肥城市市直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

1、肥城市市直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫 行辦法肥政發(fā)(2002) 39號2002年12月14日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、新城辦事處，市政府各部門，市直各企事業(yè)單位，市屬以 上駐肥各單位：肥城市市直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法已經(jīng)市政府同意， 現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真遵照執(zhí)行。二。二年十二月十四日肥城市市直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則笫一條為加強市直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險作的管理，保障職工基 本醫(yī)療需要，根據(jù)國務院社會保險費征繳暫行條例和肥城市城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險暫行規(guī)定(肥政發(fā)(2001) 40號)，制定本辦法。第二條本辦法適用于市直機關(guān)、全額事業(yè)單位及其職工和退休人員。

2、具備條 件的其它事業(yè)單位，泰安市以上駐肥企事業(yè)單位，市屬國有、集體企業(yè)以及其他 經(jīng)濟組織(以下統(tǒng)稱用人單位)，經(jīng)批準納入實施時執(zhí)行本辦法。第三條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施和監(jiān)督檢查工作。市勞動 保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付工 作。市衛(wèi)生、財政、物價、審計、工商、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應當按照各自的職責 協(xié)同市勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。笫二章基本醫(yī)療保險基金的籌集第四條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為 本單位在職職工工資總額的7%；職工個人繳費率為本人工資收入的2%,由所 在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費

3、。用人單位在辦理社會保險登記、申報時，必須如實登記、申報有關(guān)參加基本 醫(yī)療保險的情況，做到繳費基數(shù)等數(shù)據(jù)與其他各項保險數(shù)據(jù)相一致。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。第五條用人單位應于每季度第一個月5日前向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳 費申報，在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后的3個工作日內(nèi)，按約定繳費方式繳納基 本醫(yī)療保險費。用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，應暫停其職工和退休人員享 受基本醫(yī)療保險待遇。笫六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，市直機關(guān)和主要由財政供給經(jīng)費的 事業(yè)單位及社會團體，從社會保險費中列支；其他事業(yè)單位從事業(yè)支出費中列支; 企業(yè)及其他經(jīng)濟組織從勞動保險費和應

4、付福利費中列支。第七條用人單位按社會保險費征繳暫行條例規(guī)定，在辦理注銷社會保險 登記前，應當結(jié)清應繳納的醫(yī)療保險費及利息。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時，變更登記后的法人代表或 負責人必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繳納其醫(yī)療保險費和利 息。笫八條提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事 業(yè)。第三章基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用第九條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構(gòu)成。個人帳戶包 括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部 分及個人帳戶過渡性補助，按照下列規(guī)定比例記入個人帳戶：（一）職工年齡不滿45周

5、歲的，按本人工資收入的35%記入。滿45周歲及其以上的職工，按4%記入；退休人員的個人帳戶按本人養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當?shù)厣鐣骄べY的，按當?shù)厣鐣骄べY為記入基數(shù)。（二）為保證職工醫(yī)療新、老制度平穩(wěn)過渡，對職工（含退休人員）個人帳戶實 行三年過渡性補助。單位每年籌集資金為在職職工繳納一個月的基本工資（公務 員為前四項，事業(yè)人員為前兩項）、退休人員按一個月退休費的80%記入基本醫(yī) 療保險個人帳戶。用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。第十條個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個 人負擔的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結(jié)算。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得

6、互相擠占。第十一條統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費用和部分適合門 診治療的特殊病種（嚴重糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕病、慢性病毒 性肝炎或惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析及組織器官移植抗排異治療、腦出血、 腦梗塞）大額醫(yī)療費。第十二條設立統(tǒng)籌基金起付標準和年度最高支付限額。一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、500元、600元；在一個醫(yī)療 年度內(nèi)，第二次住院的起付標準減半執(zhí)行，第三次起不再設起付標準。統(tǒng)籌基金支付住院費用的年度最高支付限額為30000元。超過最高支付限額 以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決。大額醫(yī)療救助金的具體辦法 由市勞動保障行政部門會同財政、

