心臟性猝死一級(jí)預(yù)防課件

1、 “一級(jí)預(yù)防”在國(guó)內(nèi)開(kāi)展還不成熟 “太貴了太貴了, 病人不接受病人不接受”! 病人對(duì)此不接受 (“沒(méi)感覺(jué)”, “還沒(méi)發(fā)過(guò)”) 在當(dāng)前的環(huán)境下, 對(duì)醫(yī)生不利的 (“病人會(huì)有誤解”) “我會(huì)同病人談的. 在病歷上記錄” (“我沒(méi)責(zé)任”) 我們接受了沒(méi)有? 但我們就放棄ICD的一級(jí)預(yù)防了嗎? 80% CAD 15%心肌病心肌病 5% 其他其他* Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Sau

2、nders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes CAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCD的主的主 要病因要病因 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防 808520009095 AVID CASH CIDS SCD-HeFT MADIT-II MUSTT MADIT 二級(jí)二級(jí)二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一

3、級(jí)預(yù)防 DEFINITE 心衰高危心衰高危 心梗后高危心梗后高危 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 12 3, 4 54% 75% 55% 73% 3

4、1% 61% 一級(jí)預(yù)防結(jié)果 27 Months39 Months20 Months % Mortality Reduction w/ ICD Rx 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, M

5、arch 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 13, 42 576 比較一、二級(jí)預(yù)防的結(jié)果 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/

6、 ICD Rx 3 Years3 Years3 Years 心梗后患者左室功能低下猝死的機(jī)會(huì)增 加 與抗心律失常藥和其它治療相比ICD預(yù) 防性應(yīng)用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一級(jí)預(yù)防的效力超過(guò)二級(jí)預(yù) 防 心臟驟停心臟驟停 歸因于歸因于VT 或或 VF 而非因一過(guò)性或可逆性原因引起而非因一過(guò)性或可逆性原因引起 自發(fā)性持續(xù)性自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病 不明原因的暈厥不明原因的暈厥 EP檢查可誘發(fā)檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性或持續(xù)性VT， 而藥物治療無(wú)效或不能耐受而藥物治療無(wú)效或不能耐受 AVID CASH CIDS CIDS和和AVID 注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn)注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn), Link研

7、究研究1 非持續(xù)性非持續(xù)性VT伴伴: 冠心病冠心病 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 左室功能障礙左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性或持續(xù)性VT (不能被不能被 I 類(lèi)抗心律失常藥物所抑制類(lèi)抗心律失常藥物所抑制) 自發(fā)性持續(xù)性自發(fā)性持續(xù)性VT 無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病 不能耐受其他治療不能耐受其他治療 MADIT AVID CIDS LVEF 1年 AVID CIDS CASH MADIT-II SCD-HeFT SCD-HeFT DEFINITE I 類(lèi)： IIa類(lèi) NYHA II或或III級(jí)，級(jí)，LVEF 30%-35% 進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療 預(yù)計(jì)生存期1年 NYHA I

8、級(jí)，LVEF 30% 缺血性心肌病缺血性心肌病 心梗后40天 進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療 1. 預(yù)計(jì)生存期1年 SCD-HeFT DEFINITE MADIT MADIT-II MUSTT 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群 有心挭史病人 + EF30% (MADIT II) 二, 三級(jí)心衰+ EF 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.0

9、0 0306090120150180 Days Survival B p log-rank 0.0001 0.86 四大危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素 頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF 非持續(xù)性室速其實(shí)是連續(xù)的幾個(gè)早搏 對(duì)早搏的關(guān)注和非持續(xù)性室速是相關(guān)的 非持續(xù)性非持續(xù)性VT伴伴: 冠心病 陳舊性心肌梗死 左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性或持續(xù)性VT (不能被 I 類(lèi)抗心律失常藥物所抑制) 自發(fā)性持續(xù)性VT 無(wú)器質(zhì)性心臟病 不能耐受其他治療 MADIT MUSTT 四大危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素 頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF 心臟驟

10、停 歸因于VT 或 VF 而非因一過(guò)性或可逆性原因引起 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質(zhì)性心臟病 不明原因的暈厥不明原因的暈厥 EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無(wú)效 或不能耐受 AVID, CASH, CIDS CIDS and AVID Registry Sub-studies 四大危險(xiǎn)因素四大危險(xiǎn)因素 頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF (如低于20%?) 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arr

