護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

1、標(biāo)準(zhǔn)檢查方法與考核評分標(biāo)準(zhǔn)一.平安組織管理1.科室有護(hù)理質(zhì)量控制小組，每月進(jìn)行護(hù)理平安質(zhì)量檢查不少于二次查資料：無質(zhì)控小組扣 5分；工作無記錄扣5分； 檢查記錄缺一次扣 2分；記錄不全1處扣1分2.科室每月召開會議不少于一次；對護(hù)理平安存 在的問題及隱患進(jìn)行討論、分析，查找原因，修 訂完善各項護(hù)理工作流程、制度，訂出切實可行 的整改具體措施，反響到所有護(hù)理人員，并對護(hù) 理人員進(jìn)行培訓(xùn)，追蹤整改效果1.查資料：1處不符合要求扣1分.2提問2名護(hù)士：科室最近護(hù)理平安主要存在問 題，不知曉1人扣2分二護(hù)理平安不良事件的管理1. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理平安不良事件報告與處理 制度2. 按規(guī)定時限上報；一般過失當(dāng)

2、事人當(dāng)天向護(hù) 士長報告，嚴(yán)重過失及事故立即口頭向護(hù)士 長或科主任報告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措 施，以減少或消除不良后果。護(hù)士長接到護(hù) 理事故、嚴(yán)重過失報告后，立即口頭向護(hù)理 部報告，1個工作日交書面報告。一般過失 三個工作日內(nèi)書面報告護(hù)理部。3. 護(hù)理人員知曉護(hù)理平安不良事件報告制 度1. 查資料；隱瞞、漏報、遲報1例扣6分。2. 提問1-2名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：不知曉者1人扣5分，冋答不全1處扣1分4.定期對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理平安教育及培訓(xùn)：次數(shù)：科室每月不少于一次，有記錄。內(nèi)容：平安警示教育和職業(yè)道德教育； 護(hù)理平安 檢查情況；護(hù)理平安隱患評估及處理情況； 護(hù)理 平安不良事件具體案例分析討論。 發(fā)

3、生不 良事件后多少時間科室要組織討論？查資料：1處不符合要求扣1分5應(yīng)用護(hù)理平安不良事件案例原因分析結(jié)果， 修訂相關(guān)護(hù)理工作制度或完善工作流程，并培訓(xùn)落實新制度新流程，有記錄。查資料：未根據(jù)平安原因分析結(jié)果，修訂相關(guān)護(hù)理工作制度或完善工作流程 1處扣2分；未培訓(xùn) 1次扣2分；無培訓(xùn)記錄1次扣2分三、患者的平安一患者身份識別1.有患者身份確認(rèn)制度，在進(jìn)行各種護(hù)理操作進(jìn) 必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份確認(rèn)制度、方法和核對程 序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1. 查資料：無制度、方法、核對程序各扣2分。2. 提問2名護(hù)士：患者身份確認(rèn)制度、 確認(rèn)方法 和核對程序，問答缺 1處扣1分。3. 查看患者是

4、否佩戴腕帶， 未帶扣2分；詢冋患 者或豕屬；護(hù)士操作時不否核對患者姓名， 未讓 患者或其近親屬陳述患者姓名 1人扣1分。2.患者轉(zhuǎn)科交接時嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度和流 程，尤其急診、病房、手術(shù)至、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的交接。對新生兒、意識不清、語言 交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名 的患者，由患者陪冋人員陳述患者姓名?？剖矣?. 查資料：科至無轉(zhuǎn)科交接登記本，無患者轉(zhuǎn)科交接時身份確認(rèn)制度和流程各扣 2分，記錄不全 扣1分。2. 對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，詢問家屬；轉(zhuǎn)科交接時未讓患者陪同人員陳述患者姓轉(zhuǎn)科交接登記。名1人扣1分3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的

5、方法和核對流程。查資料：無身份標(biāo)識的方法和核對流程各扣2分4.腕帶上患者的信息填寫清楚、完整；患者佩戴 部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好?，F(xiàn)場查看患者，一處不付合要求扣1分5.對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志腕帶或床頭卡現(xiàn)場查看特殊患者識別標(biāo)志，1人1處不符合要求扣1分二醫(yī)囑執(zhí)行制度1.在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度， 至少同時1. 現(xiàn)場查看2名護(hù)士操作。2. 詢冋患者或家屬1人1處不符合要求扣1分使用姓名、年齡等兩種工程核對患者身份，保證對正確的 患者實施正確的操作。2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度， 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，須二人核對， 無誤前方可執(zhí)行；對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑澄

