥肌無(wú)力講課 4最常見(jiàn) 4抗膽堿酯酶藥量不足引起 4肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā) 生 4呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸 入口腔分泌物導(dǎo)致危象 肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象 最常見(jiàn)（約1%MG患者出現(xiàn)） 騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí) 維持呼吸功能維持呼吸功能, 預(yù)防感染預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù)至患者從危象中恢復(fù) 7. 7. 危象的處理危象的處理 重癥肌無(wú)力講課 出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心

18、, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛或瞳孔 縮小 膽堿能危象膽堿能危象 立即停用抗膽堿酯酶藥立即停用抗膽堿酯酶藥 待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致 騰喜龍無(wú)效或加重 重癥肌無(wú)力講課 . 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng) 反拗危象反拗危象 停用抗膽堿酯酶藥停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法輸液維持或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥 不敏感所致 重癥肌無(wú)力講課 氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理 霧化吸入, 及時(shí)吸痰 保持呼吸道通暢 呼吸肌麻 痹 立即氣管切開(kāi) 人工呼吸器輔助呼吸 防止并發(fā)癥(肺不張, 肺感染等是搶救 成功關(guān)鍵 重癥肌無(wú)力講課 中醫(yī)病因病機(jī) 1 1、濕熱浸淫、濕熱浸淫 久處濕地，涉水淋雨，感受外來(lái)濕邪，郁久化熱，浸淫 經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，以致筋脈失于濡養(yǎng)而遲緩不用。 2 2、稟賦不足、