心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作

1、心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 常用于明確胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓緩解癥狀及通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥?！静僮鞣椒ā?、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取 半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；2、穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合 X線或超聲波檢查定位，穿刺點可用蘸甲紫 (龍膽紫 )的棉簽在皮膚上作標(biāo)記；3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；4、用2 利多卡因 (Lidocaine) 在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤

2、麻醉；5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗 夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上 注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射 器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過 深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)人胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活 栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液 體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物；6、抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑|XL患者靜臥

3、。注意事項】1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛；2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感 或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時，立即停止 抽液，并皮下注射0.1 %。腎上腺素0.30.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理；3、一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液 50100ml即可：減壓抽液，首次不超過 600ml ，以后每次不超過 1000ml ；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手 用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

4、驗。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需 100ml ，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶；4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓；5、應(yīng)避免在第 9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器；6、惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層 與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。第二節(jié) 腹腔穿刺【適應(yīng)證】1、診斷性穿刺 (1)腹部創(chuàng)傷：疑有肝、脾等實質(zhì)性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價值；(2)非損傷性腹部急癥：疑為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，壞疽性闌尾炎穿孔，急性重型胰腺 炎，絞窄性腸梗阻，肝癌破裂，宮外孕等診斷不清

5、時； (3)慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確 其性質(zhì)及細(xì)胞成分者；2、治療性穿刺膈下、盆腔及腸間積液或積膿的反復(fù)穿刺抽出；3、經(jīng)腹腔給藥經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連藥物。禁忌證】 1、腹內(nèi)廣泛粘連； 2 、重度腸擴(kuò)張【操作方法及程序】1、局部麻醉；2、以臍與髂前上棘連線的中外 1/3 交界點之稍外處最為常用，對出血量不多的肝、脾 破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿刺 最為理想；3、視腹壁厚薄選用普通79號注射針，或Potter針及套管針；4、向穿刺側(cè)側(cè)臥 5min ，手法要穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層，獲落空感后回 抽，無內(nèi)容物時，可

6、將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺，仍為 陰性時，可更換穿刺點或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限。【注意事項】1、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。2、穿刺前排空膀胱。3、如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)出血量少時，腹腔穿刺診斷可能有困難。4、結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到 200 500ml ，也可能因伴有膈肌破裂， 致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。5、參照此項檢查結(jié)果時，必須密切結(jié)合臨床及其他輔助檢查進(jìn)行綜合分析。6、懷疑有假陰性結(jié)果時，可進(jìn)一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】心包腔穿刺術(shù) (pericardiocentesis) 主要

7、用于對心包積液性質(zhì)的判斷與協(xié)助病因的診 斷，同時有心包壓塞時，通過穿刺抽液可以減輕患者的臨床癥狀。對于某些心包積液，如 化膿性心包炎，經(jīng)過穿刺排膿、沖洗和注藥尚可達(dá)到一定的治療作用方法】1、患者取坐位或半臥位，以手術(shù)巾蓋住面部，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點。目 前，多在穿刺術(shù)前采用心臟超聲定位，決定穿刺點、進(jìn)針方向和進(jìn)針的距離。通常采用的 穿刺點為劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部內(nèi)側(cè)；2、常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2利多卡因作逐層局部麻醉；3、術(shù)者持穿刺針穿刺，助手以血管鉗夾持與其連接之導(dǎo)液橡皮管。在心尖部進(jìn)針 時，根據(jù)橫膈位置高低，一般在左側(cè)第 5肋間或

8、第 6肋間心濁音界內(nèi) 20cm 左右進(jìn)針，應(yīng) 使針白下而上，向脊柱方向緩慢刺入。劍突下進(jìn)針時，應(yīng)使針體與腹壁成30。40。角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁 層，如針尖感到心臟搏動，此時應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體 固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管鉗。緩慢抽吸，記取液 量，留標(biāo)本送檢；4、術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定?！咀⒁馐马棥?嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。心包腔穿刺術(shù)有一定危險性，應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并 應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。2術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小、穿刺

