河北省病歷書寫規(guī)范

1、精品文檔河北省病歷書寫規(guī)范（ 2013 年版）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影 像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料， 并進(jìn)行歸納、 分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行 為。第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。第四條 病歷書寫中幾項(xiàng)記錄格式要求。（一）日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用 阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“ 2013-2-8 ”或“ 2013年 2月 8日”。（二）時間記錄格式。

2、統(tǒng)一采用 24 小時計時制，時間記錄到分。如“上午 8 點(diǎn) 10 分”記為“ 8:10 ”，“晚上 8 點(diǎn) 10 分”記為“ 20:l0 ”。（三）度量衡單位記錄格式。 統(tǒng)一采用法定計量單位， 書寫時一律采用國際 符號。如血壓使用“ mmH”，長度單位要寫“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等, 不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應(yīng)寫“毫升（ml） ”，“升（L） ”，不能寫公升、立升”等。（四）疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10;手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。（五）搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記 錄開始搶救時間，

3、具體到分鐘。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清 晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳索墨水，門（急）診病歷和需 復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書寫。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，保留原記 錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等 方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 修改時，應(yīng)在需 要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容

4、并注 明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修 改用筆和書寫用筆顏色一致。書寫病歷本人在書寫過程中出現(xiàn)的錯誤應(yīng)即刻修改，舉例如下：患者皮膚輕度（李峰，2012年5月20日10:00 ）無黃染，（二）手寫及計算機(jī)打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過 20字，如果修改內(nèi) 容過多， 影響病歷整潔， 或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時， 應(yīng)重新書寫本頁 病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中， 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生 成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息， 并能實(shí)現(xiàn)存儲、 管理、 傳輸

5、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄， 是病歷的一種記錄形式， 電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部 電子病歷基本規(guī)范（試行）中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照 權(quán)限要求進(jìn)行審閱、 修改并予以電子簽名確認(rèn)。 已完成錄入打印并簽名的電子病 歷不得修改。（四）病歷中化驗(yàn)單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等 出現(xiàn)錯誤需修改時， 在病人出院后持患者、 代辦人身份證或有效證件， 由主管醫(yī) 生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保 留一份。一般在復(fù)印件上更改。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名， 出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修

6、醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后 方可書寫病歷， 進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、 護(hù)理記錄文件， 須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師） 及時審閱簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī) 療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應(yīng)及時對與自己有關(guān)的記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名確認(rèn)第九條 患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用 開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利， 患者在知情的情況下有選擇、 接受與拒絕的權(quán)利。 對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動 （如

7、特 殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)性檢查和治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知 情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因 病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授 權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān) 護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書， 并及時記錄； 患者無監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無法簽 署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、 治療有疑慮， 拒絕接受醫(yī)囑或處理， 應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳 細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋

8、， 若患者任拒絕接受處理， 也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中 說明。告知范圍。l. 病情變化時，如病危病重的告知。2. 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知；在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時 應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實(shí)施， 如在實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)中， 發(fā) 現(xiàn)冠狀動脈閉塞達(dá)到一定程度， 需要行支架植入或冠脈搭橋術(shù)， 應(yīng)履行二次告知 義務(wù)，并簽署知情同意書。3. 麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知。4. 特殊治療、特殊檢查的告知。 特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性， 可 能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重， 可能對患者產(chǎn) 生不良后果和危險的檢查和治療； 臨床實(shí)

9、驗(yàn)性治療和檢查； 臨床實(shí)驗(yàn)性的檢查和 治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、 毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容；使用激素(是指長期或大劑量使 用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案) 、化療方案、透析治療等； 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MR、核醫(yī)學(xué)檢查、增強(qiáng)CT等。5自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。6. 貴重藥品、高值耗材的告知。(1) 貴重藥品：是指日使用費(fèi)用較高的藥品；(2) 高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必 須嚴(yán)格控制、 價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。 主要由植入和介入材料