7、衛(wèi)生等有關(guān)部門另行制定。統(tǒng)籌基金個人起付標準和年度最高支付限額，由市政府根據(jù)年度職工工資收 入的變化適時調(diào)整。第十三條參保人員住院起付標準內(nèi)的醫(yī)療費由個人支付；其后發(fā)生的超過起 付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負 擔的辦法進行結(jié)算。其各自負擔比例如下：（一）在職職工1、10000元（含10000元）以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%,個人負擔20%。2、10000元至20000元（含20000元）的部分，統(tǒng)籌基金支付85%,個人負擔 15%o3、20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%,個人負擔10%。（二）退休人員1、10000元（含10000

8、元）以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%,個人負擔15%。2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分，統(tǒng)籌基金支付90%,個人 負擔10%o3、20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%,個人負擔5%。笫十四條特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自 付后，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。特殊醫(yī)療項目由市勞動保障行政部門公 布。第十五條參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，應由指定的醫(yī)療機構(gòu)提出 申請，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供 有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的急病患者，憑

9、定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明在3日內(nèi)補辦 批準手續(xù)。出差、探親異地住院的，山單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理批準手續(xù)。笫十六條參保人員基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，山市勞動保障行政部門 會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國家有關(guān)規(guī)定另行規(guī)定。第四章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督第十七條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用, 任何單位和個人都不得擠占或挪用。依照國家有關(guān)規(guī)定，用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不得減免, 不得用于經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，不計征各種稅費。市勞動保障行政部門要完善征 繳辦法，保證基本醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。笫十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)國家規(guī)定，建立健全預算

10、制度、財會制度 和內(nèi)部審計制度。第十九條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款 利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息：存入 社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低 于該檔次利率水平。第二十條個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；職工跨 統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。笫二十一條用人單位應于每醫(yī)療年度末，向本單位職工和退休人員公布本單 位該年度基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受其監(jiān)督。笫二十二條基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受市財政、審計、勞動保障 等行政部門的監(jiān)督檢查。市政府設立由政府有關(guān)部門的負責同

11、志和用人單位代 表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基 金超支預警報告制度，定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)和定 點藥店的工作情況進行檢查監(jiān)督。第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇第二十三條離休人員（含建國前參加革命工作的老工人）、老紅軍、二等乙級 以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難 的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。第二十四條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療 補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助、在基本醫(yī)療保險支 付范圍內(nèi)個人自付 超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助

12、以及按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員 的醫(yī)療補助等。笫二十五條有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保險。補 充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列 支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由 用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外，個人帳戶支付不 足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實施。對困難企業(yè)可先從建立統(tǒng)籌基金起步，建立職工的大病醫(yī)療，具體辦法另行 制定。第二十六條職工因工（公）傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工（公）傷、 生育保險規(guī)定執(zhí)行。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。第六章

13、醫(yī)療服務管理笫二十七條市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本 市的基本醫(yī)療服務范圍、標準及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設 施支付標準等相應的管理辦法。第二十八條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市勞動保障行 政部門會同有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng) 辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則, 確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務。職工可到用 人單位選擇的23家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。笫二十九條積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目

14、 納入基本醫(yī)療保險范圍。第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要加強內(nèi)部管理，規(guī)范行醫(yī)、用藥行為， 保證醫(yī)療服務和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，積極配合醫(yī)療保衛(wèi)險經(jīng)辦機構(gòu)做好 基本醫(yī)療費用審核和結(jié)算等工作。同時要加強業(yè)務技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提 高醫(yī)療服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量，為廣大人民群眾創(chuàng)造一個良好的醫(yī)療服務環(huán) 境。第七章法律責任第三十一條基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險 登記、未參加基本醫(yī)療保險或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費的，由市勞 動保障行政部門責令限期改正，并依照國務院社會保險費征繳暫行條例給予 處罰。第三十二條用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的，醫(yī)療保 險經(jīng)辦機構(gòu)應追回全部虛報冒領(lǐng)金額，并由市勞動保障行政部門按規(guī)定予以處 理。第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定協(xié)助他 人弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不 合理醫(yī)療費支出的，由其主管部門或單位對直接責任人員給予行政處分；情節(jié)嚴 重的，由市勞動保障行政主管部門會同有關(guān)部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店 資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。第三十