6、清制度與流程。1. 現(xiàn)場查看1-2名護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況，1人1處不符 合要求扣1分。2. 提問1-2名護(hù)士；醫(yī)囑澄清制度與流程，問答缺1處扣1分3.護(hù)理人員掌握并嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程提問2名護(hù)士：問答缺1處扣1分三護(hù)理人員知曉接獲危急值報告后的處理程序并正確 執(zhí)行，有記錄提問2名護(hù)士：問答缺1處扣1分；查記錄，1處不 符合要求扣1分四患者特別是危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查、轉(zhuǎn)科時，責(zé)任護(hù)士評估正確，根據(jù)評估結(jié)果，確定護(hù)送人員，必要 時準(zhǔn)備相應(yīng)運(yùn)送工具及搶救物品，有記錄。1. 現(xiàn)場查看，不符合要求 1處扣1分。2. 查記錄轉(zhuǎn)交接、外出檢查記錄本，1人1處不符 合要求扣1分。四、用藥平安管理一藥

7、品管理1處不符合要求扣1分，下劃線1處不符合要求扣6 分1.普通藥品。1放置：擺放有序，瓶簽字跡清晰、標(biāo)識醒目，高 危藥品單獨放置，有醒目標(biāo)識。2管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，定期清點、無變 質(zhì)、無混濁、無過期、有效期標(biāo)志明顯、藥柜整 潔。現(xiàn)場查看相關(guān)內(nèi)容。2毒、居H麻、精神類藥品。1放置：毒、居麻類專柜，上鎖管理。2管理：毒、居9、麻定量、專人管理，有專用保險柜，雙人雙鎖管理；用后及時補(bǔ)充、使用登記、賬物相符、 班班交接、記錄等符合要求，登記殘 余量和剩余量處理方法并雙人簽名；精神類藥品 妥善放置、管理。一類精神藥專人、專柜加鎖管 理，有使用記錄，每班清點，賬物相符，簽全名。3護(hù)理人員知曉毒、

8、劇、麻、精神藥品管理要求。1. 現(xiàn)場查看：藥品管理情況2. 提冋2名護(hù)士：毒、居H麻、精神類藥品管 理要求，問答缺1處1分。3.高危藥品：1執(zhí)行相關(guān)管理制度；高濃度電解質(zhì)制劑氯化鉀、磷化鉀及10%氯化鈉、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品 應(yīng)單獨存放，并有醒目標(biāo)識。危險藥品易燃、易爆、腐 蝕性強(qiáng)專柜放置。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型 藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識。3護(hù)理人員知曉高度藥品管理要求。1. 現(xiàn)場查看；藥品管理情況。2. 提問2名護(hù)士；高危藥品管理要求問答缺 1處1分。二標(biāo)準(zhǔn)作藥平安1.護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑時，必須按醫(yī)囑單經(jīng)雙人查對無誤后 方可執(zhí)行，并有執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。

9、查醫(yī)囑單、輸液卡、名種執(zhí)行單記錄，1處不符合要求扣1分2.無特殊情況，給予患者及時、正確用藥；患者不在病房 未能注射、發(fā)藥放置有警示標(biāo)志；藥物過敏試驗陽性者床 頭、病歷本、體溫單有記錄及標(biāo)志，標(biāo)志醒目?，F(xiàn)場查看，詢問患者及家屬，1處不符合要求扣1分3.輸液患者：1.現(xiàn)場查看，1處不符合要求扣1分1輸液通暢，輸液滴數(shù)符合病情需要及醫(yī)囑要2.提問1-2名護(hù)士輸液反響應(yīng)急預(yù)案：問求。答1處1分2 護(hù)理人員熟悉輸液反響應(yīng)急預(yù)案。4.進(jìn)行治療、給藥等護(hù)理效勞時，及時觀察、了解患者用 藥和治療反響?，F(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。5對發(fā)生的用藥錯誤案例進(jìn)行分析、總結(jié)，有改良措施， 有記錄。查資料，1處不符