10、組成， 包 括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體 外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔等材料?！颈怼坎∥２≈赝ㄖ獣鴧⒖紭颖?輸血及血液制品的告知。(1) 在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。 在緊急情況時， 輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報時， 可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢 查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、知情同意書中補(bǔ)填。(2) 在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術(shù)前無法估計準(zhǔn)確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等， 可在輸血治療

11、前簽署一次輸血治療知情同意書， 但應(yīng)在知情同意書中明確輸血品 種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。(3) 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意 見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定被授權(quán)負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案?！颈怼渴褂米再M(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書參考樣本(4) 輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸 注的品種、劑量和療程。8拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、 治療的意義、 拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式， 并在病

12、程中記錄相 關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書。9出院注意事項(xiàng)的告知及自動出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記 錄和出院前的病程記錄中。 自動出院的患者， 應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告 知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10其他事項(xiàng)的告知， 如死亡患者， 患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同 意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。(二)告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口 頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2. 書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有

13、創(chuàng)檢查、治 療等各種知情同意書， 請患者或授權(quán)委托人簽字， 這是尊重患者知情同意權(quán)的書 面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書。【表】附：自動出院或轉(zhuǎn)院告知書參考范本；【表】附：輸血血液制品治療知情同意書格式參考格式；3.公共場所的統(tǒng)一告知。 將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單 的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。(三)醫(yī)療告知對象。l. 患者本人。 當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時， 告知的對象首先是患者 本人。民法通則規(guī)定： “十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為 能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民

14、事活動， 是完全民事行為能力人。 十六周歲以上不滿十八 周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。2患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人 或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。(1) 無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得 民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。 民法通則規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩 種： 不滿 10 周歲的未成年人； 不能辨認(rèn)自己行為的精神病人 包括癡呆癥人 。(2) 限制民事行為能力人，是指那些已經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或雖已成 年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)民法通則規(guī)

15、定，限 制民事行為能力的人包括兩種人：年滿 10 周歲且精神正常的未成年人，但 l6 周歲以上不滿 18 周歲以自己 的勞動收入為主要生活來源的人除外；不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人 包括癡呆癥人 。第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：父 母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：配 偶，父母，成年子女，其他近親屬。3委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被 授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。 代理人受權(quán)代理患者簽署知情 同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂授權(quán)委托書，授權(quán)委

16、托書須存入病歷?；颊唠S時有權(quán)撤銷授權(quán)。 授權(quán)撤銷后， 應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知， 由患者本人 簽署知情同意書?；颊咦陨硪庠甘跈?quán)其代理人簽字時應(yīng)簽署授權(quán)委托書， 要求指定一人， 特殊 情況時可指定多人，指定多人時應(yīng)注明其中任何一人簽字視為被授權(quán)人全部同、八意?！緢D】授權(quán)委托書參考格式辺夏I4近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情 選擇權(quán)(患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài))，其知情 同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近 親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子

17、女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或 被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見有以下幾種情形：(1) 患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系 人聯(lián)系；(2) 患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不 能及時趕到醫(yī)院簽字；(3) 意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、 關(guān)系人聯(lián)系第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十條 門（急）診病歷內(nèi)容包

18、括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封 面）】、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十一條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、 性別、出生年月日、 工作單位或住址、 藥物過敏史等項(xiàng)目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于 72 小時的新生兒應(yīng)記 錄到小時，記錄嬰兒（ 1 個月至 12 個月）年齡時應(yīng)具體到月，記錄幼兒（ 1 歲至 3 歲）年齡時應(yīng)記錄歲、月， 3 歲以上記錄到歲。第十二條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

19、包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既 往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 等。1. 具體內(nèi)容及要求。（1） 就診時間。年、月、日、時、分。（2） 就診科別。（3）主訴。主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。（4）病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情 況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。(5) 體格檢查。一般情況：一般根據(jù)患者病情需要重點(diǎn)選擇 T、P、R、BP的測量。本 次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。(6) 輔助檢查結(jié)果。(7) 診斷。診斷或初步診斷。(8) 處理意見。 應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