11、est Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% SCA危險(xiǎn)性增加了6+ 倍 患者患者,男男,77歲歲,干部干部 年月日突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛年月日突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛4小時(shí)急診入小時(shí)急診入 院院 ECG: I,avL,V2-V6導(dǎo)聯(lián)段弓背向上導(dǎo)聯(lián)段弓背向上,II,III,avf導(dǎo)聯(lián)段下移，導(dǎo)聯(lián)段下移， 診斷急性心梗急診行手診斷急性心梗急診行手 術(shù)術(shù)后正規(guī)藥物治療術(shù)術(shù)后正規(guī)藥物治療 術(shù)后反復(fù)呼吸困難，胸悶，有濕羅音，考慮有左心衰術(shù)后反復(fù)呼吸困難，胸悶，有濕

12、羅音，考慮有左心衰 月日，超聲（辛普森法）月日，超聲（辛普森法） 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能異常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能異常 2007年年1月月16日經(jīng)強(qiáng)化抗心衰治療，心功能逐步穩(wěn)定，病情平日經(jīng)強(qiáng)化抗心衰治療，心功能逐步穩(wěn)定，病情平 穩(wěn)，心功能穩(wěn)，心功能 II級(jí)級(jí) 該患者是否該患者是否ICD適應(yīng)癥？下一步如何治療適應(yīng)癥？下一步如何治療? 該患者符合2005年ACC/AHA ICD I類(lèi)適應(yīng) 癥 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一級(jí)預(yù)防) 2007-3-29隨訪 有三次非持續(xù)性室速記載 心臟指南針中的活動(dòng)度曲線在出院后明顯持續(xù)好 轉(zhuǎn),3月10日曲線下降,與其當(dāng)天開(kāi)始出現(xiàn)

13、心衰癥狀 正好吻合.說(shuō)明活動(dòng)度曲線的敏感性很好. 女女,73歲歲. 因反復(fù)胸悶因反復(fù)胸悶,心悸三年心悸三年,加重伴咳嗽氣喘二天于加重伴咳嗽氣喘二天于2007/2/15入院入院. 三年前曾診為冠心病三年前曾診為冠心病,房顫房顫,高血壓高血壓,曾做冠造和曾做冠造和PTCA術(shù)術(shù),術(shù)后一度術(shù)后一度 緩解緩解,兩年前再發(fā)胸悶兩年前再發(fā)胸悶,心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛,診為冠心診為冠心,心梗心梗,行冠造及行冠造及 PTCA手術(shù)手術(shù). 兩天前再發(fā)胸悶兩天前再發(fā)胸悶,并伴心悸氣喘并伴心悸氣喘,活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重,伴咳嗽伴咳嗽,不能平臥不能平臥,夜夜 間陣發(fā)性呼吸困難間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢浮腫雙下肢浮腫. 入院心

14、電圖入院心電圖:廣泛廣泛ST-T改變改變,V1-V6 Qs,I,AVL,V5見(jiàn)見(jiàn)Q波波,ST V2-V6 上抬上抬=0.1mv.QRS 83ms. 入院心肌酶正常入院心肌酶正常,超聲超聲:前壁及室間隔中下段及心尖部心肌變前壁及室間隔中下段及心尖部心肌變 薄薄,EF35%,左室舒張末徑為左室舒張末徑為63mm. 動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)室性早博動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)室性早博. 患者經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn)患者經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn),問(wèn)該患者是問(wèn)該患者是ICD適應(yīng)癥嗎適應(yīng)癥嗎? 該患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA類(lèi)適應(yīng)癥 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一級(jí)預(yù)防) 患者術(shù)前為持續(xù)性房顫,ICD手術(shù)過(guò)程

15、中除顫后成竇性心律. 2007-3-29晨患者訴被電擊一次.當(dāng)天隨訪發(fā)現(xiàn)從前一天傍 晚開(kāi)始有7次VT(患者感昨日開(kāi)始感心悸),一次VT轉(zhuǎn)VF放 電的記錄,經(jīng)分析為AF復(fù)發(fā)后,心室率(170次/分)過(guò)快導(dǎo)致 的誤識(shí)別和誤放電. 將Wavelet 由Monitor改為On,Stability 30ms. 并已建議醫(yī)生加用卡維地洛等藥物. 患者 男 57歲 1998年2月馬凡氏綜合征，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張， 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在上海行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù) 前超聲心動(dòng)圖示左室心肌明顯肥厚，室間隔 26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%， 流出道無(wú)梗阻 2007年3月12日因發(fā)作性心慌，胸悶，呼吸困難， 瀕死感入院，入院心電監(jiān)護(hù)示陣發(fā)性房顫，頻發(fā) 室性早搏，短陣室速，心臟超聲心動(dòng)圖示左