9、部位、穿刺方向和進(jìn)針距離， 選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液更 為準(zhǔn)確、安全。3術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù) 前半小時可服可待因 0.03g 。4麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。5 .抽液量第一次不宜超過100200ml，重復(fù)抽液可逐漸增到300500ml。抽液速度要慢，如過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回心可能導(dǎo)致肺水腫。6. 如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。7. 取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。8. 術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨

10、髓活體組織檢查術(shù)一、骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】骨髓穿刺術(shù) (bone marrow puncture) 是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨 髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生 物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。【方法】1、 選擇穿刺部位髂前上棘穿刺點：髂前上棘后l2cm處，該處骨面平坦，易于固 定，操作方便，危險性極小。髂后上棘穿刺點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。胸 骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第 1 、 2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管 和心房，穿刺時務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他

11、部位穿刺失敗時，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位；2、體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取 側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位；3、 麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2 利多卡因 做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉；4、 固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm ，胸骨穿刺約 1.0cm ；5、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺 入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30。40。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前

12、推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且 穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入 少許以達(dá)到固定為止；6抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器 (10ml或20ml)，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰骸．?dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入 注射器。抽取的骨髓液一般為 0.1 0.2ml ，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如 果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1 2ml ，以用于細(xì)菌培養(yǎng)；若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽” (dry tap) ，此時應(yīng)重新插 上針芯，稍加旋

13、轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取 得紅色骨髓液；7、涂片 將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張；8、加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手 將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓 1 2min 后，再用膠布加壓固定?！咀⒁馐马棥? 、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人 禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中，如果

14、感到骨質(zhì)堅硬，難以進(jìn)入骨髓腔時，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷 針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼 X 線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判 斷、細(xì)胞計數(shù)和分類結(jié)果。6行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取 12ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立 即涂片。8、送檢骨髓液涂片時，應(yīng)同時附送 23張血涂片。9、麻醉前需做普魯卡因皮試。二、骨髓活組織檢查術(shù)【適應(yīng)證】骨髓活組織檢查術(shù) (bone marrow biopsy) 是臨床常用的診斷技術(shù)，對診斷骨髓增生 異常綜合征、原發(fā)性

15、或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、增生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙 性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義?！痉椒ā? 、選擇檢查部位 骨髓活組織檢查多選擇髂前上棘或髂后上棘；2、體位 采用髂前上棘檢查時，病人取仰臥位；采用髂后上棘檢查時，病人取側(cè)臥 位；3、麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，然后行皮膚、皮下 和骨膜麻醉；4、穿刺 將骨髓活組織檢查穿刺針的針管套在手柄上。操作者左手拇指和示指將穿 刺部位皮膚壓緊固定，右手持穿刺針手柄以順時針方向進(jìn)針至骨質(zhì)一定的深度后，拔出針 芯，在針座后端連接上接柱(接柱可為1.5cm或2.0cm)，再插入針芯，繼續(xù)按順時針方向 進(jìn)針，其深度達(dá) 1.0

16、cm 左右，再轉(zhuǎn)動針管 360 ，針管前端的溝槽即可將骨髓組織離斷；5、取材 按順時針方向退出穿刺針，取出骨髓組織，立即置于 95 乙醇或 10甲醛 中固定，并及時送檢；6、加壓固定 以 2碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后，再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷以消毒紗布并固定。【注意事項】1、開始進(jìn)針不要太深，否則不易取得骨髓組織。2、由于骨髓活組織檢查穿刺針的內(nèi)徑較大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般 不用于吸取骨髓液做涂片檢查。3、穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間。有出血傾向者穿刺時應(yīng)特別注意，血友病病 人禁止骨髓活組織檢查。第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】腰椎穿刺術(shù) (1umbar puncture) 常用于檢

17、查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦 血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻 塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物。 【方法】1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹 部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢 腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針；2、確定穿刺點，通常以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處,相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行；3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用 2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉；4、術(shù)者用

18、左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻 力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出 (以防腦脊液迅速流出，造成腦疝 )，可見腦脊 液流出；5、放液前先接上測壓管測量壓力。 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 180mmH2O(0.098kPa 10mmH2O) 或40 50滴/ 分鐘。若繼續(xù)作 Queckenstedt 試 驗，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 10s ，再壓 另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍 左右，解除壓迫后 10 20s ，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通 暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻 塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