20、記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。 會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄 記錄診斷證明中給假時間等。(9) 簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽署全名，要求清晰可辨認(rèn)。2門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。(二) 初診病歷示例。2011-11-09 ，9： 20 心臟內(nèi)科勞累后心慌氣短 8 年，尿少，浮腫 10 天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短， 休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力， 易感冒。10 天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少 等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史T37.4 C, P86次/分，R24

21、次/分，BPI00/80mmHg呼吸急促，口唇輕度紫 紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體U 0腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì) 小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率 140次/分，心律絕對不整，P2A2 S2分裂， 心尖部有 4/6 收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)， 有3/6 雷鳴樣舒張中晚期雜音。 脈搏 短絀，86次/分。肝大右肋下2cm質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢u 0 凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心房顫動 功能3級（NYHA分級）處理：1心電圖2. 血 WBC+DCESR肝功，腎功，血生化。3住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。4 .西地蘭0

22、.4mg+10%S萄糖20ml，靜脈緩慢注射（推15分鐘），st5. 青霉素G80萬單位imq6h X3天（青霉素皮試陰性后注射）。6. 地高辛0.25mg 口服1/ 0X3天。7. 雙氫克尿噻25mg口服2/ 0X3天8. 10?；?0ml 口服3/ 0X3天。9開病假證明 3天，3日后復(fù)診。李XX(二) 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要 的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1 .記錄內(nèi)容及要求。(1) 就診時間。年、月、日、時、分。(2) 上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。(3) 查體：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。(4) 補(bǔ)

23、充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。(5) 診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。(6) 處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。2.復(fù)診病歷示例。2012-11-12,8 ：30 心臟內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出 汗多，乏力，厭食一般情況同前。心率 94 次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝 大右肋下Icm，兩下肢I(xiàn) 凹陷性水腫。9血 WBC: II X 10 /L, N: 0.78, ESR: 40mm/hECG心房顫動，V3 uT，提示低鉀。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動心功能3級

24、（NYHA分級）處理：住院治療王XX（三）書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，書寫細(xì)則按一般門診病 歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP,重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時間、專 科疾病陽性體征和陰性體征， 書寫時要注明就診的日期及時間， 具體到分鐘（年、 月、日、時、分）。第十三條 門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng) 時因搶救危重患者未能及時完成的， 應(yīng)在事后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充完整， 補(bǔ)記的記 錄應(yīng)寫明補(bǔ)記時間，搶救時間。第三章 急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病 歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常

25、病程記錄、留觀小結(jié)、化 驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單，各類知情同意書及會 診記錄等。第十五條 急診留觀病歷一律按 24 小時制記錄、每項(xiàng)醫(yī)囑、治療以及病程記 錄均要注明時間，時間具體到分鐘。第十六條 新留觀病人應(yīng)在 6 小時內(nèi)完成留觀病案記錄； 24 小時內(nèi)有上級醫(yī) 師查房記錄。第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病 情有變化隨時記錄。第十八條 體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。第十九條 被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng) 有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 留

26、觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時 病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。第二十一條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急?；颊?，有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄， 并注明搶救結(jié)束時間 （以 搶救措施停止， 患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算） 和補(bǔ)記時間， 補(bǔ)記者應(yīng)簽署 全名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、 留觀小結(jié)等專用表格外， 其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條 急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫 規(guī)范的要求書寫

27、。第二十四條 急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。第二十五條 留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。【圖】附：急診留觀記錄表格式樣【圖】附：急診留觀小結(jié)范本【圖】附：急診留觀病歷首頁范本：【圖】附：河北省住院病案首頁樣表第四章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、 入院記錄、 體溫單、醫(yī)囑單、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危 （重）通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù) 及手術(shù)護(hù)理記錄單、 病理資料、病重（病危）護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄） 病程記求、疑難病例討論記求、會診記錄、

28、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記 錄、授權(quán)委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表、各種專科 的治療表單等。第二十七條 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求一、基本要求（一）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者 情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“”，長度占兩個漢字，以便區(qū) 別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“”。無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“”。無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“”。無“手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“”。無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“”。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、 護(hù)士、