10、合要求扣1分五、防范與減少患者跌倒、墜床等事件發(fā)生管理1.完善患者跌倒/墜床防范管理與報告制度，護(hù)理人員知曉患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報告程序。1. 查資料,1處不符合要求扣1分2. 提問1-2名護(hù)士患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報告程 序；問答缺1處扣1分2.對住院患者每天進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險評估，高?；颊呷?院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%,有記錄：主動向咼?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，并簽署?預(yù)防患者跌倒/墜床告知書?，采取有效防范措施防止跌倒、墜床等意外，并在病 歷中記錄，班班交接。1. 查1-2名護(hù)士所分管的患者：漏評估、評估不正確、對高危人群不采取相應(yīng)防范措施，無記錄，1人1處不符合要求各扣1

11、分。2. 查患者或家屬，屬高風(fēng)險但不知曉警示標(biāo)識、防范 措施1人扣1分。3. 患者跌倒、墜床風(fēng)險評估為高危1人未簽署?預(yù)防患者跌倒/墜床告知書?扣 2分，1人病歷無記錄扣1 分。3.對發(fā)生跌倒、墜床的患者有護(hù)理記錄，并進(jìn)行總結(jié)、分 析，元善防范措施，保障患者平安?；颊叩?墜床經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會討 論屬護(hù)理過失引起的1例扣6分，查資料、護(hù)理記錄， 缺1項或1次扣1分。六防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員知曉1. 查資料，1處不符合要求扣1分。2. 提問2名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：答復(fù)缺1處1分2.對患者入院時及住院患者每天進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評

12、估，評估 率為100%有刻錄對壓瘡風(fēng)險評估高?；颊卟扇∠鄳?yīng)的護(hù) 理措施，有備案，有警示標(biāo)識，定時翻身者，合理使用氣 墊床，班班交接，有記錄。查2名護(hù)士所分管的患者：漏評估、評估不正確、對 壓瘡風(fēng)險評估高危患者不采取相應(yīng)防范措施，無標(biāo) 識、無備案、與夜班無交接記錄未能持續(xù)洛實措施， 1處扣1分。3.完善并落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施；無非預(yù)期壓瘡事件發(fā) 生，護(hù)理人員掌握預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1. 查資料，無預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施扣2分2. 發(fā)生無非預(yù)期壓瘡事件或由于護(hù)理不到位而導(dǎo)致的 壓瘡1例扣6分。3. 提問2名護(hù)士，預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，答復(fù)缺1處1 分。4.對壓瘡風(fēng)險評估高危備案患者、預(yù)期性壓瘡、帶入壓

13、瘡 患者在病歷中記錄，對發(fā)生的壓瘡案例進(jìn)行分析、總結(jié)、 反響，有改良措施。查資料和護(hù)理記錄：1處不符合要求扣1分七患者管道護(hù)理管理1.護(hù)理人員知曉并落實患者管道脫落風(fēng)險管理防范措施及 報告處理程序，根據(jù)患者情況及導(dǎo)管的風(fēng)險程度進(jìn)行標(biāo)識高、中、低危管道，每班交接觀察管道情況，發(fā)生管道 脫落，有記錄。1. 管道脫落經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會討論 屬護(hù)理過失引起的1例扣6分。2. 現(xiàn)場查看：管道標(biāo)識、查交接班記錄本，無標(biāo)識、 無記錄1處扣1分。3. 提問1-2名護(hù)士：答復(fù)缺1處1分2.靜脈留置針需標(biāo)明置管日期、時間、敷料清潔枯燥；掌 握各種管道護(hù)理：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、 按要求更

14、換?，F(xiàn)場查看：1處不符合要求扣1分。3.對發(fā)生的管道脫落進(jìn)行分析、總結(jié)、反響，有改良措施， 有記錄。查資料，1處不符合要求扣1分八、臨床護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理標(biāo)準(zhǔn)1.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)方案，定期對護(hù)理人員進(jìn)行臨床常 見護(hù)理技術(shù)操作考核。查資料：無培訓(xùn)方案扣 5分，無培訓(xùn)扣2分；培訓(xùn)記 錄1處不符合要求扣1分。2.有臨床護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理標(biāo)準(zhǔn)手 冊，人手一冊；護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等覺技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流 程。提問2名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：每次檢查提問1項，答復(fù)缺1 處扣1分九各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程1修訂完善科室重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；有科室重點環(huán)節(jié) 應(yīng)急預(yù)案。查資料： 科室無重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度扣5分；科至無重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案扣 5分，缺1項扣2分。2.科室對相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案按方案進(jìn)行培訓(xùn)、演練，有記錄。查資料：不按方案培訓(xùn)