29、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽 名。（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10 編碼執(zhí)行。（四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS218-2002衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 l 位檢驗(yàn)碼 組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為。 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4貧困救助； 5商業(yè)醫(yī)療保險； 6全公費(fèi)；7全 自費(fèi)；

30、 8其他社會保險； 9其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng) 阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫 “健康卡”號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或 暫不填寫。（四）“第 N 次住院”。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)臵的唯一性編碼。原則上， 同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 年齡滿 1 周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； 年齡不足 l 周歲的，按照實(shí)

31、足年 齡的月齡填寫， 以分?jǐn)?shù)形式表示： 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡， 分?jǐn)?shù)部分分母 為 30，分子為不足 1 個月的天數(shù)，如“ 2 15/30 月”代表患兒實(shí)足年齡為 2 個月 又 l5 天。（七）從出生到 28天為新生兒期。出生日為第 0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 “新 生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、 “新生兒 入院體重” 。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量， 要求 精確到 10 克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克。（八）出生地。指患者出生時所在地點(diǎn)。九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。 除無身份證號或因其他特

32、殊原因無法采集者外， 住院患者 入院時要如實(shí)填寫 18 位身份證號。（十一）職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼） （GB/T2261.4） 要求填寫，共 13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、 13.專業(yè)技術(shù)人員、 17.職員、 21企 業(yè)管理人員、 24.工人、 27.農(nóng)民、 31學(xué)生、 37現(xiàn)役軍人、 51.自由職業(yè)者、 5 4.個體經(jīng)營者、 70.無業(yè)人員、 80.退（離）休人員、 90其他。根據(jù)患者情況， 填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1未婚； 2已婚； 3喪偶； 4離婚； 9其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉 伯?dāng)?shù)字。（十三）

33、現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng) 村的要具體到 “村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、 街道、樓號、單元號、門牌號。 郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。 指患者在就診前的工作單位及地址。 填寫要詳細(xì)， 具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培 采集并正確填寫。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之問的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1 配偶，2子，3女，4孫子、孫女或外孫 子、外孫女， 5父母， 6祖父母或外祖父母， 7兄、弟、姐、妹， 8/9. 其他。 根

34、據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使 用“其他”，并附加說明，如：同事。（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療 后入院， 或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院， 或共他途徑入院。 填寫阿拉伯?dāng)?shù) 字，1急診， 2門診， 3經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院， 9其他途徑入 院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“T”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表 示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位臵有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出， 中間用“T”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十九）實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如： 2011年6月 l2 日入院， 2011 年 6

35、 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間， 病歷中入院記錄、 出院記 錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入 科時間統(tǒng)一記錄； 急診搶救患者， 先入院再辦理入院手續(xù)， 應(yīng)在首次病程記錄中 注明。（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院 證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、 治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源 最多，住院時間最長的疾病診斷。

36、外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療 的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病或 陳舊性疾病在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其 他科疾病在后。（4）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2 其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并 發(fā)癥和合并癥。產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破； 其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“

37、出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院 診斷”在患者入院時；1 有；2 臨床未 確定；3情況不明；4無；1 有；2臨床未確定；3情況不明；4無；（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物 質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車 禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰 凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷， 其他科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報告經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)途徑會診后，其結(jié)果可在首頁病理結(jié)果一欄 中填寫。出院時病理結(jié)果未回報時

38、，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中（二十五）藥物過敏。 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中， 明確的 藥物過敏史， 并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物， 如：青霉素。無藥物過敏時在 “過 敏藥物”一欄中填寫“無”。藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，“藥物過敏” 四個字應(yīng)為紅色字 體，機(jī)打首頁中這四個字應(yīng)為加粗字體，填寫具體內(nèi)容時不用紅筆書寫。（二十六）死亡患者尸檢。 指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)， 以明確死亡原岡。死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)按實(shí)際情況填寫“ I”或“2” ；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“” 內(nèi)填寫“”。（二十七） 血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確， 或既往病歷資料能 夠明確的患者血型。根據(jù)

39、患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： 1.A； 2B； 3. O； 4AB； 5不詳； 6末查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血 型檢查，則按照“ 6.未查”填寫?！?Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 （以醫(yī)院 、科室聘用的崗位為 準(zhǔn)）。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主 任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名， 如有特殊情況， 可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽， 代簽時， 應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師 親自簽署自己

40、的姓名。“進(jìn)修醫(yī)師”、“實(shí)習(xí)醫(yī)師”沒有的填寫“”。2. 責(zé)任護(hù)士。 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室， 負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù) 士。未實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護(hù)理的主管護(hù)士3編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的 醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的 護(hù)士。6質(zhì)控日期。由質(zhì)控 醫(yī)師 填寫。7.病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。 按河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量 評估標(biāo)準(zhǔn)評估后填寫。 病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的， 病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控 醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時對出

41、院病歷進(jìn)行質(zhì)量 檢查并簽名，保證出院病歷合格。（二十九）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。1手術(shù)。是指 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作， 以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善 機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行 診斷 和治療的活動。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序 填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中 體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填

42、時，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。 首 頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填寫。 手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù) 醫(yī)師要把首頁 中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD10執(zhí)行；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。（三十）手術(shù)級別。指按照 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 200 918 號）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 手術(shù)分級管理辦法衛(wèi)生部？手術(shù)分級目錄要求， 建立手術(shù)分級管理制度。 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同

43、， 手術(shù)分為四級， 填寫相應(yīng) 手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1一級手術(shù)（代碼為 1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手 術(shù)；2二級手術(shù)（代碼為 2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3三級手術(shù)（代碼為 3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4四級手術(shù)（代碼為 4）指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)（三十一）手術(shù)及操作名稱。 指手術(shù)及非手術(shù)操作 （包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。介入 診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填“ 0”級（三十二）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師， I 助：指

44、第一助 手，U助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在 I助位臵填寫，u助位臵填寫“一”。手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為 1 人，在特殊情況下， 如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中， 術(shù) 者可為 2 人。（三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：1.0 類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔 鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2愈合等級“其他”：指出院時切口末達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需 拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)切口分級， 僅作為手術(shù)風(fēng)險的 評估 ，不作為首頁 切口的分級標(biāo)準(zhǔn)。0 類切口愈合等級按實(shí)際情況填寫。（三十四）麻醉方式。指為患者進(jìn)行

45、手術(shù)、 操作時使用的麻醉方法， 如全麻、 局麻、硬膜外麻等?！緢D】手術(shù)切口等級 / 愈合類別（三十五）麻醉 醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師， 如果沒有麻醉醫(yī)師參與， 由術(shù)者完成的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫 “” ；如果是麻醉科專職醫(yī)師完 成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師；（三十六）離院方式。指患者本次住院出院的方式， 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 主要包括：1醫(yī)囑離院（代碼為 1）。指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院， 回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況，如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 明確，需

46、要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù) 患者診療情況， 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、 康復(fù)，用于統(tǒng)計 “雙向轉(zhuǎn)診” 開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確， 需要填寫社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4非醫(yī)囑離院（代碼為 4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患 者疾病需要住院治療， 但患者出于個人原因要求出院， 此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員 根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5死亡（代碼為 5）。指患者在住院期間死亡。6其他（代碼為 9）：指除上述 5 種出院去向之外的其他情況。（三十七）是否有出院 31 天內(nèi)再住院計劃：

47、 指患者本次住院出院后 31 天內(nèi) 是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行 二次手術(shù)(三十八) 顱腦損傷患者昏迷時間。 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計， 按 照入院前、 入院后分別統(tǒng)計， 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。 只有顱腦損 傷的患者需要填寫昏迷時間。(三十九)住院費(fèi)用。總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用 之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的， 住院病案首頁中可不填寫。 已 實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)， 應(yīng)當(dāng)填寫 “自 付金額”。住院費(fèi)用共包括以下 10 個費(fèi)用類型：1綜合醫(yī)療服務(wù)類。各科室共同使用的醫(yī)

48、療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。(2) 一般治療操作費(fèi)。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān) 護(hù)等費(fèi)用。(3) 護(hù)理費(fèi)?；颊咦≡浩陂g等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。(4) 其他費(fèi)用。病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1) 病理診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2) 實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。(3) 影像學(xué)診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行透視、造影、 CT磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用(4) 臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。臨床科

49、室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。 包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。3. 治療類。(1) 非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)。臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包 括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用 光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2) 手術(shù)治療費(fèi)。臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉 費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4康復(fù)類。對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6西藥類。包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化

50、學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。(1) 西藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2) 抗菌藥物費(fèi)用。 患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用， 包含于?西藥 費(fèi)?中。7中藥類。包括中成藥和中草藥費(fèi)用。(1) 中成藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥 為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2) 中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物 藥(根、莖、葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8血液和血液制品類。(1) 血費(fèi)。患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì) 胞、血小板、自細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)

51、包括血站供 應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。(2) 白蛋白類制品費(fèi)。患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。(3) 球蛋白類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費(fèi)用。(4) 凝血因子類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用凝血因子的費(fèi)用。(5) 細(xì)胞因子類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9耗材類。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目所屬糞別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。 “診斷類” 操作項(xiàng)目中使用的耗材均 歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)” ；除“手術(shù)治療” 外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目 (包 括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗 材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”； “手術(shù)治

52、療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均 歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。(1) 檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)?；颊咦≡浩陂g檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用 材料費(fèi)用。(2) 治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料 費(fèi)用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用 的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10其他類：其他費(fèi)用，患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。第二十八條 入院病歷（又稱大病歷或普通病歷） 書寫格式及要求。 入院病歷是由 第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院 24 小 時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 該病歷作為對實(shí)習(xí)醫(yī)師、

53、 第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：（一）一般項(xiàng)目。姓名 出生地性別 現(xiàn)住址年齡 工作單位婚姻 入院時間 年 月 日 時 分民族 記錄時間 年 月 日 時 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系（二）病史。1. 主訴(1) 主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)、持續(xù)時間，根 據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī) 學(xué)術(shù)語，一般以不超過 20 個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。(2) 一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況 下，診斷名詞、異常檢

54、查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后 2 月”。主訴多于一項(xiàng)時， 可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出， 如“勞累后心慌氣 短 2 年，不能平臥 3 天”、“上腹疼 5 年，嘔血，便血 1 天”、“發(fā)熱伴尿頻、 尿急、尿痛 2天”、“腹脹 1 年，下肢浮腫 8 個月，精神萎靡 10 天”等。2現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀、 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠和飲食等般情況的變化， 以及與鑒別 診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：(1) 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前

55、驅(qū)癥狀、可能的病因 或誘因。(2) 主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時 間及程度。(3) 病情的發(fā)展與演變： 包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作， 是進(jìn)行性加重 還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。(4) 伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴 隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5) 記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(6) 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受 檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果， 包括藥物的名稱、 劑量及效果。 對患者提供的藥 名、診斷和手木名稱需加引號 ( “” )以示區(qū)別。(7

56、) 發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、 大小便、體重等情況。 如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般情況作了詳細(xì) 的描述， 如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、 大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述， 此處不再重 復(fù)記錄。(8) 凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。(9) 患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可 在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。(10) 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故， 應(yīng)詳細(xì)客觀記錄， 絕不能 主觀臆斷。3既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒 別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫。其內(nèi)容

57、主要包括：(l) 既往一般健康狀況。(2) 有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及 診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號以示區(qū)別， 對診斷不肯定者，筒述其癥狀。(3) 有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸 物過敏史等。4系統(tǒng)回顧。(I) 呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。(2) 循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。(3) 消化系統(tǒng)：有無食欲改變、暖氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。(4) 泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